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    中醫(yī)辨證治愈黃斑水腫3例

    2017-04-25 03:50:33曹國(guó)強(qiáng)馬琴楊薇
    中國(guó)中醫(yī)眼科雜志 2017年1期
    關(guān)鍵詞:彩照視盤(pán)右眼

    曹國(guó)強(qiáng),馬琴,楊薇

    ·個(gè)案報(bào)告·

    中醫(yī)辨證治愈黃斑水腫3例

    曹國(guó)強(qiáng)1,馬琴2,楊薇2

    黃斑水腫;視網(wǎng)膜靜脈阻塞;視盤(pán)血管炎;糖尿病視網(wǎng)膜病變

    黃斑水腫是由于多種原因?qū)е碌狞S斑區(qū)囊樣或彌漫的視網(wǎng)膜增厚,雖然不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,但嚴(yán)重影響視力,臨床治療棘手。今遇3例不同病因引起的黃斑水腫,因患者不愿進(jìn)行抗VEGF治療求助中醫(yī),經(jīng)辨證施治全部治愈,特報(bào)告如下。

    病例1,患者男,35歲,2013年7月9日就診。主訴右眼前黑影、視力下降1個(gè)月?,F(xiàn)病史:因右眼視力下降曾在北京某三甲醫(yī)院就診,治療3周,同時(shí)給予激素沖擊治療,現(xiàn)口服潑尼松龍10片,已服6天,今晨自己停藥。自感黑影繼續(xù)增多。在北京某三甲醫(yī)院眼科行OCT及FFA檢查,診斷為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞,建議行雷珠單抗玻璃體腔注射治療,患者拒絕而轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。無(wú)高血壓及糖尿病史。眼科檢查:視力右眼0.8,不能矯正,近視力J3;左眼0.8,矯正1.0,近視力J2。眼壓(NCT)右眼12.1 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa),左眼12.0 mmHg。右眼前節(jié)未見(jiàn)明顯異常,屈光間質(zhì)清晰,眼底視盤(pán)水腫,邊界不清,以視盤(pán)為中心的血管旁放射狀出血,波及黃斑(圖1A);左眼基本正常。OCT示右眼黃斑水腫(圖1B)。患者職業(yè):IT行業(yè),平時(shí)電腦使用較多,發(fā)病前加班。納眠可,二便調(diào)。診斷:⑴右眼視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;⑵右眼黃斑水腫。辨證屬血虛絡(luò)阻,治以養(yǎng)血利水通絡(luò),方用四物湯合四苓散加減:生地15 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,路路通10 g,槐花10 g,雞血藤15,茯苓10 g,澤瀉10 g,白術(shù)10 g。7劑,水煎服,早晚分服。潑尼松龍減為8片,晨服,并逐漸減量。2013年7月16日復(fù)診,患者未訴不適。視力右眼0.8+2,不能矯正;左眼0.8+3,矯正1.0。處方:生地15 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎6 g,路路通10 g,槐花10 g,雞血藤15,茯苓10 g。2013年7月30日復(fù)診,視力右眼0.8+2,不能矯正;左眼0.8+3,矯正1.0。眼底右視盤(pán)水腫減輕,出血大部分吸收。處方:7月16日處方繼續(xù)服14劑。共治療2個(gè)月眼底出血吸收,黃斑水腫基本消退停藥。2013年12月10日復(fù)診,雙眼視力1.0,右眼黃斑水腫消退(圖1C),眼底出血完全吸收(圖1D),隨訪2年無(wú)復(fù)發(fā)。

    病例2,患者女,54歲,因右眼遮擋1個(gè)月于2016年5月31日就診。曾在北京某三甲醫(yī)院眼科就診,診斷為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,黃斑水腫,建議行抗VEGF治療,患者拒絕而就診于我院。患者發(fā)病前看手機(jī)較多,納眠可,大便正常,小便黃,舌正苔薄白,雙脈寸關(guān)大。眼科檢查:視力右眼0.3,矯正不應(yīng);左眼1.0。右眼前節(jié)基本正常,眼底視盤(pán)邊界清,色正常,視盤(pán)顳下方靜脈旁大片出血,波及黃斑(圖2A)。左眼未見(jiàn)異常。測(cè)血壓138/88 mmHg,否認(rèn)糖尿病史。OCT示右眼黃斑水腫(圖2B)。診斷:⑴右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞;⑵右眼黃斑水腫。證屬心腎不足,治以四物五子湯加味,處方:生熟地各30g,赤芍10g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,地膚子10 g,枸杞子10 g,覆盆子10g,車前子10g,通草10g,路路通10g,竹葉10g,生甘草6 g,炒杜仲30 g。21劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。2016年6月21日復(fù)診,視力右眼0.5+1,矯正不應(yīng);左眼1.0。眼底出血較之前部分吸收,黃斑仍然有水腫。血壓130/80 mmHg。處方:柴胡10 g,黃芩6 g,半夏10 g,黨參10 g,炙甘草6 g,生姜10 g,大棗10 g,桑白皮10 g,地骨皮10 g,山藥18 g,葛根30 g,炒黃連10 g,通草10 g,炒蒼術(shù)6 g,14劑,每日1劑,水煎服,早晚分服。2016年7月19日三診,視力同前。右眼底視網(wǎng)膜出血較二診時(shí)又有明顯吸收,黃斑水腫減輕。中藥處方:血府逐淤湯加減,桃仁10g,紅花10 g,熟地15 g,當(dāng)歸12 g,白芍15 g,川芎10 g,柴胡6 g,枳殼10 g,牛膝10 g,桔梗10 g,桂枝10 g,路路通10 g,14劑。2016年8月2日四診,視力右眼0.8,不能矯正;左眼1.0。眼底出血明顯吸收,黃斑水腫基本消退。停藥,定期隨訪?;颊?個(gè)月后復(fù)查,視力右眼0.8,左眼1.5,眼底出血吸收(圖2C),黃斑恢復(fù)正常(圖2D)。

    圖1CRVO患者眼底彩照及OCT像。1A發(fā)病時(shí)右眼底彩照,可見(jiàn)視盤(pán)水腫,邊界不清,以視盤(pán)為中心放射狀出血,靜脈迂曲擴(kuò)張,管徑粗細(xì)不均,黃斑區(qū)受波及。1B治療前OCT示黃斑水腫。1C治療后4個(gè)月OCT,示黃斑區(qū)水腫完全消退。1D治療后4個(gè)月右眼底彩照,可見(jiàn)視盤(pán)水腫消退,出血全部吸收,視網(wǎng)膜血管管徑基本恢復(fù)正常,黃斑中心凹反光可見(jiàn)。圖2BRVO患者眼底彩照及OCT像。2A治療前右眼底彩照,可見(jiàn)視盤(pán)邊界清,色正常,視盤(pán)顳下方靜脈旁大片出血,波及黃斑。2B治療前右眼OCT,可見(jiàn)黃斑區(qū)水腫。2C治療后4個(gè)月的OCT,顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫消退。2D治療后4個(gè)月眼底彩照,可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血吸收。圖3糖尿病視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫患者治療前后的眼底彩照及OCT像。3A、3B為治療前右眼和左眼底彩照,可見(jiàn)右眼視盤(pán)邊界欠清,后極部見(jiàn)視網(wǎng)膜前出血;左眼底見(jiàn)微血管瘤及激光斑。3C、3D治療前右眼和左眼的OCT,見(jiàn)雙眼黃斑水腫。3E、3F為治療后3個(gè)月右眼和左眼底彩照,可見(jiàn)右眼視網(wǎng)膜出血大部分吸收,左眼仍可見(jiàn)微血管瘤和激光班。3G、3H為治療后3個(gè)月右眼和左眼OCT,可見(jiàn)雙眼黃斑水腫消退。CRVO:視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞;BRVO:視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。

    病例3,女,39歲。因雙眼看東西雙影,右眼前有血絲1個(gè)月于2016年7月26日就診。患者糖尿病史12年,胰島素皮下注射治療,但血糖控制不佳,波動(dòng)較大,常在12~16mmol/L,有糖尿病足,尿蛋白(+),在外院診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR),予以激光治療。本次因黃斑水腫拒絕抗VEGF治療而求助中醫(yī)。查視力:右眼0.25,不能矯正;左眼0.3,不能矯正。眼壓右17.0 mmHg,左眼18.3 mmHg。右眼虹膜未見(jiàn)新生血管,玻璃體積血,眼底模糊,視盤(pán)邊界欠清,后極部見(jiàn)視網(wǎng)膜前出血;左眼底見(jiàn)微血管瘤及激光斑(圖3A、3B)。OCT示雙眼黃斑水腫(圖3C、3D)??滔掳Y:倦怠乏力,腳麻、腳涼,舌紅,苔白膩,脈細(xì)弱。診斷:⑴雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變;⑵右眼玻璃體積血;⑶雙眼黃斑水腫;⑷糖尿病足。證屬陰陽(yáng)兩虛,治以陰陽(yáng)雙補(bǔ),給予密蒙花方加味。處方:黃芪30 g,女貞子10 g,益母草10 g,密蒙花10 g,烏梅10 g,黃連6 g,肉桂3 g,桂枝10 g,芡實(shí)10 g,小薊30 g,通草10 g。日1劑,水煎服,早晚分服。胰島素治療方案不變(后期的治療也如此)。2016年8月9日二診,患者訴腳麻腳涼減輕,有自汗和盜汗(已有1年,上次就診忘記告知)。血糖7~9.5 mmol/L,視力右眼0.5,左眼0.6,均無(wú)法矯正。玻璃體積血部分吸收。處方:上方加桑葉10 g,生龍牡各30 g。煎服法同上。2016年9月20日三診,自汗及盜汗已無(wú),腳麻腳涼已不明顯,疲憊感偶有。視力右眼0.6,左眼0.8,無(wú)法矯正。去龍牡及桑葉,繼續(xù)服藥。2016年11月8日四診,視力右眼0.6,左眼0.8。眼底右玻璃體出血吸收,視盤(pán)前及玻璃體見(jiàn)機(jī)化膜,后極部視網(wǎng)膜見(jiàn)小片出血,左眼后極部見(jiàn)微血管瘤及視網(wǎng)膜激光斑(圖3E、3F)。OCT示雙眼黃斑水腫基本消退(圖3G、3H)。處方:黃芪30 g,女貞子10 g,益母草10 g,密蒙花10 g,烏梅10 g,黃連6 g,肉桂3 g,桂枝10 g,小薊30g,通草10g,白芥子10g,雞內(nèi)金10g,木瓜10g,郁金10 g。14劑,煎服法同上。

    討論

    多種疾病都可以出現(xiàn)黃斑水腫,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、白內(nèi)障術(shù)后、視網(wǎng)膜脫離術(shù)后、慢性葡萄膜炎及年齡相關(guān)性黃斑變性等,以前兩種最多。無(wú)論哪種眼病,一旦合并黃斑水腫,視力下降明顯,而且治療棘手。本文中的3例,例1屬于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞引起的黃斑水腫,視力下降尚不嚴(yán)重;例2為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的黃斑水腫,例3為糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫,雖然發(fā)病時(shí)間尚短,視力最好也僅有0.3。

    目前對(duì)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞黃斑水腫的治療主要是玻璃體腔注藥,常用的有地塞米松、曲安奈德、以及抗VEGF藥物Ranibizumab和Bevacizuamb[1],近年來(lái)康柏西普的使用也日漸增多,激光治療在玻璃體腔注藥后進(jìn)行效果更好[1-2]。但本文的3位患者由于均拒絕進(jìn)行玻璃體腔注藥,所以只予以口服中藥治療,例1的患者從發(fā)病年齡、全身狀況、視力及眼底表現(xiàn)診斷為視盤(pán)血管炎Ⅱ型即靜脈阻塞型無(wú)疑?;颊邚氖翴T行業(yè),平時(shí)電腦使用較多,發(fā)病前又熬夜加班,久視傷血,熬夜又傷肝血,故用四物湯養(yǎng)血,槐花涼血;黃斑水腫以四苓散利水,路路通和雞血藤養(yǎng)血通絡(luò),加減治療2個(gè)多月眼底出血吸收,黃斑水腫消退。例2患者發(fā)病前大量使用手機(jī),久視傷血;年齡54歲,腎氣已虛,故治療以四物五子湯養(yǎng)血補(bǔ)腎,寸脈大、小便黃,以導(dǎo)赤散清心利水,同時(shí)加用通絡(luò)利水的路路通,治療2周視力提高到0.5,視網(wǎng)膜出血有所吸收,但仍有大片出血,黃斑仍有水腫。再次思考分析病情,患者的視網(wǎng)膜靜脈阻塞為什么發(fā)生在右眼?為什么發(fā)生在顳下分支靜脈?中醫(yī)眼科八廓學(xué)說(shuō)[2]系后天八卦,主要指方位,據(jù)此分析,右眼顳下為乾,與肺和大腸相關(guān),故用瀉白散合小柴胡湯加減,患者用藥后出血明顯吸收,后期以血府逐淤湯善后,共治療2個(gè)多月,視網(wǎng)膜出血吸收,黃斑水腫消退,視力恢復(fù)到0.8。例3為糖尿病視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血合并黃斑水腫,處方予密蒙花方加桂枝、芡實(shí)、小薊、通草。密蒙花方是高健生研究員治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的經(jīng)驗(yàn)方,具有益氣養(yǎng)陰、交通心腎的作用,方中小薊涼血祛瘀,因患者肢體涼,加桂枝溫經(jīng)通絡(luò),尿中有蛋白加芡實(shí)補(bǔ)腎固澀,黃斑水腫加通草。加減治療3個(gè)月,視力恢復(fù)到右眼0.6,左眼0.8,視網(wǎng)膜玻璃體出血吸收,雙眼黃斑水腫消退。

    本文中的3例黃斑水腫患者,由于原發(fā)病不同,其中醫(yī)治療差異也較大,充分體現(xiàn)了中醫(yī)的同病異治,這點(diǎn)與西醫(yī)顯然不同。從三位患者的OCT可以看到,黃斑水腫全部消退,治療期最長(zhǎng)的3個(gè)多月,短的2個(gè)月,說(shuō)明中醫(yī)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫和視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫有一定的優(yōu)勢(shì),然而由于本文僅為個(gè)案,對(duì)于大樣本患者具體的療效尚待進(jìn)一步研究。

    [1]張永鵬,彭曉燕.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的治療進(jìn)展——從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐[J].眼科,2012,21(4):222-227.

    [2]鄒紅,任建萍,繆晚虹.行氣活血利水方聯(lián)合雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志,2016,26(2):71-74.

    [3]傅仁宇.審視瑤函[M].郭君雙,趙艷,整理.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:14-15.

    R774.5

    B

    1002-4379(2017)01-0045-03

    10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.012

    1北戴河解放軍281醫(yī)院,秦皇島066001 2中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院,北京100040

    楊薇,E-mail:yangweifree@sina.com

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