保留回盲瓣次全結(jié)腸切除在急性癌性左半結(jié)腸梗阻中的診治分析

林信斌 張立 陳海波 蔡玲富

保留回盲瓣次全結(jié)腸切除在急性癌性左半結(jié)腸梗阻中的診治分析

林信斌 張立 陳海波 蔡玲富

目的 探討采取保留或不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合在急性左半結(jié)腸癌性腸梗阻治療中的療效。方法 選擇48例均因左半結(jié)腸癌導(dǎo)致急性完全性結(jié)腸梗阻患者，分成保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除組（A組），不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除組（B組），觀察兩組患者術(shù)后切口感染、吻合口漏、圍手術(shù)期死亡情況以及術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年內(nèi)大便次數(shù)情況。結(jié)果 兩組術(shù)后均無吻合口漏、圍手術(shù)期死亡病例；切口感染、術(shù)后1個月時每天大便次數(shù)兩組相似；在術(shù)后3個月、6個月、1年時大便次數(shù)均明顯減少，但A組恢復(fù)明顯較B組快，療效較好。結(jié)論 次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)是左半結(jié)腸癌急性完全性結(jié)腸梗阻可選擇的手術(shù)方式，尤其在術(shù)中腸道條件許可情況下，選擇保留回盲瓣的次全切除Ⅰ期吻合可進一步提高療效改善患者的生活質(zhì)量。

結(jié)腸癌 腸梗阻 次全結(jié)腸切除 Ⅰ期吻合 保留回盲瓣

結(jié)腸癌導(dǎo)致急性完全性結(jié)腸梗阻是常見外科急腹癥之一，也是老年患者腸梗阻最常見的原因。隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化、人們健康意識增強，纖維腸鏡檢查的普及，發(fā)病率逐年升高。在所有老年人低位腸梗阻中，有73.8%的原因是結(jié)直腸癌［1］。目前急性完全性左半結(jié)腸癌梗阻選擇次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合逐漸被廣泛接受；但患者術(shù)后營養(yǎng)與大便次數(shù)頻繁的問題仍未徹底解決。2012年10月至2014年10月間本院對48例左半結(jié)腸癌致急性完全性腸梗阻患者采取保留或不保留回盲瓣的次全切除Ⅰ期吻合，術(shù)后近期效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共48例均因左半結(jié)腸癌導(dǎo)致急性完全性結(jié)腸梗阻患者，均行急診經(jīng)腹次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合手術(shù)，術(shù)后均經(jīng)病理學(xué)確診。分成保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除組（A組）20例，不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除組（B組）28例。腫瘤分布：Ducks B 期16例，結(jié)腸脾曲5例，降結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸23例，直腸上段8例。其中有3例是同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌。腫瘤分期：Ducks B期9例，Ducks C1期22例，Ducks C2期17例，無Ducks A期及D期病例。有伴發(fā)病26例，包括高血壓病15例，冠心病9例，2型糖尿病11例，慢性支氣管炎5例。

1.2 圍手術(shù)期處理 患者入院后均給予胃腸減壓、留置導(dǎo)尿，遠端腸道溫鹽水灌腸，積極糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，改善營養(yǎng)狀況，全身應(yīng)用抗生素，治療伴發(fā)病，改善重要臟器功能。保守治療8～72h無法緩解后均在全身麻醉下行保留或不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合。術(shù)中小腸減壓、經(jīng)胃管清潔灌洗，碘伏消毒擬吻合腸管并保證腸管及吻合口血供、吻合口無張力；術(shù)中放置肛管以減少腸道張力。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓、全身抗感染、營養(yǎng)支持并保證內(nèi)穩(wěn)態(tài)；積極治療伴發(fā)病，均治愈出院。

1.3 手術(shù)方式 保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除術(shù)（A組）：常規(guī)的左半結(jié)腸癌根治術(shù)+大部升結(jié)腸、全部橫結(jié)腸（保留大部系膜及血管）；于距回盲瓣5～7cm處離斷升結(jié)腸［2］整塊移除標本（保留回結(jié)腸血管及升結(jié)腸血管弓，保證殘留升結(jié)腸血供）。術(shù)中小腸減壓、經(jīng)胃管清潔灌洗，碘伏消毒回盲部及升結(jié)腸，探查殘留近端結(jié)腸無腫瘤、息肉、炎癥后（否則采取B組術(shù)式），利用吻合器與遠端結(jié)腸或直腸行端側(cè)（遠端結(jié)腸殘端利用直線型切割閉合器閉合）或斷端Ⅰ期吻合，吻合口或殘端均再予絲線間隔5mm全層間斷縫合一圈。保證腸管及吻合口血供，吻合口無張力。不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除術(shù)（B組）：近端于距回盲瓣15～20cm處離斷回腸備吻合，其余處理同保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除術(shù)。

1.4 觀察指標 對比兩組患者術(shù)后切口感染、吻合口漏、圍手術(shù)期死亡情況以及術(shù)后1、3、6個月，及術(shù)后1年內(nèi)大便次數(shù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 一般資料比較發(fā)現(xiàn)二組患者在性別、年齡、手術(shù)時間以及手術(shù)吻合方式構(gòu)成比方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），顯示二組具有較好的可比性。見表1。

表1 一般資料比較（n）

2.2 兩組患者治療情況比較 兩組患者術(shù)后均予口服易蒙停或復(fù)方苯乙呱啶片收斂治療，均未出現(xiàn)嚴重腹瀉并發(fā)癥。兩組術(shù)后均無吻合口漏、圍手術(shù)期死亡病例，切口感染、術(shù)后1個月時每天大便次數(shù)兩組相似差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組在術(shù)后3個月、6個月、1年時大便次數(shù)均明顯減少，但A組恢復(fù)明顯較B組快，提示A組療效較好，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療情況比較

3 討論

癌性腸梗阻是一個慢性梗阻過程，病程從隱匿起病至出現(xiàn)梗阻癥狀是逐漸發(fā)展而來的。病情發(fā)展到晚期或因某一誘因出現(xiàn)急性梗阻，多較嚴重，臨床處理棘手，并發(fā)癥多，預(yù)后差。結(jié)直腸癌合并急性結(jié)腸梗阻以左半結(jié)腸癌為主，文獻報道約為2/3［1，3］。

急性結(jié)直腸癌性梗阻的理想手術(shù)方案是Ⅰ期根治切除吻合。對于右半結(jié)腸癌性腸梗阻行Ⅰ期根治切除和吻合術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式。而對于左半結(jié)腸癌性腸梗阻的手術(shù)方式尚存在爭議。現(xiàn)常采用的是Ⅱ期或Ⅰ期手術(shù)。Ⅲ期手術(shù)的優(yōu)點突出，但缺點也明顯，需Ⅲ期腫瘤切除、甚至Ⅲ期造口回納手術(shù)；手術(shù)創(chuàng)傷大、醫(yī)療費用高、患者心理壓力大；且結(jié)腸造口給患者帶來生活不便，尤其老年患者難以對結(jié)腸造口自行護理，生活質(zhì)量不高等。Umpleby等指出Ⅰ期與分期手術(shù)患者的5年生存率分別為48%與18%［4］，有顯著差異。故目前許多學(xué)者采?、衿谑中g(shù)。雖然強調(diào)術(shù)中腸道灌洗后才進行橫結(jié)腸或降結(jié)腸與遠端結(jié)腸或直腸吻合，但仍有高達7%～14%的吻合口漏發(fā)生率和較高的病死率［3，5］。

近十余年來部分國內(nèi)外學(xué)者行結(jié)腸次全切除術(shù)或全結(jié)腸切除術(shù)，回腸與遠端結(jié)腸或直腸吻合，并采用此手術(shù)方式者逐年增多。Poon等［6］報道對＞70歲57例梗阻性左半結(jié)腸癌患者急診行結(jié)腸次全切除術(shù)，手術(shù)期死亡5例，死亡原因為心肺伴發(fā)疾病，無1例出現(xiàn)吻合口漏。本組48例采用保留或不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合患者中，無吻合口漏及圍手術(shù)期死亡病例；術(shù)后并發(fā)腹瀉或大便次數(shù)增多尚可接受，未出現(xiàn)嚴重腹瀉，經(jīng)術(shù)后藥物收斂治療后，術(shù)后0.5～1年均能恢復(fù)或接近恢復(fù)正常排便，近期效果滿意。尤其采用保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合組中，腹瀉或大便次數(shù)增多明顯較采用不保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合組輕且恢復(fù)快，療效較好。提示保留回盲瓣能明顯減輕腹瀉、減少大便次數(shù)，術(shù)后恢復(fù)較快，改善了患者的生活質(zhì)量。故作者建議在術(shù)中腸道條件許可情況下，盡可能選擇保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合手術(shù)方式以減少術(shù)后并發(fā)癥、提高療效、改善生活質(zhì)量，而不增加患者負擔。尤其針對多原發(fā)性同時性結(jié)直腸癌，其發(fā)生率為1.5%～10.7%［1，3］，采用本研究二術(shù)式有切除同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌或結(jié)直腸腺瘤性疾病的優(yōu)點。本研究中包括3例同時性多原發(fā)結(jié)直腸癌。

作者認為，采取本研究兩種手術(shù)方式，既切除了腫瘤、解除了梗阻，又避免了由于結(jié)腸閉襻性腸梗阻，腸內(nèi)容物淤積，腸道內(nèi)細菌大量繁殖，腸腔內(nèi)積聚大量的感染性腸液，常伴腸壁水腫、血運障礙，對腫瘤切除后腸腔吻合的不利因素，避免術(shù)后吻合口漏發(fā)生。并且減少了術(shù)中結(jié)腸腸道灌洗和減壓所導(dǎo)致的腹腔污染，降低術(shù)后腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生。對腸道情況相對較好的患者，盡可能選擇保留回盲瓣的次全結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)以提高患者的療效及生活質(zhì)量。若患者全身情況差，內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡難以糾正，伴發(fā)病嚴重，無法耐受較長時間手術(shù)時，則不應(yīng)選擇Ⅰ期手術(shù)而應(yīng)選擇Ⅱ期手術(shù)治療。至于次全結(jié)腸切除術(shù)后導(dǎo)致營養(yǎng)狀態(tài)變化，尚需進一步評估。

1 王萬民，李丹，王敏，等.梗阻性結(jié)腸癌的術(shù)式選擇（附75例臨床分析）.結(jié)直腸肛門外科，2013，19（5）：297～299.

2 李穎，龍躍平.腹腔鏡與開腹次全結(jié)腸切除術(shù)治療慢傳輸型便秘的臨床對比.華中科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2009，38（6）：847～849.

3 汪建平.大腸癌并急性腸梗阻的處理.中國實用外科雜志，2000，20（8）：459.

4 Umpleby HC，Williamson RCN.Survial in acute obstructing colorectal carcinoma.Dis Colon Rectum，1984，27（5）：299.

5 萬德森，陳功，劉暉.結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻的外科治療.中華腫瘤雜志，2001，23（4）：338～339.

6 PoonRTP，Law WL，Chu KW，et al.Emergency resection and primanry anastomosis for left-sised obstructing colorectal carcinoma in the elderly. Br J Surg，1998，85（11）：1543.

317500 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院