術(shù)中靜注小劑量氯胺酮對預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后抑郁的療效觀察

章慶，劉宗英，王曉斌

(1.瀘州市人民醫(yī)院麻醉科；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州　646000)

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術(shù)中靜注小劑量氯胺酮對預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后抑郁的療效觀察

章慶1，劉宗英1，王曉斌2

(1.瀘州市人民醫(yī)院麻醉科；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州646000)

目的：觀察小劑量氯胺酮預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后抑郁的臨床效果。方法：60例ASAⅠ～Ⅱ級行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的孕婦，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組30例。術(shù)前1 d采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評價產(chǎn)婦抑郁狀況，術(shù)中觀察組在胎兒娩出后靜注氯胺酮(0.5 mg/kg)，對照組在胎兒娩出后靜注生理鹽水，觀察并記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。術(shù)后4 d采用產(chǎn)后抑郁篩查量表(postpartum depression screening scale,PDSS)評價產(chǎn)婦的抑郁狀況。結(jié)果：兩組產(chǎn)婦術(shù)前1 d的HADS分值、抑郁癥和術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后4 d分值(57.07±13.97)明顯低于對照組(71.57±30.49)，觀察組術(shù)后4 d抑郁發(fā)生率為6.67%，對照組為30%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)中靜注小劑量氯胺酮可降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，對產(chǎn)后抑郁癥具有一定的預(yù)防作用。

氯胺酮；剖宮產(chǎn)；產(chǎn)后抑郁

【Abstract】Objective：To observe the effect of low-dose ketamine on prevention of depression after cesarean section.Methods：Sixty patients who were underwent elective cesarean section with ASA I-II were divided randomly into two groups: study group and control group and each group included 30 cases.The situation of depression in patients were evaluated by Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)on one day before the operation.The study group was given ketamine(0.5mg/kg)with intravenous injection after the fetuses were delivered,while the control group was given normal saline to instead,observe and record the occurrence of adverse reactions.Four days after the operation,the status of depression in patients were evaluated by Postpartum Depression Screening Scale (PDSS).Results：There were no differences in the HADS scores on one day before operation,including the incidence of depression,the incidence of adverse effects between two groups(P>0.05).The PDSS score on the 4th day after operation (57.07±13.97)in the study group was significantly lower than that in the control group (71.57±30.49).The incidence of depression on the 4th day after operation in the study group was 6.67%，and the control group was 30%,the difference of the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion：Low-dose ketamine given in cesarean section can reduce the incidence of postpartum depression,and it has certain effect to prevent postpartum depression.

【Key words】Ketamine;Cesarean Section;Postpartum depression

產(chǎn)后抑郁癥是一種與分娩相關(guān)的嚴(yán)重的精神疾病。產(chǎn)后抑郁會影響產(chǎn)婦的睡眠和食欲，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后的恢復(fù)和哺乳[1]，同時也會對嬰兒的身心發(fā)育產(chǎn)生不良影響[2]，病情嚴(yán)重和治療不及時的產(chǎn)后抑郁癥還可發(fā)展為產(chǎn)后精神病，具有極大的危害。氯胺酮是唯一具有鎮(zhèn)痛作用的經(jīng)典靜脈全麻藥，近年來大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察均證實其具有快速而持久的抗抑郁作用。本研究將小劑量氯胺酮應(yīng)用于行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，觀察其預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后抑郁的臨床效果和安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月至2015年6月在我院行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)的初孕婦60例，年齡20～37歲，平均(27.8±4.2)歲，體重53～81 kg，平均(66.8±7.0)kg，孕周37～42周，平均(38.8±1.3)周。采用單盲(單盲對象為孕婦)隨機(jī)(隨機(jī)數(shù)字法)法將孕婦分為觀察組(Ⅰ組)和對照組(Ⅱ組)，每組各30例。 兩組孕婦年齡、體重、孕周及手術(shù)時間等無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次剖宮產(chǎn)，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無精神疾病，無病理產(chǎn)科合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證，術(shù)中使用血管活性藥物維持血壓，術(shù)中和術(shù)后大出血(出血量>500 mL)。

表1　兩組孕婦產(chǎn)前一般情況比較

1.2研究方法

孕婦的一般情況采用自行設(shè)計的記錄表記錄：包括年齡、體重、孕周、手術(shù)時間。

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[3]評價術(shù)前1 d孕婦的抑郁情況。HADS量表包括14個條目，每個條目4級評分(0～3分)。得分0～7分無抑郁癥狀；8～10分可疑抑郁；11～21分肯定存在抑郁癥狀，本研究將9分作為篩選臨界值，得分高于9分被認(rèn)為存在抑郁狀態(tài)。

采用產(chǎn)后抑郁篩查量表(postpartum depression screening scale,PDSS)[4]評價術(shù)后4 d孕婦的抑郁情況：PDSS量表包括7個因子，每個因子包含5個條目，總共35個條目。每個條目5級評分(1～5分)，得分超過75分者診斷為產(chǎn)后抑郁癥。

術(shù)前和產(chǎn)后抑郁狀況的記錄均由同一醫(yī)師完成。該醫(yī)師在研究前經(jīng)過精神科相關(guān)知識培訓(xùn)。產(chǎn)婦一般情況由醫(yī)師填寫，HADS和PDSS量表以產(chǎn)婦自評為主，對不能理解的條目由醫(yī)師給予相應(yīng)的解釋，對解釋的條目內(nèi)容保持相同。

1.3麻醉處理

全部手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉。孕婦入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，麻醉前乳酸林格氏液500 mL擴(kuò)容。左側(cè)臥位下取L3-4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后，“針內(nèi)針”法用腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺針斜面指向頭端，以0.2 mL/s的速度注入等比重0.5%布比卡因1.8 mL(9 mg)，控制麻醉平面低于T6。Ⅰ組在娩出胎兒后靜脈給予氯胺酮(0.5 mg/kg，用生理鹽水稀釋成20 mL，20 s推注完畢)，Ⅱ組在娩出胎兒后靜脈給予0.9%生理鹽水20 mL，20 s推注完畢。所有產(chǎn)婦術(shù)中2 L/min低氧流量吸氧，均未使用鎮(zhèn)靜藥及止吐藥，術(shù)后采用同樣配方硬膜外鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo)

觀察并記錄給藥前5 min(T1)、給藥時(T2)、給藥后5 min(T3)時間點兩組產(chǎn)婦的心率(HR)、血壓(SBP、MAP和DBP)和氧飽和度(SPO2)，記錄給藥后惡心嘔吐、復(fù)視、精神癥狀及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。觀察并記錄產(chǎn)婦手術(shù)前1 d及術(shù)后4 d抑郁評分、手術(shù)前后抑郁癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

2　結(jié)果

2.1術(shù)中觀察指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦在T1、T2、T3時間點的心率、血壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ組T3時間點的心率和血壓高于Ⅱ組，但比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。Ⅰ組產(chǎn)婦有3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，Ⅱ組產(chǎn)婦有2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組產(chǎn)婦術(shù)中SPO2均維持在99%以上，均發(fā)現(xiàn)未明顯呼吸抑制、精神癥狀和復(fù)視。

表2　兩組產(chǎn)婦不同時間點的心率、血壓±s，n=30)

2.2產(chǎn)婦手術(shù)前后抑郁評分比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前1 d的 HADS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組產(chǎn)后4 d的PDSS評分低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3　兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后抑郁評分

2.3產(chǎn)婦手術(shù)前后抑郁癥發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)婦術(shù)前1 d抑郁的發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組術(shù)后4 d產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　兩組產(chǎn)婦手術(shù)前后抑郁癥發(fā)生情況[n(%)]

3　討論

產(chǎn)后抑郁癥是由于產(chǎn)婦生產(chǎn)之后體內(nèi)性激素水平、社會角色和心理突然變化所導(dǎo)致產(chǎn)婦的情緒異常改變，是女性精神疾病中較常見的類型。產(chǎn)后抑郁癥通常在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生，可持續(xù)整個產(chǎn)褥期，國外報道其發(fā)生率為8.8%～40%[5]，國內(nèi)為6.15%～33.91%[6-7]，再次妊娠復(fù)發(fā)率為20%～30%[8]。王慶芳等[9]的研究發(fā)現(xiàn)自愿剖宮產(chǎn)和指征剖宮產(chǎn)手術(shù)后抑郁癥的發(fā)生率分別為51.7%和48.7%，均高于自然分娩(19.7%)。產(chǎn)后抑郁在嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的身心健康的同時，也對兒童情緒的穩(wěn)定、智力的發(fā)育、行為的養(yǎng)成產(chǎn)生不利的影響[10]。因此，早期診斷并干預(yù)產(chǎn)后抑郁癥對于產(chǎn)婦的恢復(fù)及新生兒的發(fā)育具有重要意義，而剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦更應(yīng)當(dāng)作為重點人群進(jìn)行篩查。為避免再次妊娠對產(chǎn)后抑郁發(fā)生率的影響，本研究選擇觀察對象全部為初產(chǎn)婦。

多年來國內(nèi)外對PPD篩查經(jīng)典量表是愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)，而近幾年P(guān)DSS因其具有良好的心理測量學(xué)特性和篩查癥狀的全面性等特點，使用越來越廣泛。高明等[11]的研究表明PDSS的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值分別為92.00%，95.25%和77.02%，均高于EPDS(P<0.05)，而兩個量表陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。因此，我們認(rèn)為PDSS比EPDS更適合產(chǎn)后抑郁的篩查。本院剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦無特殊情況術(shù)后4 d出院，故本研究設(shè)計在術(shù)后4 d評價抑郁狀況，以期最大程度發(fā)現(xiàn)早期產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

當(dāng)氯胺酮達(dá)到1.0～2.0 mg/kg的劑量時主要藥理作用為麻醉效應(yīng)，而0.5～1.0 mg/kg小劑量氯胺酮則表現(xiàn)出抗抑郁作用[12]。 Behaeen等[13]的研究表明0.5 mg/kg的氯胺酮用于剖宮產(chǎn)對于產(chǎn)婦及嬰兒是安全的，并且能夠減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，有利于產(chǎn)婦的康復(fù)。因此本研究選用0.5 mg/kg氯胺酮作為觀察劑量。氯胺酮是中樞非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗藥。動物實驗和臨床研究均證實氯胺酮具有強(qiáng)大的抗抑郁作用，對頑固性抑郁也具有良好的療效[14～15]。氯胺酮抗抑郁作用起效迅速，且時間持久，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步明確。李倩倩等[16]的研究將抑郁大鼠作為觀察對象，通過不同的行為學(xué)試驗的對比，驗證了氯胺酮的抗抑郁作用，其機(jī)制可能與韁核β鈣/鈣調(diào)素依賴蛋白激酶Ⅱ(βCaMKⅡ)的表達(dá)水平增高有關(guān)。而氯胺酮抗抑郁作用的維持則可能與海馬中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)-p11信號通路的參與有關(guān)[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前1 d的HADS分值及術(shù)前抑郁狀況相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Ⅰ組術(shù)后4 dPDSS分值(57.07±13.97)明顯低于Ⅱ組(71.57±30.49)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；Ⅰ組術(shù)后4 d抑郁發(fā)生率為6.67%，Ⅱ組為30%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Ⅱ組產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率與國內(nèi)外報道相符[5～7]?？梢?，術(shù)中靜注小劑量氯胺酮可降低剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后4 d的PDSS分值及產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率。劉幸清等[18]的研究也發(fā)現(xiàn)氯胺酮能夠減少產(chǎn)后抑郁的發(fā)生，本研究與之相符。不同的研究均證實小劑量的氯胺酮應(yīng)用于臨床不良反應(yīng)少，并且持續(xù)時間短暫[19～20]。本研究中兩組產(chǎn)婦均未發(fā)現(xiàn)幻覺，呼吸抑制等明顯的不良反應(yīng)。研究中，我們將氯胺酮稀釋至20 mL，并緩慢靜注，盡量避免由于注藥速度較快的過快使患者出現(xiàn)幻覺、興奮等不良反應(yīng)[21]。在T1、T2和T3時間點兩組血壓和心率差異無統(tǒng)計學(xué)計學(xué)意義(P>0.05)，說明小劑量氯胺酮術(shù)中用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦對血流動力學(xué)影響較小。Ⅰ組在T3時間點的的血壓及心率均高于高于Ⅱ組，這可能是因為氯胺酮具有興奮交感神經(jīng)的作用，更有利于麻醉和胎兒娩出后所致的低血壓的改善。但合并有妊娠高血壓的患者應(yīng)用小劑量氯胺酮是否會加重高血壓程度，其安全性有待于驗證。

綜上所述，產(chǎn)后抑郁癥對產(chǎn)婦恢復(fù)、嬰兒的發(fā)育、家庭和社會的穩(wěn)定產(chǎn)生不良影響，具有極其嚴(yán)重的危害。本研究結(jié)果表明剖宮產(chǎn)術(shù)中靜注0.5 mg/kg的小劑量氯胺酮能明顯地降低剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦產(chǎn)早期的PDSS分值和產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，不良反應(yīng)少，對產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生具有一定的預(yù)防作用。但氯胺酮對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后遠(yuǎn)期抑郁癥的發(fā)生率有無影響及小劑量氯胺酮對妊高癥產(chǎn)婦的安全性有待進(jìn)一步研究。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉洋)

Effect of low-dose ketamine on prevention of depression after cesarean section

ZHANG Qing1,LIU Zong-ying1,WANG Xiao-bin2

(1.Department of Anesthesiology,Luzhou People’s Hospital；2.Department of Anesthesiology,The Affiliated Hospital of Southwest Medical University,Luzhou 646000,Sichuan,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.014論著

四川省教育廳項目(14ZA0142)

2015-12-17

章慶(1981-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:46415609@qq.com

劉宗英，E-mail:1119803842@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-8-217∶48網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.028.html

1005-3697(2016)04-0502-04

R719.8

A