復(fù)合式保溫護理對冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后的影響

邱璇 楊森 宋波

護理園地

復(fù)合式保溫護理對冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后的影響

邱璇 楊森 宋波

目的 探討實施復(fù)合保溫護理的冠心病搭橋手術(shù)患者的保溫效果。方法 回顧性選擇錦州市中心醫(yī)院2012年1月至2015年1月冠心病搭橋手術(shù)病例160例，其中保溫組80例患者采用復(fù)合保溫護理措施，常規(guī)組80例患者為常規(guī)護理。為避免手術(shù)操作差異性對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，全部病例為同一術(shù)者及手術(shù)團隊完成。兩組患者在年齡、性別、病史、手術(shù)過程等方面未見統(tǒng)計學(xué)差異。對兩組患者的中心溫度實施多個時間點監(jiān)測，同時觀察、記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。通過加強患者轉(zhuǎn)運過程、消毒過程、手術(shù)操作過程及術(shù)后的護理，達到保溫的目的。結(jié)果 兩組患者體外循環(huán)結(jié)束時中心溫度均恢復(fù)至36℃～37℃。出室時保溫組溫度下降不顯著，最低降至（35.9±1.8）℃，而常規(guī)組已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，最低降至（34.7±1.5）℃，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。常規(guī)組術(shù)后5 h引流量增加83.9%，凝血酶原時間延長102.1%，機械通氣時間延長96.8%，心血管不良事件發(fā)生率增加68.2%，與保溫組相比均存在很大差異，而常規(guī)護理組患者在ICU滯留的時間僅延長3.9%，未見統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論 單一的保溫措施往往收效甚微。本研究中保溫組采取了復(fù)合保溫措施后，患者體溫的變化幅度、各種并發(fā)癥發(fā)生率、住院治療的時間和費用均優(yōu)于常規(guī)護理組，收到了滿意的效果。

低體溫； 保溫護理； 冠心病搭橋術(shù)； 圍術(shù)期

人體正?？谇粶囟葹?6.3℃～37.2℃，直腸溫度為37.5℃，臨床上一般將中心溫度低于35℃定義為低體溫。冠心病搭橋手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生低體溫的病例為全部患者的50%～70%[1]，低體溫會對患者產(chǎn)生諸多危害，包括凝血功能障礙、寒顫反射、加重受損心臟負擔等[2]。如何有效地維持患者的正常體溫，一直是醫(yī)護人員探討和研究的問題，本研究主要對實施復(fù)合保溫護理的冠心病搭橋手術(shù)患者的保溫效果進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇我院2012年1月至2015年1月冠心病搭橋手術(shù)病例160例，其中保溫組80例患者采用了復(fù)合保溫護理措施，常規(guī)組80例患者為常規(guī)護理。為避免手術(shù)操作差異性對患者術(shù)后并發(fā)癥的影響，全部病例為同一術(shù)者及手術(shù)團隊完成。

1.2 保溫護理實施方法 保溫組實施了復(fù)合保溫護理措施，主要通過轉(zhuǎn)運過程、術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后四個方面開展對患者的保溫護理[3]。

1.2.1 轉(zhuǎn)運過程中的保溫 有資料顯示，90%的體熱喪失是通過皮膚[4]，因此患者接送過程中的保溫護理尤為重要。一定要避免患者身體裸露，體表覆蓋物可有效隔離空氣，減少30%以上的熱量丟失，而覆蓋物的層數(shù)和厚度與保溫效果無關(guān)[5]。保溫組均使用3 cm厚的纖維棉手術(shù)毯覆蓋患者全身，覆蓋物在接觸患者前，經(jīng)過50℃的高溫氣流鼓風(fēng)加熱1 min，減少與患者體表溫差，保溫效果更佳。

1.2.2 消毒鋪單過程的保溫 體表散熱與裸露時間和裸露面積成正比。在消毒過程中，避免消毒范圍外體表的裸露，在頸部、上肢及腰部覆蓋無菌單。在鋪單完成前，室內(nèi)嚴禁開空調(diào)制冷，空氣的流動將加劇體表熱量的丟失。

1.2.3 手術(shù)過程中保溫 傳統(tǒng)方法為使用變溫水毯，保持患者背部處于恒溫37℃，有助于保持患者的體溫[6]，但水毯與患者的接觸面積只有15%左右，并且由于接觸組織的重力作用導(dǎo)致局部血液循環(huán)受阻，熱交換效果差。保溫組患者采用了新式的充氣式保溫毯，這種高對流加溫裝置與體表的接觸面積可以達到35%左右，重量輕、操作簡便、升溫速度快，保溫效果更加穩(wěn)定、有效。同時要對所有輸入患者體內(nèi)的液體、血液制品和沖洗液進行溫箱預(yù)熱。

1.2.4 術(shù)中及術(shù)后的氣道保溫 有10%左右的溫度丟失是通過呼吸道，因此所有進行保溫護理及正在使用機械通氣的患者，在通氣管路的近患者端均加裝了人工鼻（HME）。HME具有良好的保溫、保濕及過濾功能。

1.3 指標的采集 對兩組患者的中心溫度實施了多個時間點監(jiān)測。溫度采集時間點為：體外循環(huán)結(jié)束（T0）、出手術(shù)室（T1）、術(shù)后 1 h（T2）、術(shù)后 2 h（T3）、術(shù)后 3 h（T4）、術(shù)后 6 h（T5）。同時觀察、記錄術(shù)后并發(fā)癥情況，包括5 h引流量、凝血酶原時間、機械通氣時間、ICU滯留時間和心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在年齡、性別、病史、手術(shù)過程等方面比較未見統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

在兩組患者體外循環(huán)結(jié)束時，中心溫度均恢復(fù)至36℃～37℃；在出室時保溫組溫度下降不顯著，而常規(guī)組已經(jīng)出現(xiàn)明顯下降，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)后 1、2、3 h 監(jiān)測時間點，保溫組溫度變化不明顯，最低降至（35.9±1.8）℃；常規(guī)組溫度一直處于低溫狀態(tài)，最低降至（34.7±1.5）℃。而在6 h時，常規(guī)組溫度出現(xiàn)劇烈反彈，保溫組患者的體溫變化波動小于常規(guī)組。見表2。

在兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測中，常規(guī)組與保溫組相比較，術(shù)后5 h引流量增加83.9%，凝血酶原時間延長102.1%，機械通氣時間延長96.8%，心血管不良事件發(fā)生率增加68.2%，均存在較大差異；而常規(guī)護理組患者在ICU滯留的時間僅延長3.9%，未見統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

3 討論

患者圍術(shù)期體溫丟失主要通過以下幾個途徑：①體表散熱；②消毒；③手術(shù)操作范圍和氣道丟失；④麻醉方式和用藥對溫控中樞的影響[7]。因此，通過加強患者轉(zhuǎn)運過程中、消毒過程中、手術(shù)操作中及術(shù)后的護理，達到保溫的目的。在保溫組的T1～T4溫度監(jiān)測時間點，保溫組患者體溫均高于對照組。另有研究證明，單一的保溫措施往往收效甚微[8]，而采取多種保溫方式復(fù)合使用，無論是保溫效果還是溫度波動曲線，均體現(xiàn)了明顯的優(yōu)勢，證明了復(fù)合式保溫方法的有效性。

在T5時間點，對照組出現(xiàn)的溫度劇烈反彈高于保溫組，可能與機體的保護性調(diào)節(jié)和出現(xiàn)寒顫反射有關(guān)[9]。寒顫會使機體的瞬時耗氧量增加400%～500%，往往還伴隨血清兒茶酚胺的增高[10]，這種高代謝狀態(tài)加重了受損心臟的負擔，增加了心肌缺血的發(fā)生率，并可導(dǎo)致室性心動過速、室顫等惡性心律失常，同時低溫也降低了室顫發(fā)生的閾值[11]。本研究中，常規(guī)護理組的MACCE發(fā)生率達到了復(fù)合保溫護理組的1.7倍左右。Cai等[12]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，低溫對麻醉犬血液動力學(xué)及流變學(xué)都會出現(xiàn)較大影響，降溫后犬的心率、血壓、心輸出量、心指數(shù)、左右室每搏功指數(shù)、左室收縮舒張最大速率等均明顯降低，而體肺循環(huán)阻力及血黏度卻升高，甚至血黏度在復(fù)溫后仍升高[13]。Schmied等[14]發(fā)現(xiàn)，低溫可以引起血小板功能紊亂、纖維蛋白溶解增強，從而導(dǎo)致術(shù)后出血的增加，這與我們觀察到的結(jié)果相一致。常規(guī)組術(shù)后5 h引流量明顯多于保溫組，顯著增加了術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)波動。低溫時臟器血流量減少，對肝、腎、腦等臟器功能產(chǎn)生影響[15]。肝功能的減退會使患者蘇醒延遲，增加了機械通氣的時間。同時免疫球蛋白含量下降，增加了外科感染的概率[16]。本研究中，復(fù)合式保溫組患者各類并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，證明了保溫護理的安全性。

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

表1 兩組患者基本資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡體外循環(huán)時間（h）保溫組 80 65.2±7.8 53/27 23.1±6.6 54.2±5.7 43.7 56.2 31.6 28.7 48.8 4.2±1.3 3.2±1.5 1.7±0.9常規(guī)組 80 63.7±6.9 56/24 22.8±5.9 55.1±5.3 45.0 57.3 30.8 27.4 49.2 4.3±1.4 3.4±1.3 1.6±1.1（歲） 男/女 體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）左室射血分數(shù)（%）吸煙史（%）高血壓（%）糖尿?。?）高血脂（%）心梗（%）手術(shù)時間（h）搭橋數(shù)（支）

表2 各時間點兩組患者溫度變化情況（±s，℃）

表2 各時間點兩組患者溫度變化情況（±s，℃）

注：與保溫組比較，aP＜0.05；與 T0比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) T0T1T2T3T4T5保溫組 80 36.7±0.6 36.1±1.5 35.9±1.8 36.0±1.2 36.6±1.4 37.2±1.3常規(guī)組 80 36.5±0.7 35.3±1.7ab34.7±1.5ab35.2±1.6ab35.9±1.8a38.9±1.1ab

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況（±s）

注：與保溫組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后5 h引流量（ml） 凝血酶原時間（s） 機械通氣時間（h） ICU滯留時間（h） 心血管不良事件比率（%）保溫組 80 256±137 14.2±5.2 6.3±4.6 60.3±23.6 21.4常規(guī)組 80 471±185a28.7±8.4a12.4±5.2a62.7±20.8 35.6a

［1］胡興國.圍手術(shù)期的輕度低溫.國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2013，21：225-227.

［2］李里，黃文莉.圍術(shù)期低體溫病人保溫護理研究進展.護理研究，2009，22：952-953.

［3］黃青青.圍手術(shù)期危重病人低溫防治新概念．中國實用外科雜志，2013，3：191-192．

［4］李燕，余渝，張乃萍.圍術(shù)期低體溫護理的研究進展．護理學(xué)雜志，2014，19：166-168．

［5］陳培蓮.老年人圍術(shù)期低溫的危害與防治.老年醫(yī)學(xué)與保健，2014，11：344-346.

［6］李慧敏，蘇帶蘭，李莉，等.中低溫體外循環(huán)心臟術(shù)后應(yīng)用變溫水毯復(fù)溫的效果觀察.廣西醫(yī)學(xué)，2013，34：1505-1506.

［7］黃麗麗.圍手術(shù)期低體溫的影響因素與預(yù)防．上海護理，2014，5：30-31．

［8］童利珍.保持手術(shù)病人正常體溫的重要性及護理措施．國外醫(yī)學(xué)：護理學(xué)分冊，2011，23：36．

［9］陳京縵,韓小紅.心臟直視手術(shù)圍術(shù)期低體溫和體溫監(jiān)測進展.護理研究，2013，26：2887-2889.

［10］Platmer O.Lack of nonshivedltg thcraknc is in anlsaetherized with fenlany and pmpoful.Aaeatl Fiology，2012，86：772-777.

［11］邱振蘭.冠心病患者圍術(shù)期護理調(diào)查.中華現(xiàn)代護理雜志，2014，11：48-49.

［12］Cai WX，Dong ZM，Kang RT，et al.Influences of hypothermia on hemodynamics and hemorrheology in anesthetized dogs．Chin J Anesthesi，2010，20：286．

［13］Jong SM，Ham KD，Jong YB，et al．Warming of intravenous fluids prevents hypothermia during off-pump coronary artery bysurgery.Cardiothorae Vase Anesth，2012，22：67-70.

［14］Schmied H，Kurz A，Sessler DI，et al.Mild intraoperative hypothermia increases blood loss and allogeneic transfusion requirements during total hip arthroplasty．Lancet，2006，34：289-292．

［15］Ton M，Beaufort MD，Maring J，et al.Effect of hypothermia on the hepatic uptake and biliary excretion of Vecuronium in the isolated perfused rat liver．Anesthesiology，2011，94：270．

［16］Ishikawa K.Charactestics of infection and leukocyte count in severely head-injured patients treated with mild hypothermia．J Trauma，2008，49：912-922．

應(yīng)激性心肌病大鼠心率變異率變化 P563

圖1 IMO后心電圖ST段變化

圖2 血漿NE濃度變化

圖3 IMO后血漿cTnI濃度變化

圖4 IMO后心率變化

圖5 IMO 120 min后心肌組織學(xué)變化（光鏡20×倍）

圖6 IMO 120 min后心肌組織炎性細胞聚集

圖7 IMO后不同時間點心室內(nèi)壓力變化

118例心臟黏液瘤的臨床與病理回顧性分析 P550

Effect of combined heat preservation nursing on postoperative patients with coronary artery disease

QIU Xuan＊，YANG Sen，SONG Bo.＊Department of Clean Operation，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China

Objective To investigate the effects of heat preservation in patients undergoing coronary artery bypass grafting with composite insulation.Methods 160 cases of coronary artery bypass surgery in our hospital from January 2015 to January 2012 were retrospectively reviewed.80 patients with heat preservation group were treated with composite heat preservation and 80 patients were treated by routine nursing.In order to avoid the influence of the difference of operation on postoperative complications，all cases were completed by the same surgeon and surgical team.The differences in age，gender，medical history，operation process and so on in the two groups were not statistically significant.In the heat preservation group，the nursing measure of composite heat preservation was carried out.The central temperature of the two groups was monitored，and the postoperative complications were observed and recorded.The purpose of holding the heat preservation was to strengthen the nursing of the patients during the course of the transfer，and the operation of the operation and the nursing.Results The central temperature of the two groups were restored to 36℃-37℃ at the end of the cardiopulmonary bypass，and the temperature of the heat preservation group was not significantly decreased，lowest to （35.9±1.8）℃，while the conventional group was significantly decreased，the difference was statistically significant lowest to （34.7±1.5）℃（P<0.05）.There were significant differences in the two hours after operation，the time of thrombin，the time of mechanical ventilation and the incidence of adverse cardiovascular events in the 5 groups，but there were no significant differences in the time between the two groups in ICU.Conclusion Single thermal insulation measures often have little effect，in the study of the heat preservation group to take composite insulation measures，the patient′s body temperature changes，the incidence of complications，hospitalization time and cost are better than the conventional nursing group，

satisfactory results.

Low temperature； Heat preservation nursing； Coronary artery bypass grafting； Perioperative period

圖1 左心房粘液瘤，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，隨著心臟的舒縮而活動

圖2 瘤體外觀淺黃色，半透明膠凍狀，有光澤，有暗紅色出血灶

圖3 間質(zhì)疏松，充滿均勻分布的無定形物質(zhì)，瘤細胞呈星芒狀和梭形

121000 遼寧省錦州市，錦州市中心醫(yī)院潔凈手術(shù)部（邱璇、宋波），麻醉科（楊森）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．024

R654.2

A

1672-5301（2016）06-0572-03

2015-11-16）