同型半胱氨酸、D-二聚體及超敏C反應(yīng)蛋白在急性冠脈綜合征臨床應(yīng)用中的價值

白娟 王德啟 蔡忠貴

臨床研究

同型半胱氨酸、D-二聚體及超敏C反應(yīng)蛋白在急性冠脈綜合征臨床應(yīng)用中的價值

白娟 王德啟 蔡忠貴

目的 觀察同型半胱氨酸（Hcy）、D－二聚體（D-D）及超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在急性冠脈綜合征（ACS）患者外周血中的變化，探討三者在急性冠脈綜合征早期診斷及冠脈病變嚴(yán)重程度的臨床應(yīng)用價值。方法 選擇198例臨床確診患者，其中急性心肌梗死（AMI）患者70例、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）患者98例和穩(wěn)定型心絞痛（SAP）患者30例，同時選取同期30名健康體檢者作為正常對照。根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果，單支病變69例、雙支病變91例、三支病變38例。均采用免疫比濁法對hs-CRP和D-D進(jìn)行測定，采用循環(huán)酶法對Hcy進(jìn)行測定。結(jié)果 AMI患者血漿hs-CRP、D-D及Hcy水平分別為（18.3±6.4）mg/L、（553.2±148.7）μg/L、（45.6±8.4）μmol/L；UAP 患者血漿 hs-CRP、D-D 及 Hcy水平分別為 （11.3±4.8）mg/L、（491.7±136.9）μg/L、（33.6±7.2）μmol/L；SAP 患者血漿 hs-CRP、D-D 及 Hcy 水平分別為 （6.9±3.3）mg/L、（304.3±124.5）μg/L、（27.8±6.8）μmol/L，均顯著高于健康對照組（P＜0.05）。SAP、UAP、AMI組分別與健康對照組相比較、UAP、AMI組分別與SAP組相比較、AMI組與UAP組相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三支病變患者血漿Hcy、hs-CRP和D-D水平均明顯高于雙支病變和單支病變患者。結(jié)論 對于急性冠脈綜合征患者，血清Hcy、hs-CRP和D-D水平能夠較為準(zhǔn)確地反映病情嚴(yán)重程度，對早期診斷、早期治療提供依據(jù)，有助于改善患者的預(yù)后。

急性冠脈綜合征； D－二聚體； 超敏C-反應(yīng)蛋白； 同型半胱氨酸

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是近年來提出的一種新概念，包括不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高心肌梗死[1]。它是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征[2]，其中涉及到脂質(zhì)代謝、炎癥反應(yīng)、凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)等多個環(huán)節(jié)。研究表明，高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）參與動脈粥樣硬化的病理過程，是冠心?。–HD）的危險因素[3]。C反應(yīng)蛋白（C－reative protein，CRP）是參與動脈粥樣硬化的重要炎癥因子[4]。血漿 D－二聚體（D－dimer，D－D）可作為高凝狀態(tài)、血栓形成和繼發(fā)纖溶的標(biāo)志[5]。本研究選擇了Hcy、D－D、hs-CRP這三項指標(biāo)，以探討其在ACS診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2014年4月在本院住院的冠心病患者共198例，男性100例，女性85例，平均年齡64.6歲；其中不穩(wěn)定型心絞痛98例、心肌梗死70例、穩(wěn)定型心絞痛（SAP）30例，均符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。對照組30例，男性23例，女性7例，年齡44～68歲，為本院門診健康體檢者，均除外心腦血管疾病及免疫、血液、腫瘤、結(jié)核、肝腎疾病等，并近2周未服用維生素、葉酸、抗癲癇藥、避孕藥等。各組在年齡、性別、民族、文化程度等方面具有可比性。本研究已充分告知被研究者相關(guān)事宜，征得同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 患者入院后進(jìn)行采血，通過免疫比濁法測定D-D、hs-CRP，通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測 Hcy。

1.2.2 冠狀動脈造影 冠狀動脈造影由有資質(zhì)的心血管?？漆t(yī)師進(jìn)行。冠狀動脈至少1支主要分支管腔狹窄＞50%作為冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用±s表示，多組數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，組間比較采用Nemenyi法檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組hs-CRP、D-D和Hcy檢測結(jié)果比較 ACS組的Hcy、hs-CRP和D-D三者結(jié)果均顯著高于健康對照組（P＜0.05）；SAP、UAP、AMI三組檢測結(jié)果進(jìn)行組間兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組 hs－CRP、D－D、Hcy檢測結(jié)果比較（±s）

表1 各組 hs－CRP、D－D、Hcy檢測結(jié)果比較（±s）

注：hs－CRP：高敏 C 反應(yīng)蛋白；D－D：D-二聚體；Hcy：同型半胱氨酸；SAP：穩(wěn)定型心絞痛；UAP：不穩(wěn)定型心絞痛；AMI：急性心肌梗死。與健康對照組比較，aP＜0.05；與 SAP 組比較，bP＜0.05；與 UAP 組比較，cP＜0.05

Hcy（μmol/L）健康對照組 30 2.9±1.3 123.5±48.7 5.6±4.5 SAP 組 30 6.9±3.3a304.3±124.5a27.8±6.8aUAP 組 98 11.3±4.8ab491.7±136.9ab33.6±7.2abAMI組 70 18.3±6.4abc553.2±148.7abc45.6±8.4abc組別 例數(shù) hs－CRP（mg/L）D－D（μg/L）

2.2 ACS 患者血漿 cTnI、BNP、D－D 及 hs－CRP 水平與冠狀動脈病變程度的關(guān)系 冠脈雙支病變患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及同型半胱氨酸水平高于單支病變患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；冠脈三支病變患者血漿高敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及同型半胱氨酸水平高于雙支病變患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且血漿高敏C反應(yīng)蛋白、D-二聚體及同型半胱氨酸水平與冠脈血管病變呈遞增關(guān)系。見表2。

3 討論

ACS由于不穩(wěn)定斑塊破裂，血栓形成，引起心肌缺血壞死，可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，故盡早對ACS進(jìn)行綜合評估對指導(dǎo)治療及評價預(yù)后有非常重要的意義。

同型半胱氨酸（Hcy）是含有硫基的一種非必需氨基酸，血漿Hcy升高與心腦血管疾病有著密切關(guān)系，并顯示在動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制中。高Hcy血癥是一種獨立的危險因素。冠心病患者中無傳統(tǒng)的危險因素，但存在輕、中度高Hcy者占一定比例，尤其是較年輕的患者。血管內(nèi)超聲觀察到，血漿Hcy水平>8 μmol/L的患者冠脈內(nèi)斑塊明顯大于血漿Hcy水平<8 μmol/L的患者，提示CHD病變程度與血漿Hcy水平呈正相關(guān)[6]。本研究顯示，ACS組患者血漿Hcy水平顯著高于對照組；不同臨床類型患者，血漿Hcy水平逐級升高，急性心肌梗死組、不穩(wěn)定型心絞痛組較穩(wěn)定型心絞痛組明顯升高，可能與Hcy在血中蓄積后，具有血管毒性，產(chǎn)生大量自由基和過氧化氫，損害內(nèi)皮，并加劇低密度脂蛋白氧化修飾，促進(jìn)血栓形成有關(guān)[7]。這表明CHD患者中活動性病變者Hcy水平高于穩(wěn)定性病變者，Hcy對冠脈不穩(wěn)定病變具有重要的預(yù)測價值。血漿同型半胱氨酸水平與病變血管支數(shù)存在一定的相關(guān)性。通過對試驗組冠狀動脈的造影及分析表明，患者血漿同型半胱氨酸水平與單支、雙支、三支血管病變呈遞增關(guān)系。檢測血漿Hcy水平對于CHD的預(yù)防、診斷和治療具有一定的臨床價值。

表2 ACS不同病變支數(shù)患者血漿hs－CRP、D－D、Hcy檢測結(jié)果比較（±s）

表2 ACS不同病變支數(shù)患者血漿hs－CRP、D－D、Hcy檢測結(jié)果比較（±s）

注：hs－CRP：高敏 C 反應(yīng)蛋白；D－D：D-二聚體；Hcy：同型半胱氨酸。與單支病變組比較，aP＜0.05；與雙支病變組比較，bP＜0.05

病變支數(shù) 例數(shù) hs－CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）單支病變 69 6.24±4.61 312.1±107.3 25.8±5.9雙支病變 91 10.17±4.02a435.3±140.2a31.6±9.7a三支病變 38 17.68±5.65ab544.2±162.6ab43.8±8.6abD－D（μg/L）

D-D是交聯(lián)纖維蛋白的一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，是體內(nèi)血栓形成和溶解的分子標(biāo)志物[8]。只要機(jī)體內(nèi)有血栓的形成及纖維溶解就會產(chǎn)生D-D。目前，關(guān)于D-D在急性主動脈夾層、急性肺栓塞及深靜脈血栓形成中的診斷價值已經(jīng)明確，但在ACS中意義尚存在爭議。ACS患者存在凝血和纖溶紊亂，而且這種紊亂的時間越長，程度越重，病情就越重，預(yù)后就越差[9]。本研究表明，AMI組血漿D-D水平明顯高于UAP組和正常對照組。ACS患者中，冠脈病變支數(shù)越多，D-D水平越高，提示ACS患者冠脈病變支數(shù)越多，發(fā)生凝血和纖溶紊亂的可能性越大。有研究發(fā)現(xiàn)，血漿D-D在ACS發(fā)生及再發(fā)心肌梗死時顯著升高，可作為ACS發(fā)生的重要指標(biāo)之一[10]。Wannamethee等[11]的研究認(rèn)為，血漿D-D是心肌梗死/冠心病死亡的預(yù)測因素之一。此外，在ACS早期診斷中，D-D可能具有潛在的應(yīng)用價值。在ACS的極早期階段，冠狀動脈內(nèi)已有血栓形成。作為血栓形成的重要標(biāo)志，D-D可能早于心肌生化標(biāo)志物的升高。Tokita等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，在ACS患者出現(xiàn)癥狀2 h內(nèi)D-D已經(jīng)升高，較肌鈣蛋白T有更高的陽性診斷率，認(rèn)為D-D可以用于早期診斷ACS。

Hs-CRP是反映組織炎癥、損傷、急性感染的一種急性時相反應(yīng)蛋白，是一種較敏感的非特異性炎癥標(biāo)志物。大量研究表明，CRP和ACS發(fā)病密切相關(guān)。越來越多的研究證實，慢性炎癥伴隨著脂質(zhì)沉積過程共同參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程。在動脈血栓損傷血管病變切片中可以看到大量CRP黏附于受損細(xì)胞膜上，說明CRP與血栓形成發(fā)展有一定的關(guān)系。此外，hs-CRP能有效預(yù)測急性冠脈事件的發(fā)生，ACS患者h(yuǎn)s-CRP升高，hs-CRP是對ACS患者較好的危險性評估指標(biāo)[13]。本研究中ACS組hs-CRP水平高于SAP組和對照組，SAP組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與目前有關(guān)文獻(xiàn)報道一致，對ACS患者病情嚴(yán)重程度的判斷有一定意義。本研究ACS患者h(yuǎn)s－CRP水平與冠脈病變血管支數(shù)有關(guān)，病變支數(shù)越多，hs－CRP水平越高，提示ACS患者的血漿hs－CRP水平與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)，可作為評價ACS患者冠脈病變程度的指標(biāo)。

綜上所述，本研究結(jié)果中各型冠心病患者血漿中hs-CRP、Hcy、D-D較對照組均有升高，且ACS組三項指標(biāo)升高尤為明顯。ACS組和SAP組的三項指標(biāo)均呈正相關(guān)，ACS組相關(guān)性更大，表明無論何原因?qū)е碌难仔约膊?，其致炎因子和凝血機(jī)制相互作用，使凝血系統(tǒng)被激活而誘發(fā)急性冠狀動脈事件。Hs-CRP是心血管疾病的炎癥標(biāo)志物，也是冠心病的致病因子和急性冠狀動脈事件的預(yù)測因子。血漿Hcy、D-D可能聯(lián)合參與了急性冠狀動脈事件的發(fā)病過程。常規(guī)測定這三項指標(biāo)的變化，對冠心病患者的早期診斷、病情判斷具有重要臨床意義。

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The clinical application value of Homocysteine，D-dimmer and hypersensitive C-reactive protein in acute coronary syndrome

BAI Juan，WANG De-qi，CAI Zhong-gui.Heart Medicine ，Zaozhuang Mining Group Hospital，Zaozhuang 277100，China

Objective To observe the changes and clinical values of Homocysteine（Hcy），D-dimmer（DD）and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）in patients with acute coronary syndrome（ACS）in peripheral blood.Methods 198 cases of clinically diagnosed patients were selected，including 70 cases of patients with acute myocardial infarction（AMI），unstable patients with angina pectoris（UAP） in 98 cases.And at the same time 30 cases of healthy physical examination were selected as normal controls.The results of coronary angiography showed 69 cases with single vessel disease，91 cases with double vessel disease，38 cases with three lesions.The levels of hs-CRP and D-D were determined by immune turbidimetry，Hcy measured by circulating enzymatic determination.Resluts In AMI patients，plasma hs-CRP，D-D and Hcy levels were （18.3±6.4）mg/L，（553.2±148.7）μg/L and（45.6±8.4）μmol/L；in UAP patients，the plasma hs-CRP，D-D and Hcy levels were （11.3±4.8）mg/L，（491.7±136.9）μg/L and（33.6±7.2）μmol/L；in SAP patients，plasma hs-CRP，D-D and Hcy levelswere （6.9±3.3）mg/L，（304.3±124.5）μg/L and（27.8±6.8）μmol/L.These lelels were all significantly higher than the control group（P＜0.05）.There were also exist significant difference when compared UAP，AMI group with SAP，and compared AMI with UAP（P＜0.05）.In patients with 3 vessels lesion，the levels of plasma Hcy，hs-CRP and D-D levels were significantly higher than patients with double branch lesions and single lesion.Conclusion For acute coronary syndrome patients，serum Hcy，hs-CRP and D-D levels can reflect the illness severity，provide a basis for early diagnosis，early treatment，help to improve the prognosis of patients.

Acute coronary syndrome； D-dimmer； Hypersensitive C-reactive protein； Homocysteine

277100 山東省棗莊市，棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院心內(nèi)科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．009

R543.3

A

1672-5301（2016）06-0516-04

2015-12-13）