腔鏡獲取大隱靜脈的臨床學(xué)習(xí)曲線研究

張希濤 高杰 劉巖 顧松 顏鈞 辛悅 蘇丕雄

臨床研究

腔鏡獲取大隱靜脈的臨床學(xué)習(xí)曲線研究

張希濤 高杰 劉巖 顧松 顏鈞 辛悅 蘇丕雄

目的 了解沒有任何經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊是如何完成完全內(nèi)窺鏡靜脈獲?。‥VH），以及分析它的學(xué)習(xí)曲線。方法 回顧性分析2014年11月至2015年11月期間我院連續(xù)在冠狀動脈搭橋術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈240例的臨床資料。每連續(xù)30例患者為一組（G1～G8），分別記錄每組獲取大隱靜脈切口數(shù)量、獲取靜脈長度、獲取時間、修補(bǔ)數(shù)量、轉(zhuǎn)為開放比例及靜脈搭橋支數(shù)，并計算長度/時間比值。結(jié)果 患者平均年齡（63.5±10.1）歲，男性占74.2%，30.0%合并糖尿病，肥胖患者占17.9%，EF<45%的患者占14.1%；各組患者術(shù)前資料比較未見統(tǒng)計學(xué)差異?；颊咂骄校?.44±0.59）個切口，所獲取血管長度為（43.6±7.3）cm，所需時間為（62.3±15.7）min，平均搭橋支數(shù)為（1.96±0.46）支，長度/時間比值為（0.75±0.23）cm/min。結(jié)論 內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈在CABG中的應(yīng)用是一個可行的手術(shù)方法，即使沒有內(nèi)窺鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可完成。但這需要一個培訓(xùn)周期，我們認(rèn)為大約60例。

冠狀動脈搭橋術(shù)； 腔鏡獲取大隱靜脈； 學(xué)習(xí)曲線

冠狀動脈搭橋手術(shù)中橋的選擇僅限于下肢淺靜脈和各種小動脈。即使靜脈橋由于血管不斷進(jìn)展的閉塞（內(nèi)膜增生或動脈粥樣化）術(shù)后5年通暢明顯減少，大隱靜脈因?yàn)橛猛緩V和獲取簡單仍被常規(guī)使用。進(jìn)入了不停跳和全動脈化血管時期，大隱靜脈仍在85%的冠狀動脈搭橋手術(shù)病例中被選為橋血管[1]。

傳統(tǒng)的大隱靜脈通過長而連續(xù)的切口或間斷的縱向切口從小腿、大腿或兩者同時獲取。傷口血腫、裂開、滲液，蜂窩組織炎、皮膚壞死、神經(jīng)痛、感染等并發(fā)癥導(dǎo)致病情加重。據(jù)報道并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～44%[2]。獲取技術(shù)的改進(jìn)試圖降低并發(fā)癥，但沒有獲得成功。微創(chuàng)心臟手術(shù)的趨勢延伸至微創(chuàng)獲取靜脈。靜脈獲取的微創(chuàng)方法可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，為患者帶來顯著的好處[3]。本研究的目的是分析沒有任何經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)團(tuán)隊是如何完成完全內(nèi)窺鏡靜脈獲?。‥VH）工作，以及分析它的學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年11月至2015年11月期間我院連續(xù)在冠狀動脈搭橋術(shù)中應(yīng)用內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈240例的臨床資料。這個方法沒有排除標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的手術(shù)由兩個初次接觸該項技術(shù)的心臟外科醫(yī)生進(jìn)行。考慮學(xué)習(xí)曲線的影響，我們將患者分成8組，每連續(xù)的30例患者為一組（G1～G8）?；颊叩男g(shù)前一般資料統(tǒng)計見表1。

表1 患者一般資料（±s）

表1 患者一般資料（±s）

注：BMI：體重指數(shù)；EF：射血分?jǐn)?shù)

組別 例數(shù) 年齡（歲）EF<45%（%）G1 30 64.1±9.9 76.7 33.3 16.7 16.7 G2 30 64.3±10.3 73.3 30.0 20.0 13.3 G3 30 63.2±10.5 70.0 26.7 16.7 16.7 G4 30 63.1±9.8 73.3 33.3 20.0 10.0 G5 30 63.8±10.2 76.7 33.3 23.3 13.3 G6 30 62.5±10.5 80.0 30.0 16.7 13.3 G7 30 62.8±9.7 73.3 26.7 13.3 16.7 G8 30 63.7±10.1 70.0 26.7 16.7 13.3總數(shù) 240 63.5±10.1 74.2 30.0 17.9 14.1男性（%）糖尿?。?）BMI>25（%）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 冠脈搭橋手術(shù)方法 全身麻醉，胸骨正中切口，游離乳內(nèi)動脈，同時進(jìn)行EVH。心臟跳動下完成所有靶血管的遠(yuǎn)端吻合，完成靜脈-升主動脈端端吻合。

1.2.2 EVH技術(shù)大隱靜脈（SV）游離方法 采用國產(chǎn)米道斯公司EVH采集系統(tǒng)，患者下肢外旋微屈膝墊高位，膝關(guān)節(jié)處近腘窩SV走行方向縱行2～3 cm切口，分離找到SV。游離其上下皮下脂肪組織，置入單向閥氣塞打氣固定，同時充CO2，維持壓力為8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），維持隧道視野清楚，鈍性分離器沿SV主干方向逐漸鈍性游離SV主干及分支，游離所需長度后，換雙極電凝剪刀，能量30 W，借用“C”形鉤顯露分支，由SV近端依次距主干約5 mm剪斷分支，全部剪斷分支后“C”形鉤上下檢查所取靜脈主干游離及段分支情況后，近端做3 mm的皮膚切口，直視下剪斷靜脈主干，結(jié)扎充分；必要時可沿反方向繼續(xù)采集小腿SV。充分將皮下隧道的積血擠出，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。大隱靜脈EVH獲取部位選擇沒有曲張，盡量以大腿為主，若靜脈長度不夠，可反向在小腿以同樣方法獲取SV，亦或可進(jìn)行雙側(cè)SV獲取。所取靜脈橋血管（SVG）由獲取者和術(shù)者共同評估其質(zhì)量后進(jìn)行結(jié)扎分支或局部修補(bǔ)，用含肝素的鹽水低壓沖洗內(nèi)腔。以上手術(shù)技術(shù)及操作過程已由相關(guān)資料報道[4]。

1.2.3 試驗(yàn)數(shù)據(jù) 分別記錄每組的獲取大隱靜脈切口數(shù)量、獲取靜脈長度、獲取時間、修補(bǔ)數(shù)量、轉(zhuǎn)為開放比例及靜脈搭橋支數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較 各組患者的年齡、男性患者比例、糖尿病患者比例、肥胖比例及心功能不全比例比較未見統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

2.2 EVH各項指標(biāo)比較 各組患者的切口數(shù)量、血管長度、所用時間、L/T比值、修補(bǔ)數(shù)量、轉(zhuǎn)為開放獲取的比例及搭橋支數(shù)見表2。各組間切口數(shù)量、修補(bǔ)數(shù)量及搭橋支數(shù)未見統(tǒng)計學(xué)差異。轉(zhuǎn)為開放獲取的比例G6與G8未見統(tǒng)計學(xué)差異，G6及G8分別與G1～G5、G7差異有統(tǒng)計學(xué)意義。長度/時間比值平均為（0.75±0.23）cm/min，G1與 G2未見統(tǒng)計學(xué)差異，與G3～G8差異有統(tǒng)計學(xué)意義；G2與G1、G3、G4均未見統(tǒng)計學(xué)差異，與G5～G8差異有統(tǒng)計學(xué)意義；G3、G4 與 G1、G5～G8 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；G5、G6 與 G1～G4、G7、G8 差異有統(tǒng)計學(xué)意義；G7、G8與G1～G6差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

表2 EVH 的各項指標(biāo)（±s）

表2 EVH 的各項指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 切口數(shù)量 血管長度（cm）獲取時間（min） （cm/min） 修補(bǔ)數(shù)量 轉(zhuǎn)為開放（%） 搭橋支數(shù)L/T比值G1 30 2.66±0.61 40.6±8.4 78.7±14.1 0.54±0.18 0.6±0.89 10.0 1.81±0.48 G2 30 2.52±0.58 42.3±8.7 75.8±12.2 0.57±0.15 0.58±0.90 6.6 1.92±0.52 G3 30 2.58±0.56 45.0±7.0 71.4±11.4 0.64±0.16 0.46±0.89 6.6 2.00±0.66 G4 30 2.48±0.56 46.0±5.9 68.8±9.0 0.63±0.10 0.50±0.78 3.3 1.98±0.43 G5 30 2.37±0.49 40.1±5.4 61.1±7.9 0.76±0.13 0.40±0.77 3.3 1.80±0.45 G6 30 2.33±0.58 46.1±7.1 51.9±5.4 0.78±0.11 0.40±0.50 0 2.10±0.62 G7 30 2.27±0.58 44.8±6.6 46.4±6.6 1.00±0.19 0.30±0.52 3.3 2.20±0.34 G8 30 2.10±0.47 43.6±7.3 44.3±6.2 1.02±0.18 0.30±0.40 0 1.90±0.44總數(shù) 240 2.44±0.59 43.6±7.3 62.3±15.7 0.75±0.23 0.44±0.72 3.3 1.96±0.46

圖1 長度/時間比值

3 討論

本研究患者平均年齡和性別與以前發(fā)表的數(shù)據(jù)沒有不同；病例伴隨疾病、病例的心功能條件以及病例肥胖程度與之前Pagni等[5]、Crouch等[6]和Allen等[7]所報道的沒有差異。

切口最初還是相對較多（雖未見統(tǒng)計學(xué)差異），大多因?yàn)楂@取大隱靜脈時無法分離側(cè)支（同時需要保證整體手術(shù)時間不被過分延長）而需要額外切開，這在隨后的手術(shù)中得到迅速改善。

長度/時間指數(shù)，如圖1所示，代表了學(xué)習(xí)的實(shí)際狀況。G1和G2比較沒有差異，而與G3～G8比較具有統(tǒng)計學(xué)差異，說明對最初的60例，需要初學(xué)者對采集設(shè)備各項性能的摸索和熟悉，另一方面也是對該項手術(shù)技術(shù)的熟悉。從G3開始有了一定的進(jìn)步。G2與G1、G3、G4均無統(tǒng)計學(xué)差異，與G5～G8具有統(tǒng)計學(xué)差異，可以理解為在最初的60例后術(shù)者雖已初步熟悉了該項技術(shù)，但仍需要一定時間和例數(shù)的磨練，特別是對一些突發(fā)和特異情況的針對處理，大約在120例以后技術(shù)日趨成熟。G5、G6與G1～G4、G7、G8有統(tǒng)計學(xué)差異，說明隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，熟練程度也在不斷提高。但仍存在平臺期，階段技術(shù)仍需完善，這從圖1中能夠明顯看出。G7、G8與G1～G6具有統(tǒng)計學(xué)差異，在表2直接看到G7和G8已達(dá)到 1 cm/min，這被Crouch等[6]認(rèn)為是最理想階段。

修理的數(shù)量各組間未見統(tǒng)計學(xué)差異，這意味著在內(nèi)窺鏡獲取靜脈時基本上沒有大的損傷，即使對第一例患者。但Pagni等[5]報道在開始時需要更多的修復(fù)。轉(zhuǎn)化為開放技術(shù)的轉(zhuǎn)化率在最初三組中還是有較大的比例，較后五組明顯減少，并與Pagni等[5]、Crouch等[6]先前發(fā)表的數(shù)據(jù)相似。這說明最初階段在不額外增加整體手術(shù)時間和保證獲取大隱靜脈質(zhì)量的前提下，可以適當(dāng)增加切口數(shù)量。旁路的數(shù)量變化與獲取的血管無關(guān)，而與手術(shù)策略有關(guān)。平均數(shù)量的靜脈旁路數(shù)是1.96±0.46，考慮患者的平均年齡為（63.5±10.1）歲，這是可以接受的。

內(nèi)窺鏡獲取大隱靜脈在CABG中的應(yīng)用是一個可行的手術(shù)方法，即使是沒有內(nèi)窺鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也可完成[8,9]。但這需要一個培訓(xùn)周期，我們認(rèn)為大約是60例。學(xué)習(xí)曲線意味著隨著實(shí)踐例數(shù)的增加，長度-時間指數(shù)也逐漸改善，在達(dá)到120例以后技術(shù)已趨于穩(wěn)定。當(dāng)然若能在有經(jīng)驗(yàn)同行的幫助和指導(dǎo)下，成熟的速率還會加快，至150～180例以后技術(shù)基本定型，但這并不能減少并發(fā)癥發(fā)生率及修理數(shù)量。

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Learning curve of endoscopic saphenous vein harvesting

ZHANG Xi-tao，GAO Jie，LIU Yan，et al.Department of Cardiac Surgical，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Objective The aim of this study was to review the feasibility of this method，its learning curve，and changing results in a group without previous experience in this procedure.Methods Between November 2014 and November 2015，240 patients for coronary artery bypass grafting underwent EVH，by two operators.Results were reported based on time of harvesting，length of conduits，technical details，and divided into eight groups of 30 consecutive patients each.Results Patient demographics were as follows:74.2%were male，aged（63.5±10.1）years，with diabetes mellitus in 30.0%，obesity in 17.9%，and EF<45%in 14.1%.Patients

an average of（2.44±0.59）incisions and obtained conduits had a mean length of（43.6±7.3）cm.The number of venous bypasses per patient was 1.96±0.46.Mean time of EVH was （62.3±15.7）minutes，with a length-time index of 0.75±0.23.Primary success was achieved in 96.7%，with crossover to open technique in 3.3%.Conclusion Endoscopic vein harvesting is a feasible and reproductible method，with a typical learning curve，and unquestionable benefits for coronary artery bypass graft patients.

Coronary artery bypass grafting； Endoscope saphenous vein； Learning curve

ZHANG Xi-tao，E-mail：zhangxitao5809@163.com SU Pi-xiong，E-mail：supixiong1130@163.com

100020 北京市，北京朝陽醫(yī)院心臟外科

張希濤，E-mail：zhangxitao5809@163.com；蘇丕雄，E-mail：supixiong1130@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．017

R654.2

B

1672-5301（2016）06-0547-04

2016-04-05）