魏郢,唐從峰
?
·臨床研究·
介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的對(duì)比研究
魏郢,唐從峰
目的:對(duì)比研究介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果。方法:老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者86例,依據(jù)治療方式分為介入栓塞組與動(dòng)脈夾閉組各43例,比較2組平均住院時(shí)間、術(shù)后4周MRS評(píng)分、中重度致殘率、死亡率及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果:手術(shù)4周后,2組恢復(fù)良好率、平均住院時(shí)間、中重度致殘率以及死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),介入栓塞組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈夾閉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:介入栓塞與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者療效均較佳,但介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)。
介入栓塞;開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù);顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂;術(shù)后并發(fā)癥
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈壁的病變或損傷,造成動(dòng)脈壁異常膨出,是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因,在腦血管疾病病因中僅次于腦血栓及高血壓性腦出血[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈腔內(nèi)壓力增高及動(dòng)脈管壁局部的先天缺陷是形成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的兩個(gè)基本因素,其常見(jiàn)病因有高脂血癥、原發(fā)性高血壓、血管炎、感染、損傷以及動(dòng)脈粥樣硬化等[2]。腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位,其中80%發(fā)生于Willis環(huán)的前半部[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂將直接威脅患者的生命,其致殘率、致死率占腦血管病死亡患者的22%~25%,故選擇有效的治療方法尤為重要。隨著腦血管造影、CT、核磁共振等檢查技術(shù)的不斷成熟,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷已不是難題。我院通過(guò)采用介入栓塞術(shù)與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)對(duì)86例老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行治療,比較兩者的臨床療效,報(bào)道如下。
1.1一般資料
選取2012年1月至2015年1月在我院接受治療的老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者86例,男50例,女36例;年齡65~80歲,平均(73.5±6.7)歲;經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)均為單發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;無(wú)合并惡性腫瘤、凝血功能障礙以及嚴(yán)重肝腎等器官功能障礙;從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂至手術(shù)治療時(shí)間均短于3 d。依據(jù)手術(shù)方式將患者分為2組各43例:①介入栓塞組,男24例,女19例;年齡(72.7±8.4)歲;動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈3例(7.0%),前交通動(dòng)脈16例(37.2%),大腦前動(dòng)脈9例(20.9%),大腦后動(dòng)脈4例(9.3%),大腦中動(dòng)脈4例(9.3%),后交通動(dòng)脈6例(14.0%),小腦后下動(dòng)脈1例(2.3%);Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)26例,Ⅲ級(jí)11例,Ⅳ級(jí)3例,Ⅴ級(jí)2例;②動(dòng)脈夾閉組,男26例,女17例;年齡(75.4±4.6)歲;動(dòng)脈瘤位于基底動(dòng)脈2例(4.7%),前交通動(dòng)脈15例(34.8%),大腦前動(dòng)脈8例(18.6%),大腦后動(dòng)脈4例(9.3%),大腦中動(dòng)脈5例(11.6%),后交通動(dòng)脈7例(16.3%),小腦后下動(dòng)脈2例(4.7%);Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)25例,Ⅲ級(jí)10例,Ⅳ級(jí)4例,Ⅴ級(jí)3例;2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。86例患者均已簽署手術(shù)知情同意書(shū),且本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。
1.2方法
1.2.1手術(shù)方法 術(shù)前觀察以確定患者Hunt-Hess分級(jí)及術(shù)前血管造影以確定動(dòng)脈瘤具體位置。介入栓塞組與動(dòng)脈夾閉組分別選取相應(yīng)手術(shù)方式治療。介入栓塞術(shù):氣管插管全身麻醉及全身肝素化后,均經(jīng)頸動(dòng)脈穿刺,引入5F或6F導(dǎo)引導(dǎo)管,將其頭端置于顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi),經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管輸入微導(dǎo)管,將微導(dǎo)管頭端放置于動(dòng)脈瘤腔內(nèi),選擇合適大小的彈簧圈,沿微導(dǎo)管釋放,行動(dòng)脈瘤內(nèi)栓塞,注意使彈簧圈盡量致密填塞動(dòng)脈瘤腔,直至動(dòng)脈瘤腔完全消失為止,見(jiàn)圖1,術(shù)后常規(guī)使用抗生素3~7 d。開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù):氣管插管靜脈復(fù)合麻醉后,均采用擴(kuò)大的翼點(diǎn)入路,在顯微鏡下打開(kāi)外側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池或交叉池,釋放腦脊液以獲得足夠的操作空間以及顯露載瘤動(dòng)脈和瘤頸,在控制性低血壓形成后分離瘤頸,必要時(shí)可暫時(shí)性阻斷載瘤動(dòng)脈,阻斷時(shí)間不超過(guò)5 min,選擇合適的動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤頸,見(jiàn)圖2,術(shù)后常規(guī)用尼莫地平及腰穿放出血性腦脊液以預(yù)防血管痙攣。
圖1 介入栓塞術(shù)
圖2 開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)處理小腦后下動(dòng)脈主干動(dòng)脈瘤
1.2.2術(shù)后處理2組術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月。比較2組術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤體具體位置、術(shù)后4周改良Rankin量表(modified Rankin scale,MRS)評(píng)分、平均住院時(shí)間、中重度致殘率、死亡率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。Hunt-Hess分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]:0級(jí)為動(dòng)脈瘤未破裂且患者無(wú)任何癥狀;Ⅰ級(jí)為無(wú)癥狀或輕度頸項(xiàng)強(qiáng)直、輕度頭痛;Ⅰa級(jí)為無(wú)急性腦膜反應(yīng),但有神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂表現(xiàn);Ⅱ級(jí)為中重度頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直,或出現(xiàn)顱神經(jīng)癱瘓癥狀;Ⅲ級(jí)為嗜睡或輕度定向障礙;Ⅳ級(jí)為中重度偏癱或昏迷;Ⅴ級(jí)為出現(xiàn)去腦強(qiáng)直現(xiàn)象及深度昏迷。MRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]:0分為無(wú)任何癥狀;1分為輕微癥狀但不影響日常工作或生活;2分為輕度殘疾,能照料自身日常事務(wù),但不能完成病前所有活動(dòng);3分為重度殘疾,能獨(dú)立行走,但不能照料日常事務(wù);4分為重度殘疾,不能行走,不能照料日常事務(wù);5分為重度殘疾,臥床且二便失禁,日常生活完全依賴(lài)他人;以MRS評(píng)分≤2分為恢復(fù)良好。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料進(jìn)行分析,符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),采用χ2檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.12組術(shù)后4周MRS評(píng)分比較
術(shù)后4周,與動(dòng)脈夾閉組比較,介入栓塞組的恢復(fù)良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.626,P=0.987),見(jiàn)表1。
2.22組術(shù)后相關(guān)情況比較
手術(shù)后,與動(dòng)脈夾閉組比較,介入栓塞組的住院時(shí)間、死亡率及中重度致殘率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈夾閉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.807,P=0.028),見(jiàn)表2。
表1 2組術(shù)后4周MRS評(píng)分比較
表2 2組術(shù)后相關(guān)情況比較
近年來(lái),隨著我國(guó)人口老年化進(jìn)程的不斷加快,老年高血壓、糖尿病及高脂血癥等慢性病的發(fā)病率明顯上升,導(dǎo)致老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者也與日俱增[6]。雖然動(dòng)脈瘤患者可帶瘤存活多年,且對(duì)其日常生活無(wú)任何影響,但隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的快速發(fā)展,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的精確定位已不再是難題[7]。瘤體一旦破裂,患者將面臨腦積血、血管痙攣及再出血三個(gè)主要繼發(fā)改變,老年患者自身代償能力低,使其對(duì)腦積血、血管痙攣及再出血更為敏感,病情將急劇惡化,致殘致死率高,且可并發(fā)嚴(yán)重后遺癥[8]。因而,及早明確、選擇合適手術(shù)方法、積極防治動(dòng)脈瘤再出血對(duì)降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者死亡率、致殘率以及提高患者存活率有重要意義[9]。
外科手術(shù)治療是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的傳統(tǒng)治療方法,能有效防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血、清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和腦內(nèi)血腫,減輕腦血管痙攣,療效確切,但創(chuàng)傷大,患者痛苦大,手術(shù)難度高,且并發(fā)癥較多,對(duì)于較深部位的動(dòng)脈瘤,由于手術(shù)空間局限且難以顯露,使外科手術(shù)難以操作。20世紀(jì)90年代以來(lái),栓塞技術(shù)的較快發(fā)展和可脫性彈簧圈的問(wèn)世以及介入技術(shù)的不斷成熟,使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大,安全性也顯著提高,早期采用介入栓塞治療能有效防止并發(fā)癥。盡管如此,在介入栓塞治療過(guò)程中,常常因動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸的寬窄、栓塞材料、術(shù)者操作的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度等因素,使得介入栓塞治療過(guò)程存在難以預(yù)料的意外,且經(jīng)介入栓塞治療后,患者易發(fā)生動(dòng)脈瘤再通。
本研究結(jié)果顯示,對(duì)于動(dòng)脈瘤位置分布及術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的2組患者,分別采用開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)予以治療,手術(shù)后4周,2組的恢復(fù)良好率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與Vries等[10]的研究結(jié)論一致。手術(shù)后,2組的住院時(shí)間、死亡率及中重度致殘率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均>0.05),與Jhonston等[11]的研究結(jié)論一致。本研究顯示介入栓塞組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于動(dòng)脈夾閉組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明對(duì)老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者,與采用開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)治療相比,采用介入栓塞術(shù)可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,與Westerlaan等[12]的研究結(jié)論一致。筆者推測(cè)與手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷有關(guān):①外科手術(shù)易刺激血管,造成術(shù)后腦血管痙攣;②手術(shù)切口易感染,造成顱內(nèi)感染,引發(fā)腦積水;③手術(shù)易損傷神經(jīng)或血管,引發(fā)癲癇發(fā)作及相應(yīng)部位大出血。
綜上所述,介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤較為安全有效的治療手段,與開(kāi)顱瘤頸夾閉術(shù)相比,介入栓塞術(shù)治療后患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,臨床應(yīng)用時(shí)可優(yōu)先考慮。
[1]王為,李科琴,楊蓉,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì) [J].昆明醫(yī)科大學(xué)報(bào),2013,34:156-158.
[2]Chung J,Kim YB,Hong CK,et al.Stent salvage using the Enterprise stent for procedure-related complication during coil embolization of ruptured intracranial aneurysms[J].Acta Neurochir(Wien),2013,155:223-229.
[3]顧興忠.老年患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2012, 40:597-598.
[4]Caroff J,Mihalea C,Dargento F,et al.Woven Endobridge(WEB)Device for endovascular treatment of ruptured intracranial wide-neck aneurysms:a single-center experience[J].Neuroradiology,2014,56:755-761. [5]Kwon SC,Kwon OK.Endovascular coil embolization of unruptured intracranial aneurysms:a Korean multicenter study[J].Acta Neurochirurgica, 2014,156:847-854.
[6]黃靜,閆秀琴.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療的護(hù)理[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,38:1065-1067.
[7]Wan J,Gu W,Zhang X,et al.Endovascular coil embolization of aneurysm neck for the treatment of ruptured intracranial aneurysm with bleb formation[J].Med Sci Monit,2014,20:955-969.
[8]Ohta T,Murao K,Miyake K,et al.Risk factors for early hemorrhagic complications after endovascular coiling of ruptured intracranial aneurysms [J].AJNR Am J Neuroradiol,2014,35:2136-2139.
[9]劉金輝.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞治療術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的處理方法分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2013,8:65-65
[10]Vries JD,Boogaarts HD.Treatment of patients with ruptured aneurysm by neurosurgeons that perform both open surgical and endovascular techniques is safe and effective:results of a single centre in Europe.[J].Acta Neurochirurgica,2014,156:1259-1266.
[11]Johnston SD,Dowd CF,Hiqashida RT,et al.Predictors of rehemorrhage after treatment of ruptured intracranial aneurysms:the Cerebral A-neurysm Rerupture After Treatment(CARAT)study[J].Stroke,2008,39: 120-125.
[12]Westerlaan HE,Gravendeel J,Fiore D,et al.Multislice CT angiography in the selection of patients with ruptured intracranial aneurysms suitable for clipping or coiling[J].Neuroradiology,2007,49:997-1007.
(本文編輯:王晶)
R71;R743;R651.1+1
A
10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.021
荊門(mén)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科
湖北荊門(mén)448000
2015-04-27
唐從峰
tcfjm520@163.com