自體血回輸在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用的必要性研究

石云 劉宇 吳海波 王輝山

臨床研究

自體血回輸在非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用的必要性研究

石云 劉宇 吳海波 王輝山

目的 探討非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）中應(yīng)用自體血回輸?shù)谋匾?。方?015年2～3月40例行OPCAB的患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組（自體血回輸）和對(duì)照組，收集圍術(shù)期輸血及肝腎功能等臨床資料，確定自體血回輸在OPCAB術(shù)中是否必須應(yīng)用。結(jié)果 兩組患者圍術(shù)期均未輸血，自體血回輸可以顯著提高患者術(shù)后早期的紅細(xì)胞壓積（35.93±3.68比32.29±4.67），同時(shí)引起術(shù)后早期肝功能指標(biāo)升高，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 自體血回輸可以顯著提高術(shù)后早期的紅細(xì)胞壓積，但對(duì)圍術(shù)期輸血影響有限，并且可能造成術(shù)后肝功能損傷，因此并非全部患者術(shù)中均需應(yīng)用自體血回輸。

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 血液回輸； 必要性

自體血回輸技術(shù)由于可以降低非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植（Off-pump coronary artery bypass graft，OPCAB）術(shù)后患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)，目前正廣泛應(yīng)用于臨床[1,2]。我們之前的研究也發(fā)現(xiàn)應(yīng)用自體血回輸可以顯著提高OPCAB患者術(shù)后早期的紅細(xì)胞壓積[3]，但對(duì)于圍術(shù)期輸血的影響有限。為此，我們進(jìn)行下述研究以探討OPCAB術(shù)中應(yīng)用自體血回輸?shù)谋匾浴?/p>

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年2～3月期間沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科單一手術(shù)醫(yī)師連續(xù)40例成人擇期行OPCAB的患者，男性31例，女性9例，年齡（63.12±6.71）歲，體重（65.68±9.84）kg，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組術(shù)中應(yīng)用自體血回輸術(shù)野余血，并在手術(shù)結(jié)束前回輸患者體內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前有肝、腎功能障礙，術(shù)前使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，有過(guò)敏史以及需在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或術(shù)中需中轉(zhuǎn)體外循環(huán)等。所有入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)中采用相同的麻醉方法。術(shù)前30 min肌肉注射嗎啡10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）和右橈動(dòng)脈血壓。麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入3腔中心靜脈導(dǎo)管。采用以舒芬太尼為主的全靜脈麻醉：麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼10μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、哌庫(kù)溴銨0.1 mg/kg；麻醉維持：丙泊酚 5～10 mg·kg-1·h-1、舒芬太尼 8～15 μg·kg-1·h-1、咪達(dá)唑侖 3～5 mg·kg-1·h-1，哌庫(kù)溴銨間斷靜脈注射維持肌松。

1.3 血液回收 采用Dideco自體血液回收機(jī)，225 ml洗滌罐。術(shù)前按照操作規(guī)程組裝血液回收機(jī)裝置和生理鹽水沖洗裝置。術(shù)中按照每100 ml回收血滴注 10～20 ml肝素鹽水（5∶1）調(diào)節(jié)肝素鹽水流速，待儲(chǔ)血罐內(nèi)回收血液＞800 ml或閉合胸骨前開(kāi)始洗滌，并將清洗后的紅細(xì)胞注入儲(chǔ)血袋備用。

1.4 數(shù)據(jù)采集 采集術(shù)中回收自體血量，患者術(shù)前，術(shù)后第1天、第3天、第6天及出院前的總膽紅素、游離膽紅素、肝腎功情況；術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及圍術(shù)期輸血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況 全組無(wú)死亡。兩組患者圍術(shù)期均未輸血，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后一般情況比較均未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)前紅細(xì)胞比容（Hct）未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；術(shù)后第1天、第3天試驗(yàn)組Hct顯著高于對(duì)照組（P＞0.05），但術(shù)后第6天兩組Hct未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，術(shù)后第1天、第3天肝功能指標(biāo)升高，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后一般情況比較（±s）

圍術(shù)期輸血對(duì)照組 20 64.84±9.05 16/4 70.93±8.02 12 8 56.61±5.92 2.91±0.72 8.96±6.24 27.15±11.28 419.23±122.50 10.00±2.48 0試驗(yàn)組 20 64.51±7.27 15/5 67.05±14.03 9 6 55.98±6.75 2.71±0.41 9.95±7.25 35.90±27.21 373.33±119.66 10.70±1.97 0 t/χ2值 0.127 0.134 1.074 0.902 0.440 0.313 1.080 0.462 1.328 1.199 0.988 -P值 0.899 0.705 0.289 0.342 0.507 0.755 0.287 0.646 0.191 0.238 0.329 -組別 例數(shù) 年齡（歲） 男/女 體重（kg） 高血壓 既往心肌梗死術(shù)前射血分?jǐn)?shù)（%）橋血管數(shù)量（支）呼吸機(jī)使用時(shí)間（h）ICU停留時(shí)間（h）累計(jì)引流量（ml）住院時(shí)間（d）

表2 兩組患者術(shù)后肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、紅細(xì)胞比容變化情況（±s）

表2 兩組患者術(shù)后肌酐、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、紅細(xì)胞比容變化情況（±s）

肌酐（μmol/L）術(shù)后第6天對(duì)照組 20 82.95±17.22 85.69±18.82 85.00±19.86 82.37±19.31 25.52±12.07 29.00±10.92 25.00±12.09 21.83±4.66試驗(yàn)組 20 74.81±13.76 79.25±12.91 76.82±14.69 78.32±20.07 32.33±18.31 39.76±28.37 26.15±13.86 19.61±10.24 t值 1.625 1.262 1.481 0.650 1.389 1.583 0.279 0.822 P值 0.106 0.214 0.146 0.514 0.173 0.121 0.781 0.383組別 例數(shù)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后第3天 第6天 術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后 術(shù)后第3天術(shù)后第6天對(duì)照組 13.57±4.53 17.31±4.47 19.14±4.17 13.96±2.85 3.43±1.25 5.46±1.61 5.78±1.56 4.40±1.05 42.15±7.06 32.29±4.67 31.05±5.75 32.95±8.91試驗(yàn)組 12.94±3.78 21.25±9.06 23.11±9.72 15.48±6.22 3.66±1.33 6.83±3.31 7.17±3.75 4.90±1.68 39.17±3.36 35.93±3.68 34.83±4.65 34.82±4.51 t值 0.477 1.744 1.679 0.993 0.563 1.665 1.531 1.129 1.704 2.738 2.282 0.837 P值 0.635 0.089 0.101 0.326 0.576 0.104 0.134 0.266 0.096 0.009 0.027 0.407組別總膽紅素（μmol/L） 游離膽紅素（μmol/L） 紅細(xì)胞比容（%）術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后第3天 第6天 術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后 術(shù)后第3天 第6天 術(shù)前 術(shù)后第1天術(shù)后 術(shù)后第3天

3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）是治療冠心病的主要方法之一。其中非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）是一種微創(chuàng)的CABG，可以顯著降低圍術(shù)期的輸血風(fēng)險(xiǎn)[4,5]。多數(shù)研究認(rèn)為，自體血回輸技術(shù)的應(yīng)用可以減少心臟手術(shù)圍術(shù)期輸血[6,7]。然而，我們之前的研究結(jié)果雖然未提示能顯著減少圍術(shù)期輸血，但仍表明可以提高術(shù)后患者的紅細(xì)胞比容，且不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。同時(shí)我們的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用自體血回輸?shù)牟糠只颊咝g(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿現(xiàn)象，這表明回輸?shù)淖泽w血本身可能存在一定的紅細(xì)胞破壞，因而導(dǎo)致了這樣的臨床結(jié)果。因此，我們進(jìn)一步研究了自體血回輸系統(tǒng)對(duì)于游離血紅蛋白（free hemoglobin，F(xiàn)Hb）的清除作用。研究發(fā)現(xiàn)[8]，雖然自體血回輸系統(tǒng)可以顯著降低術(shù)野回吸血液的FHb，但輸注自體血后仍會(huì)導(dǎo)致術(shù)后血漿FHb顯著升高，這有可能對(duì)術(shù)后的肝腎功能產(chǎn)生不良影響。因此，本研究旨在通過(guò)隨機(jī)對(duì)照研究比較應(yīng)用自體血回輸后OPCAB患者圍術(shù)期輸血及肝腎功能的變化情況，以評(píng)價(jià)自體血回輸在OPCAB術(shù)中應(yīng)用的必要性。研究結(jié)果表明，應(yīng)用自體血回輸并未影響圍術(shù)期輸血，僅僅提高了術(shù)后早期的Hct。同時(shí)輸注自體血后試驗(yàn)組患者肝功能指標(biāo)與對(duì)照組相比有增高趨勢(shì)，但并未影響患者預(yù)后。

影響圍術(shù)期輸血因素包括年齡、性別、體重、術(shù)后累計(jì)引流量、輸血指征的把握等[9]，其中術(shù)后引流量與手術(shù)止血的嚴(yán)密程度有關(guān)，其他如年齡、性別、體重的因素則是通過(guò)改變自身血容量及血紅蛋白含量影響術(shù)后輸血。有國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為[10]，OPCAB期間并不需要全部應(yīng)用自體血回輸，自體血回輸只需在某些特定的病例中應(yīng)用。這些病例主要包括女性、低體重患者、術(shù)前貧血患者等。這和我們的研究結(jié)果一致，本組病例中無(wú)圍術(shù)期輸血，試驗(yàn)組僅術(shù)后早期Hct顯著高于對(duì)照組。因此，我們認(rèn)為自體血回輸對(duì)于圍術(shù)期輸血的影響有限。

此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的肝功能指標(biāo)與對(duì)照組相比有增高趨勢(shì)，總膽紅素與游離膽紅素增高較明顯。這可能與自體血內(nèi)FHb含量較高有關(guān)，回輸體內(nèi)后會(huì)造成血漿FHb的增高，F(xiàn)Hb可引起自由羥基的產(chǎn)生和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷[2]。血漿中的FHb主要通過(guò)與結(jié)合珠蛋白結(jié)合后輸送至肝臟分解，因此可能對(duì)肝臟造成一定的損傷。而一旦增高的FHb超過(guò)結(jié)合珠蛋白的結(jié)合能力時(shí)，大部分FHb通過(guò)腎臟排泄，形成血紅蛋白尿。研究表明，心臟手術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生率約為40%，其中一個(gè)主要的原因就是溶血，即血漿FHb增多[11]，高濃度的FHb可以形成腎小管內(nèi)管型、造成腎小管梗阻。本組患者術(shù)后未發(fā)生血紅蛋白尿，表明本組病例術(shù)后FHb增高量處于結(jié)合珠蛋白結(jié)合能力范圍內(nèi)，因此并未對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。這提示回輸含有較高濃度FHb的自體血可能造成肝腎功能損傷。

本研究存在一些局限性。本研究樣本量有限，可能存在選擇偏倚，需要未來(lái)通過(guò)大樣本量的研究進(jìn)行驗(yàn)證和進(jìn)一步討論。

綜上所述，自體血回輸技術(shù)盡管可以提高術(shù)后早期Hct，但其可能造成肝腎功能損傷并且對(duì)圍術(shù)期輸血的影響不顯著。因此，對(duì)于自體血回輸是否為OPCAB術(shù)所必需的尚需要進(jìn)一步探討[10]，同時(shí)其不良影響尚需要大樣本的研究進(jìn)一步確認(rèn)。此外，近些年開(kāi)始應(yīng)用于臨床的術(shù)前自體血小板分離技術(shù)由于術(shù)前保留了功能正常的血小板和新鮮血漿，對(duì)于圍術(shù)期輸血可能較單純的紅細(xì)胞分離意義更大，值得推廣和研究[12]。

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Necessity research on application of cell saver undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

SHI Yun，LIU Yu，WU Hai-bo，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the General Hospital of Shenyang Military Command，Shenyang 110016，China

Objective To determine the necessity of cell saver undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Methods 40 patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting surgery were prospectively randomized to autotransfusion（n=20，receiving autotransfused washed blood）or control（n=20）.Perioperative transfusion and hepatic and renal function were compared between two groups.Results No perioperative transfusion occur in two groups，however，the hematocrit（Hct）was significant higher in autotransfusion group than control group（35.93±3.68 vs 32.29±4.67）.Furthermore，early postoperative hepatic function in autotransfusion group was increased compared with control，which have no significant difference.Conclusion Cell saver can improve the Hct early postoperation，which have limited influence on perioperative transfusion and might induce postoperative hepatic injury.So cell saver is not necessity for all of patients undergoing OPCAB.

Off-pump coronary artery bypass grafting； Autologous transfusion； Necessity

LIU Yu，E-mail：heroliu2000@sina.com

遼寧省科技攻關(guān)計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：2012225005）

110016 遼寧省沈陽(yáng)市，沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管外科

劉宇，E-mail：heroliu2000@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．016

R654.2

A

1672-5301（2016）06-0544-04

2015-12-20）