杜戰(zhàn)鋒
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·臨床研究·
經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床療效
杜戰(zhàn)鋒
目的:探討經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床療效。方法:選取采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底核區(qū)高血壓性腦出血患者35例為顯微組,另選取同期采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)的基底核區(qū)高血壓性腦出血患者35例為對照組,比較2組手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率、意識恢復(fù)時間和術(shù)后生存狀態(tài)。結(jié)果:與對照組相比,顯微組在術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間及平均血腫清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6月,顯微組患者生活狀態(tài)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。結(jié)論:經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血安全可行,術(shù)后患者恢復(fù)理想。
高血壓性腦出血;基底核區(qū);顯微手術(shù);側(cè)裂-島葉入路
高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage,HICH)是一類常見的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥之一,主要是因為顱內(nèi)小動脈發(fā)生病變,血壓升高使其破裂所致。其中基底核區(qū)是HICH的好發(fā)部位,由于該病發(fā)生突然并且進(jìn)展迅速,若不予以及時有效治療極易導(dǎo)致患者殘疾,嚴(yán)重者甚至死亡[1,2]。手術(shù)是治療HICH的重要手段,但常規(guī)開顱手術(shù)極易對腦組織造成損傷,使患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥。因此,提高手術(shù)準(zhǔn)確性和有效性對于降低術(shù)后并發(fā)癥具有十分重要的意義。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷成熟,顯微外科微創(chuàng)血腫清除術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高、血腫清除徹底等優(yōu)點在HICH的治療中得到廣泛開展,并取得較好療效,如郭景鵬等[3]應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(minimally invasive puncture and drainage,MIPD)治療基底核區(qū)HICH,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的血腫清除率、死亡率和日常生活能力的評分等方面均優(yōu)于常規(guī)開顱血腫清除術(shù)。本科采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療基底核區(qū)HICH患者42例,報告如下。
1.1一般資料
選取2011年1月至2014年6月于本科采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療的基底核區(qū)HICH患者35例為顯微組,男16例,女19例;年齡43~72歲,平均(54.8±8.2)歲;既往有明確原發(fā)性高血壓史21例,合并冠心病10例,糖尿病12例,前列腺肥大3例;術(shù)前平均格拉斯哥昏迷(Glasgow coma scale,GCS)評分(10.3±1.5)分;平均血腫量(55.6±6.3)mL;血腫破入腦室6例。隨機(jī)選取同期進(jìn)行常規(guī)開顱血腫清除術(shù)的基底核區(qū)HICH患者35例為對照組,男14例,女21例;年齡41~74歲,平均(56.2±9.5)歲;既往有明確原發(fā)性高血壓史22例,合并冠心病9例,糖尿病13例,前列腺肥大4例;術(shù)前平均GCS評分(10.8±1.6)分;平均血腫量(57.1±5.9)mL;血腫破入腦室4例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均經(jīng)CT掃描確定出血部位發(fā)生在基底核區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①其它非高血壓因素致基底核區(qū)腦出血,如損傷性顱腦出血、腦血管畸形、腫瘤卒中等;②非基底核區(qū)出血;③伴凝血功能障礙、重要器官功能障礙等;④拒絕手術(shù)治療,采用保守治療。
1.2方法
1.2.1常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 對照組采用常規(guī)大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。患者于術(shù)前通過CT掃描選擇與血腫位置最近且避開重要功能區(qū)的皮質(zhì)層面處作為入路切口。開顱后,對大腦皮質(zhì)非功能區(qū)穿刺進(jìn)一步確定血腫位置,然后切開皮質(zhì)清除血腫。術(shù)畢,常規(guī)關(guān)顱,并進(jìn)行綜合治療處理,定期對患者進(jìn)行CT掃描,觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。
1.2.2經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù) 顯微組采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)?;颊呷楹螅诳拷[處行常規(guī)入路,通過骨瓣開顱后根據(jù)患者腦壓情況滴入20%甘露醇以降低硬腦膜張力,并弧形剪開,于顯微鏡下進(jìn)行外側(cè)裂解剖,釋放腦脊液使腦內(nèi)壓進(jìn)一步降低。然后,用自動牽開器牽開額顳葉,適當(dāng)剝離后到達(dá)島葉表面,選擇無血管區(qū)切開約1.0~1.5 cm,進(jìn)入血腫腔內(nèi),于顯微鏡下通過低吸力對血腫進(jìn)行緩慢吸除,并采用低電壓對出血處進(jìn)行電凝止血。對于血腫與周圍腦組織粘連處謹(jǐn)慎處理,切勿因完全清除血腫而傷及周圍腦組織。若患者出現(xiàn)血腫破入腦室,可視情況于術(shù)前對同側(cè)或雙側(cè)進(jìn)行腦室穿刺引流。對于顱內(nèi)壓過高致外側(cè)裂難以分離者,可通過穿刺抽吸血腫腔使內(nèi)壓下降。術(shù)中應(yīng)保持動作輕柔,防止損傷周圍腦組織。術(shù)畢,常規(guī)關(guān)顱,并進(jìn)行抗感染、降低顱內(nèi)壓和預(yù)防并發(fā)癥等處理,定期對患者進(jìn)行CT掃描,觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況。
1.3觀察指標(biāo)
觀察2組的手術(shù)時間、血腫清除率、術(shù)中出血量、術(shù)后不良事件發(fā)生率(死亡、嚴(yán)重并發(fā)癥)和意識恢復(fù)時間。術(shù)后隨訪6個月,采用日常生活能力量表(activities of daily living,ADL)評價生存狀態(tài)[4],ADL評級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為狀態(tài)優(yōu)良。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù),計量結(jié)果以(Mean±S.D.)表示,t檢驗,等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.12組圍術(shù)期情況比較
與對照組相比,顯微組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間及血腫清除率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P< 0.01),見表1。2組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。
表1 2組圍術(shù)期情況比較(Mean±S.D.)
表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]
2.22組術(shù)后6個月生存狀態(tài)比較
術(shù)后6個月對2組進(jìn)行隨訪,顯微組死亡2例,其中因嚴(yán)重肺部感染死亡1例,腎功能衰竭死亡1例;對照組死亡4例,其中3例死于多臟器功能衰竭,1例死于肺部感染。顯微組的優(yōu)良率高于對照組(Z=-2.237,P=0.026),見表3。
表3 2組術(shù)后6月ADL評級情況比較
HICH是一類嚴(yán)重的高血壓并發(fā)癥,若不及時治療,患者短期內(nèi)會出現(xiàn)偏癱、部分神經(jīng)功能缺失,嚴(yán)重者甚至死亡。由于該病常發(fā)于老年患者,并且發(fā)生突然、進(jìn)展迅速,對老年人的生命安全造成嚴(yán)重威脅。目前,HICH的治療方案主要有常規(guī)內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療,通常內(nèi)科保守治療用于出血量較小、血腫體積<20 mL的患者[5],當(dāng)患者出血量>20 mL時應(yīng)及時選擇外科手術(shù)治療。大骨瓣開顱血腫清除術(shù)多用于出血量大、病情嚴(yán)重患者,該法雖然具有能直視清除深部血腫和迅速解除腦組織壓迫等優(yōu)點,但是由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時間長,術(shù)后患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至死亡[6]。近年來,MIPD憑借其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點已成為神經(jīng)外科治療顱內(nèi)疾病的重要手段之一。在腦內(nèi)血腫清除術(shù)中,運用MIPD僅需通過直徑為1 cm的骨孔便能迅速、徹底清除血腫,而且對患者正常的腦組織創(chuàng)傷小。目前,MIPD已被廣泛應(yīng)用于HICH的治療,如Wang等[7]對MIPD和常規(guī)骨瓣開顱手術(shù)(decompressive craniectomy,DC)治療高血壓自發(fā)性顱內(nèi)出血療效進(jìn)行對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯微組行MIPD后的血腫清除率、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分和累計死亡率均顯著低于對照組,且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,MIPD的療效與腦室內(nèi)血腫體積、GCS評分和肺部感染情況均相關(guān)(P<0.05)。
此外,選擇適合微創(chuàng)手術(shù)入路對于手術(shù)的順利開展具有重要意義。通常,基底核區(qū)腦出血開顱手術(shù)入路主要有經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)側(cè)裂-島葉入路兩條。其中經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路可直接到達(dá)血腫腔,在一定程度上降低了手術(shù)難度,但易對患者語言區(qū)造成損傷且不利于在血腫位置高的患者中開展[8]。經(jīng)側(cè)裂-島葉入路是通過腦自然溝裂進(jìn)入血腫腔,不必過度牽拉腦組織即可暴露血腫,因此能最大程度降低手術(shù)對腦組織和血管的損傷,同時通過分離打開側(cè)裂池能更好降低顱內(nèi)壓,避免術(shù)后出現(xiàn)大面積腦梗死。有學(xué)者比較分析經(jīng)側(cè)裂-島葉入路和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路兩種手術(shù)方式治療殼核出血的優(yōu)劣性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路進(jìn)入血腫腔更容易、血腫殘腔止血更順利、對意外發(fā)現(xiàn)血管病變處理更方便、去骨瓣減壓病例數(shù)更少,2組比較有顯著性差異(P<0.01),此外經(jīng)側(cè)裂-島葉入路清除血腫≥95%的例數(shù)較經(jīng)顳葉入路為多,再出血例數(shù)較經(jīng)顳葉入路為少,2組比較有顯著性差異(P<0.01)[9]。目前國內(nèi)外學(xué)者利用側(cè)裂-島葉入路治療HICH取得了良好的效果,如Wang等[10]采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路治療基底核區(qū)腦出血,結(jié)果患者在消化道出血發(fā)生率、平均住院時間方面均顯著優(yōu)于經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路患者(P<0.05);朱廣通等[11]經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療54例基底核區(qū)腦出血患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫清除達(dá)90%以上44例,血腫清除達(dá)80%~90%者10例,無再出血及死亡病例。
本研究經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血,結(jié)果表明,顯微組在術(shù)中平均出血量、平均手術(shù)時間、術(shù)后意識恢復(fù)時間及平均血腫清除率均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),并且術(shù)后6個月隨訪患者,顯微組的生活狀態(tài)優(yōu)良率高于對照組(P<0.05),提示經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血有助于促進(jìn)患者康復(fù)。
[1]Li XH,Yu K.Clinical Treatment and Analysis of 126 Cases of Hypertensive Cerebral Hemorrhage[C].Advanced Materials Research,2013, 850-851:1168-1171.
[2]Marsh EB,Gottesman RF,Hillis AE,et al.Predicting symptomatic intracerebral hemorrhage versus lacunar disease in patients with longstanding hypertension[J].Stroke,2014,45:1679-1683.
[3]郭景鵬,錢令濤,王永志,等.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2014,12:1076-1077,1086.
[4]劉振麗,王寶軍,劉國榮.中度頸動脈狹窄與腦白質(zhì)疏松對認(rèn)知功能的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2013,8:440-443.
[5]楊川,勾俊龍,毛群,等.立體定向手術(shù)與內(nèi)科治療中小量基底核區(qū)高血壓性腦出血的對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14:442-444.
[6]李健,劉瑋,陸海,等.小骨窗與大骨瓣開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2014,14:1210-1217.
[7]Wang GQ,Li SQ,Huang YH,et al.Can minimally invasive puncture and drainage for hypertensive spontaneous Basal Ganglia intracerebral hemorrhage improve patient outcome:a prospective non-randomized comparative study[J].Mil Med Res,2014,doi:10.1186/2054-9369-1-10.
[8]Humphreys GF,Newling K,Jennings C,et al.Motion and actions in language:semantic representations in occipito-temporal cortex[J].Brain Lang, 2013,125:94-105.
[9]唐曉平,游潮,張濤,等.經(jīng)外側(cè)裂島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)治療殼核出血的對照研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2013,29:817-820.
[10]Wang X,Liang H,Xu M,et al.Comparison between transsylvian-transinsular and transcortical-transtemporal approach for evacuation of intracerebral hematoma[J].Acta Cir Bras,2013,28:112-118.
[11]朱廣通,黃輝,胡志強,等.經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92:3361-3363.
(本文編輯:王晶)
R741;R743.34;R651.1+1
A
10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.019
陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科
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2015-04-17
杜戰(zhàn)鋒
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