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    公立醫(yī)院有必要放棄規(guī)模擴(kuò)張

    2016-09-10 07:22:44劉庭芳
    小康 2016年1期
    關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院規(guī)模醫(yī)療

    劉庭芳

    公立醫(yī)院的發(fā)展是有必要的,但需要注意,發(fā)展并不等同于擴(kuò)張,公立醫(yī)院的擴(kuò)張并無(wú)必要性,可從醫(yī)院內(nèi)部和外部?jī)煞矫婵紤]如何引導(dǎo)大型公立醫(yī)院自覺放棄規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式

    近年來(lái),我國(guó)部分公立醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模過(guò)大,存在追求床位規(guī)模、競(jìng)相購(gòu)置大型設(shè)備、忽視醫(yī)院內(nèi)部管理和機(jī)制建設(shè)等問(wèn)題??刂乒⑨t(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張,對(duì)于?;?、強(qiáng)基層、建機(jī)制,建立分級(jí)診療制度有重要意義,有利于維護(hù)公立醫(yī)院的公益性,控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

    醫(yī)院規(guī)模的盲目擴(kuò)張加重了醫(yī)院的逐利傾向,扭曲了防治并重的方針,也模糊了公立醫(yī)院的公益性質(zhì),是造成醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)患關(guān)系緊張的根源。同時(shí),公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)大,易形成虹吸現(xiàn)象,導(dǎo)致醫(yī)生、患者都往三甲醫(yī)院流動(dòng),進(jìn)一步加重了醫(yī)療資源分配不均勻。

    誠(chéng)然,公立醫(yī)院的發(fā)展是有必要的,但需要注意,發(fā)展并不等同于擴(kuò)張,公立醫(yī)院的擴(kuò)張并無(wú)必要性。那么究竟是什么原因造成了公立醫(yī)院的擴(kuò)張沖動(dòng)呢?主要有以下五點(diǎn)原因。

    一是補(bǔ)償機(jī)制不夠。政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)償嚴(yán)重不足是公認(rèn)的事實(shí)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字,縣級(jí)以上的公立醫(yī)院在運(yùn)行過(guò)程中,只有6%-8%是靠政府補(bǔ)償?shù)?,其余都是靠自己的?jīng)營(yíng)才能保證醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)和發(fā)展。所以公立醫(yī)院要保障自身的正常運(yùn)轉(zhuǎn),就需要通過(guò)增加床位、擴(kuò)大面積、增加先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備來(lái)容納更多的患者、更多的檢查。這就會(huì)形成一個(gè)惡性循環(huán),即醫(yī)院病人越多,設(shè)備越先進(jìn),檢查越多,創(chuàng)收就越多,在利益的驅(qū)動(dòng)下,公立醫(yī)院更難抑制擴(kuò)張的沖動(dòng)。

    二是強(qiáng)基層不到位。我們的醫(yī)療資源80%在城市,其中又有80%在大醫(yī)院。盡管新醫(yī)改實(shí)施以來(lái),對(duì)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)已經(jīng)做了很大的投入,但現(xiàn)在的關(guān)鍵問(wèn)題是,不論是鄉(xiāng)村衛(wèi)生室還是城市的社區(qū)醫(yī)療中心,他們的軟實(shí)力與已有的硬件設(shè)施是不協(xié)調(diào)、不相稱的。老百姓不放心到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病,認(rèn)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決不了他們不斷增長(zhǎng)的服務(wù)需求,所以仍然舍近求遠(yuǎn),往大城市走,這在一定程度上造成了公立醫(yī)院的擴(kuò)張沖動(dòng)。

    三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在把病人往上推的現(xiàn)象。如何調(diào)動(dòng)基層工作人員的積極性是醫(yī)改過(guò)程中一個(gè)需要考慮的問(wèn)題。很多基層醫(yī)務(wù)人員,對(duì)于病情復(fù)雜的病人不愿主動(dòng)去診療,而是往上推到大醫(yī)院。這有政策方面的因素。

    四是病人的就醫(yī)習(xí)慣,喜歡去大醫(yī)院。中國(guó)人存在一種就醫(yī)文化,就是喜歡到大醫(yī)院去看病。這種就醫(yī)文化要改變,非常困難。

    第五個(gè)因素,就是院長(zhǎng)在自己的任期內(nèi)要有“政績(jī)”。院長(zhǎng)是由衛(wèi)生行政部門任命的,在任期內(nèi)有考核,考核中會(huì)考慮醫(yī)院的一些硬性指標(biāo),比如床位數(shù)、技術(shù)的先進(jìn)程度等。在這種情況下,公立醫(yī)院院長(zhǎng)必然會(huì)有擴(kuò)張醫(yī)院促發(fā)展的沖動(dòng),制造“政績(jī)”,以利于自己的發(fā)展。

    若想控制公立醫(yī)院規(guī)模過(guò)快擴(kuò)張,從一定程度上而言,需要政府行政手段進(jìn)行約束。通過(guò)剛性的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,確定一個(gè)區(qū)域內(nèi)應(yīng)該有多少大醫(yī)院,確定醫(yī)院的功能和規(guī)模,應(yīng)配備什么設(shè)備、設(shè)哪些??疲茖W(xué)規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展。通過(guò)技術(shù)準(zhǔn)入,確定什么級(jí)別的醫(yī)院可以開展什么項(xiàng)目,進(jìn)什么設(shè)備,從而劃定醫(yī)院發(fā)展走向。然而,公立醫(yī)院規(guī)模增長(zhǎng)過(guò)快有其內(nèi)在的原因,僅僅通過(guò)行政手段是無(wú)法消除其誘因的,因此,還需要其他配套的措施。

    根據(jù)上文所述原因,其一,城市大醫(yī)院之所以人滿為患不得不擴(kuò)張,根本原因是病人沒有得到合理的分流。這就需要從兩方面采取措施:一方面要合理引導(dǎo)患者就醫(yī)傾向,引導(dǎo)他們到合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),避免集中涌進(jìn)大醫(yī)院,從而提高醫(yī)療資源的利用效率;另一方面,不同層次的醫(yī)院間應(yīng)加強(qiáng)合作,真正實(shí)現(xiàn)大醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的“雙向轉(zhuǎn)診”。其二,為了抑制公立醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模的動(dòng)機(jī),應(yīng)當(dāng)積極推動(dòng)公立醫(yī)院人事改革,打破現(xiàn)有的公立醫(yī)院人事編制體系。促使公立醫(yī)院院長(zhǎng)從“專家管理”到“管理專家”的職業(yè)化轉(zhuǎn)變,建立有效的激勵(lì)和約束機(jī)制,加強(qiáng)對(duì)職業(yè)化院長(zhǎng)的考核。

    進(jìn)一步而言,可從醫(yī)院內(nèi)部和外部?jī)煞矫婵紤]如何引導(dǎo)大型公立醫(yī)院自覺放棄規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展模式。

    就內(nèi)部而言,應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè),完善醫(yī)院內(nèi)部評(píng)價(jià)機(jī)制。當(dāng)前大型公立醫(yī)院普遍過(guò)分依賴規(guī)模擴(kuò)張和業(yè)務(wù)量的增長(zhǎng)來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展,在這種粗放式、外延式的思路下,醫(yī)院的發(fā)展“重規(guī)模、輕內(nèi)涵”、“重硬件、輕軟件”、“重臨床、輕管理”,其結(jié)果是醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量并未隨著其規(guī)模的擴(kuò)張而提升。為遏制公立醫(yī)院的盲目規(guī)模擴(kuò)張,可考慮在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建質(zhì)量管理的長(zhǎng)效機(jī)制,將安全、質(zhì)量、服務(wù)、管理、績(jī)效納入醫(yī)院的組織目標(biāo)設(shè)定,對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)水平進(jìn)行科學(xué)客觀的評(píng)價(jià),將科學(xué)管理與文化管理相結(jié)合。其目的在于從思想層面改變醫(yī)務(wù)工作者的行為,形成一種內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力,從而取代以往規(guī)模擴(kuò)張的發(fā)展思路,自覺自發(fā)地將醫(yī)院發(fā)展的重點(diǎn)放在改善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全上。

    就外部而言,引導(dǎo)公立醫(yī)院放棄規(guī)模擴(kuò)張的激勵(lì)因素包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理定價(jià)以及改變醫(yī)保支付制度。一方面,現(xiàn)行“基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格低于成本、高精尖項(xiàng)目?jī)r(jià)格高于成本”的“二元式”醫(yī)療服務(wù)定價(jià)制度無(wú)形中促使公立醫(yī)院熱衷于追求高端技術(shù)設(shè)備,從而通過(guò)擴(kuò)大床位規(guī)模、提高服務(wù)數(shù)量來(lái)分?jǐn)偝杀?。因此,需要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制,改變基本醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價(jià)格偏低的狀況,提高診療、手術(shù)、護(hù)理等服務(wù)價(jià)格,使價(jià)格合理地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值,以此減少醫(yī)院業(yè)務(wù)收入對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的依賴。另一方面,當(dāng)前按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付機(jī)制無(wú)形中誘導(dǎo)醫(yī)院通過(guò)增加業(yè)務(wù)量獲得經(jīng)濟(jì)收入、回收投資成本從而不斷擴(kuò)大規(guī)模,因此有必要改革醫(yī)保支付方式,逐步實(shí)行DRGs(當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一,指導(dǎo)思想是通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定,達(dá)到醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化)的科學(xué)付費(fèi)方式,引導(dǎo)醫(yī)院減少過(guò)度醫(yī)療等現(xiàn)象,由追求收入最大化轉(zhuǎn)化為追求成本最小化。

    值得注意的是,公立醫(yī)院規(guī)模的盲目擴(kuò)張雖然不利于整體發(fā)展,但是也不能盲目地、單方面地限制公立醫(yī)院規(guī)模,因?yàn)槠渲袕?fù)雜的利益相關(guān)關(guān)系牽一發(fā)而動(dòng)全身。

    如果限制公立醫(yī)院的規(guī)模,首先受到限制的便是醫(yī)院自身的經(jīng)濟(jì)效益。長(zhǎng)期以來(lái),在政府投入嚴(yán)重不足的情況下,公立醫(yī)院都是靠自我創(chuàng)收謀生。當(dāng)醫(yī)院規(guī)模受到限制,無(wú)法承受患者數(shù)量,沒有地方和資金購(gòu)置更多、更先進(jìn)的檢查設(shè)備,短期內(nèi)醫(yī)院的發(fā)展將受到一定程度的影響。第二,受到影響的還有患者的利益。縣級(jí)以上的三甲醫(yī)院現(xiàn)在一床難求,這也是公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張的原因之一。倘若直接限制醫(yī)院擴(kuò)張的規(guī)模而不能合理地平均分配醫(yī)療資源,那么很多的患者將無(wú)法進(jìn)入醫(yī)院就診,造成看病難的問(wèn)題。第三,限制公立醫(yī)院規(guī)模當(dāng)然也觸動(dòng)了相關(guān)醫(yī)療企業(yè)的利益。不論是醫(yī)藥企業(yè)還是醫(yī)療器械都要靠醫(yī)院掙錢。倘若醫(yī)院規(guī)模不大,沒有能力購(gòu)置醫(yī)療器械,沒有購(gòu)置大量藥品的需求,則相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生企業(yè)的發(fā)展也將受到限制。

    由此可見,限制公立醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張路慢慢其修遠(yuǎn)兮。

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