紅細(xì)胞體積分布寬度預(yù)測(cè)腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者預(yù)后的價(jià)值*

朱翠珍，劉春林，韓福郎，黃德兵

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528200)

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紅細(xì)胞體積分布寬度預(yù)測(cè)腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者預(yù)后的價(jià)值*

朱翠珍，劉春林，韓福郎，黃德兵

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東佛山 528200)

目的探討紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者預(yù)后的評(píng)估意義。方法前瞻性收集2012年10月至2014年10月在南海醫(yī)院接受腹膜透析(CAPD)治療的患者，將發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者作為研究對(duì)象，并對(duì)上述患者隨訪(fǎng)18個(gè)月，同時(shí)記錄研究對(duì)象臨床資料與實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)。結(jié)果共有研究對(duì)象59例，平均透析時(shí)間(14.98±3.6)個(gè)月，再發(fā)腹膜炎(1.4±0.5)次。其中，存活組54例，死亡組5例，透析時(shí)間、心血管事件、紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV)水平在死亡組發(fā)生率更高。進(jìn)一步根據(jù)COX回歸分析得出，腹膜炎患者心血管事件(HR=0.765，95%CI：0.107～0.388，P=0.072)、RDW-CV水平(HR=0.681,95%CI：0.518～0.985，P=0.058)并不是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，而透析時(shí)間長(zhǎng)短(HR=1.03，95%CI：0.788～1.857，P=0.023)與腹膜炎患者預(yù)后相關(guān)。結(jié)論腹膜透析患者存在微炎癥狀態(tài)，RDW-CV可能參與炎癥變化過(guò)程，但并不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍需更多的研究。

腹膜炎；紅細(xì)胞體積分布寬度；腹膜透析

腹膜透析相關(guān)腹膜炎(PDP)是腹膜透析患者退出腹膜透析的重要原因，不但可以引起患者透析失敗、殘余腎功能下降甚至腹膜不可逆損傷，而且病死率可達(dá)3.5%～10.0%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜炎的發(fā)生與慢性炎癥有關(guān)，并被認(rèn)為是影響腹膜透析患者生活質(zhì)量的重要因素[2]。據(jù)最近研究報(bào)道，紅細(xì)胞體積分布寬度(RDW)與心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后密切相關(guān)，可能參與慢性炎癥介導(dǎo)過(guò)程[3-4]。然而，RDW是否可以預(yù)測(cè)腹膜透析患者合并腹膜透析相關(guān)腹膜炎的預(yù)后？目前還不清楚。因此，本研究擬采用前瞻性隊(duì)列研究方法，探討RDW是否可以作為預(yù)測(cè)腹膜透析相關(guān)腹膜炎患者預(yù)后的指標(biāo)，以期為臨床管理患者提供決策。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究屬于前瞻性隊(duì)列研究。連續(xù)招募2012年10月至2014年10月在本院腎內(nèi)科接受規(guī)律持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)患者，選取腹膜透析期間發(fā)生腹膜炎患者作為研究對(duì)象，并對(duì)上述患者隨訪(fǎng)18個(gè)月，截止時(shí)間2016年4月。起點(diǎn)事件：腹膜透析患者發(fā)生腹膜炎。終點(diǎn)事件：患者死亡(死于腹膜炎相關(guān)合并癥)。同時(shí)審查患者是否繼續(xù)腹膜透析、轉(zhuǎn)入血液透析、腎移植、轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院(失訪(fǎng))，作為截尾值。隨訪(fǎng)方式：由2名本研究組成員每周對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行審查透析記錄，并電話(huà)隨訪(fǎng)(每月1次)。腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2010年國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)指南，滿(mǎn)足以下任意一條以上：(1)腹痛和反跳痛。(2)透出液混濁，常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)>100×106/L，中性粒細(xì)胞>50%。(3)革蘭染色或培養(yǎng)腹膜透析液有細(xì)菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于18歲、腹膜透析時(shí)間不足1個(gè)月、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、使用免疫抑制劑。本課題符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2記錄指標(biāo)通過(guò)患者就診記錄，調(diào)取醫(yī)院病歷檔案，收集符合研究對(duì)象的基線(xiàn)特征，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腹膜透析時(shí)間(發(fā)生腹膜炎之前)、發(fā)生腹膜炎時(shí)血常規(guī)結(jié)果[紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)(RDW-CV) ]、腹膜透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果等。記錄隨訪(fǎng)期間轉(zhuǎn)歸情況及時(shí)間(繼續(xù)腹膜透析治療、死亡、轉(zhuǎn)入血透、腎移植)。

1.3方法RDW-CV本實(shí)驗(yàn)室參考區(qū)間為9%～16%，由血常規(guī)得到，血常規(guī)檢測(cè)采用Sysmex XE-5000全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀。腹膜透析液培養(yǎng)：取10～20 mL腹膜透析液注入美國(guó)BD需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶，檢測(cè)儀器BD9120全自動(dòng)血培養(yǎng)儀檢測(cè)(檢測(cè)周期為5 d)。菌株的鑒定采用傳統(tǒng)的微量生化管或美國(guó)BD Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀。

1.4相關(guān)定義基礎(chǔ)疾病包括：糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎小球腎炎等。心腦血管事件：缺血性心臟病、心絞痛發(fā)作史、心肌梗死、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)或支架植入術(shù)、腦出血或腦梗死、一過(guò)性腦缺血發(fā)作。腹膜透析技術(shù)失?。夯颊咿D(zhuǎn)入血液透析。

2　結(jié)　　果

2.1研究對(duì)象基本資料研究期間，共收集腹膜炎患者65例,按照排除標(biāo)準(zhǔn)，排除6例,最終納入研究對(duì)象59例。研究對(duì)象平均透析時(shí)間(14.98±3.6)個(gè)月，基礎(chǔ)疾病以慢性腎小球腎炎為主，共29例(49.2%),慢性肺部疾病8例(13.6%)。再發(fā)腹膜炎次數(shù)(1.4±0.5)次,透析液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為53.3%,分離率較高的細(xì)菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌10例(16.9%)，大腸埃希菌8例(13.6%)，腸球菌6例(10.2%)。腹膜炎患者轉(zhuǎn)歸情況，失訪(fǎng)1例，3例永久轉(zhuǎn)入血液透析，5例死亡。見(jiàn)表1。

表1　　研究對(duì)象基本資料(n=59)

2.2預(yù)后因素比較59例腹膜炎患者中，存活組54例，死亡組5例。透析時(shí)間、心血管事件、RDW-CV水平在死亡組發(fā)生率更高，見(jiàn)表2。

表2　　研究對(duì)象預(yù)后因素比較

2.3研究對(duì)象預(yù)后因素分析根據(jù)COX回歸分析得出，腹膜炎患者心血管事件(HR=0.765，95%CI：0.107～0.388，P=0.072)，RDW-CV水平(HR=0.681，95%CI：0.518～0.985，P=0.058)并不是影響患者死亡的危險(xiǎn)因素，而透析時(shí)間長(zhǎng)短(HR=1.03，95%CI：0.788～1.857，P=0.023)與腹膜炎患者預(yù)后相關(guān)。

3　討　　論

本研究探討RDW-CV預(yù)測(cè)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果提示，RDW-CV水平在死亡組更高，提示其可能參與炎癥過(guò)程，但并不是影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而是與腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。

研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，腹膜炎與慢性炎癥有關(guān)，增加心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)[5]。正如在本研究中，腹膜炎患者合并心血管事件高達(dá)30.5%，而且死亡組心血管事件發(fā)病率更高。此外有學(xué)者報(bào)道，引起腹膜炎的病原體種類(lèi)可以作為影響透析患者預(yù)后因素，可導(dǎo)致透析失敗甚至死亡[6-7]。在本研究中，腹膜透析液培養(yǎng)陽(yáng)性率為53.3%，致病菌主要為革蘭陽(yáng)性球菌，以凝固酶陰性葡萄球菌分離率最高，這與其他報(bào)道基本一致[8-9]。

RDW反映外周血紅細(xì)胞體積的變異程度，常用標(biāo)準(zhǔn)差(s)和變異系數(shù)(CV)表示，是各種貧血病因?qū)W鑒別診斷指標(biāo)。目前研究發(fā)現(xiàn)，RDW與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后密切相關(guān)，可能與慢性炎癥介導(dǎo)有關(guān)[10]。最近，Oh等[11]報(bào)道，在急性腎損傷患者接受連續(xù)腎臟替代療法時(shí)，基線(xiàn)RDW水平不僅與白細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽固醇相關(guān)，而且可以獨(dú)立預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。其他類(lèi)似的報(bào)道，在慢性血液透析患者，高RDW水平(>15.75%)生存時(shí)間較短，校正其他因素后，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加(危險(xiǎn)比5.15)[12]。然而在本研究中，雖然RDW-CV水平在死亡組更高，提示其可能參與炎癥過(guò)程，但并不是影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而是與腹膜透析時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。可能原因是本研究收集病例有限，并且死亡例數(shù)過(guò)少，導(dǎo)致可信區(qū)間范圍較大。

本研究存在不足之處：其一，作為單中心研究，病例數(shù)較少，可能存在統(tǒng)計(jì)誤差，今后仍需更大的樣本量隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估腹膜炎患者預(yù)后的影響因素。其二，受研究條件的限制，沒(méi)有觀察其他炎癥指標(biāo)比如血清清蛋白、C反應(yīng)蛋白在評(píng)估腹膜炎患者預(yù)后的價(jià)值，但已有研究提示它們具有一定的價(jià)值[13-14]。

總之，腹膜透析患者存在微炎癥狀態(tài)，RDW-CV可能參與炎癥變化過(guò)程，但并不是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，加強(qiáng)腹膜透析患者自身管理，有助于降低發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

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Value of red blood cell volume distribution width for predicting prognosis in patients with peritoneal dialysis-associated peritonitis*

ZHUCuizhen,LIUChunlin,HANFulang,HUANGDebing

(DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedNanhaiHospitalofSouthernMedicalUniversity,Foshan,Guangdong528200,China)

ObjectiveTo explore the evaluation significance of the red blood cell volume distribution width(RDW) for the prognosis in the patients with peritoneal dialysis-associated peritonitis.MethodsThe patients receiving the continuous ambulatory peritoneal dialysis(CAPD) and developing peritoneal dialysis-associated peritonitis were prospectively collected in our hospital from October 2012 to October 2014 and served as the research subjects for conducting 18-month followed up,as well as their clinical data and laboratory detection data.ResultsThere were 59 research subjects were enrolled,the average dialysis time was (14.98±3.6) months and the number of re-peritonitis was (1.4 ±0.5) times.Among them,54 cases were survival and 5 cases died,the dialysis time,cardiovascular events,RDW-CV levels in the death group were higher.Cox regression analysis obtained that the cardiovascular events (HR=0.765,95%CI:0.107-0.388,P=0.072) and RDW level (HR=0.681,95%CI:0.518-0.985,P=0.058) were not the risk factors affecting patients′ death,while the dialysis time(HR=1.03,95%CI：0.788-1.857，P=0.023) was related with the prognosis in the peritonitis patients.ConclusionThe microinflammation status exists in the CAPD patients,RDW may be involved in the inflammatory process,but it is not an independent risk factor affecting the prognosis of the patients with peritoneal dialysis-associated peritonitis,which needs more studies.

peritonitis;red blood cell volume distribution width;peritoneal dialysis

廣東省佛山市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局科研課題(2015340)。

朱翠珍，女，主管技師，主要從事醫(yī)院感染及細(xì)菌耐藥機(jī)制方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.16.010

A

1673-4130(2016)16-2231-03

2016-03-08

2016-06-20)