中藥聯(lián)合半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC的臨床療效觀察

夏穎，魏偉，王菁

·論著：臨床經(jīng)驗(yàn)·

中藥聯(lián)合半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC的臨床療效觀察

夏穎，魏偉，王菁

目的觀察中藥聯(lián)合半劑量維替泊芬光動力療法（photodynamic therapy，PDT）治療慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chororetinopathy，CSC）的效果。方法對27例36眼慢性CSC患者，行半劑量維替泊芬PDT治療，術(shù)后根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則配合中藥湯劑治療，隨訪6～12個月，以最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視網(wǎng)膜下液隆起最高點(diǎn)高度（the height of highest point of subretinal fluid，HPSF）作為療效指標(biāo)，觀察該法有效率及復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療后3個月、6個月及末次隨訪時BCVA提高，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。治療后1個月內(nèi)視網(wǎng)膜下液吸收明顯。末次隨訪時，顯效22眼（61.11%），有效11眼（30.56%），總有效率91.76%。隨訪過程中1眼復(fù)發(fā)，經(jīng)再次中藥聯(lián)合半量PDT治療后好轉(zhuǎn)。隨訪期間36眼未見不良反應(yīng)。結(jié)論中藥聯(lián)合半劑量維替泊芬光動力療法治療慢性CSC安全有效，有效降低復(fù)發(fā)率。

慢性中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變；光動力療法；中藥；療效

中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serouschororetinopathy，CSC）簡稱中漿，其特點(diǎn)為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層之間的局部漿液性脫離。曾認(rèn)為本病為自限性疾病，多數(shù)患者發(fā)病后無需治療可自愈，但近年來發(fā)現(xiàn)部分患者病程可反復(fù)遷延3～4個月以上，其病變范圍可逐漸擴(kuò)大，甚至出現(xiàn)RPE萎縮，被定義為慢性CSC。慢性CSC亦稱彌漫性色素上皮病變，有學(xué)者把這類患者稱為“非自愈性”中漿，若不及時干預(yù)，嚴(yán)重影響患者視功能。目前對于本病尚無確切有效的治療方法。近年來有報道認(rèn)為半劑量維替泊芬光動力療法（photodynamic therapy，PDT），簡稱半量PDT，可以有效促進(jìn)神經(jīng)上皮下滲液吸收，有助于提高CSC患者的視力[1-2]，而中藥在促進(jìn)慢性CSC患者滲液吸收、提高視力、縮短病程等方面獲得了較為滿意的療效。故將中藥聯(lián)合半量PDT法用于治療慢性CSC患者，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2010年11月至2015年3月于本院門診確診為慢性CSC的患者共27例36眼，其中男20例（74.07%）26眼，女7例（25.93%）10眼；年齡26～59（平均43.52±7.77）歲。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）眼底檢查示患眼黃斑區(qū)水腫、滲出，伴或不伴色素改變，黃斑中心凹反射消失；（2）OCT示黃斑區(qū)神經(jīng)上皮漿液性脫離隆起，伴或不伴色素上皮脫離；（3）FFA檢查顯示黃斑區(qū)局限性或彌漫性熒光素滲漏。

納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為中漿、單純臨床觀察或傳統(tǒng)治療后癥狀未見改善，持續(xù)超過4個月未愈的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、視盤小凹、脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）等可引起黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離等疾?。唬?）糖尿病、高血壓等全身性疾?。唬?）眼底激光或抗VEGF治療史的患者；（4）排除妊娠及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

術(shù)前告知后，使用半劑量維替泊芬（3 mg/m2體表面積），稀釋成50 ml后靜脈注射，10 min內(nèi)勻速泵入。5 min后，以光照強(qiáng)度600 mW/cm2、光照劑量50 J/cm2的689 nm半導(dǎo)體激光持續(xù)照射病變部位83 s。光斑大小超過視網(wǎng)膜熒光素滲漏處及其周圍500 μm。治療后常規(guī)避光至少48小時。一周后，予中藥配合治療，參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司《24個專業(yè)105個病種中醫(yī)臨床路徑》[4]，結(jié)合中醫(yī)辨證，慢性CSC患者多表現(xiàn)為視力減退、視直如曲或視瞻有色，眼底黃斑水腫，伴有頭重胸悶，食少納呆，舌質(zhì)淡嫩，苔白脈濡，治以利水滲濕為主，方用五苓散加減。主方茯苓10 g，豬苓10 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，車前子10 g，白芍10 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g。滲出及色素沉著較多者，加昆布6 g，石菖蒲10 g，以軟堅散結(jié)；情緒抑郁者，加柴胡6 g，郁金6 g，以疏肝解郁；伴腰膝酸軟者，加枸杞子10 g，菊花6 g，熟地黃10 g，山萸肉10 g，補(bǔ)益肝腎等。以水煎服，每日1劑，早晚分服，14劑為1個療程，根據(jù)患者病情發(fā)展予以相應(yīng)療程，最短2個療程，最長8個療程，平均（6.11± 2.19）個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

直接檢眼鏡查眼底、以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表查最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、OCT（Cirrus 4000，Zeiss）測量視網(wǎng)膜下液隆起最高點(diǎn)高度（the height of highest point of subretinal fluid，HPSF），并記錄患者自覺癥狀及術(shù)后眼部和全身并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。治療前及治療后1周、1個月、3個月、6個月隨訪，其后6個月內(nèi)不定期隨訪，末次隨訪時間為治療后6～12（平均7.72±2.23）個月。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定：顯效：患者自覺癥狀消失，BCVA提高≥4行（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）或恢復(fù)至發(fā)病前，眼底檢查病變?nèi)肯?，OCT示視網(wǎng)膜下液完全消退。有效：患者自覺癥狀改善，BCVA提高≥2行，眼底檢查病變趨向好轉(zhuǎn)，OCT示視網(wǎng)膜下液部分消退。無效：患者視力不提高，眼底病變及OCT示視網(wǎng)膜下液無好轉(zhuǎn)（BCVA低于0.1的患者以視力提高0.03為提高1行）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，治療前后患者BCVA和HPSF比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入的27例36眼患者，病程持續(xù)4～24個月（平均11.56±6.76）未愈，經(jīng)單純臨床觀察或傳統(tǒng)治療癥狀未改善，視力未提高甚至進(jìn)一步下降，OCT示仍有明顯的神經(jīng)上皮漿液性脫離，其中3眼伴色素上皮脫離。FFA示黃斑區(qū)局限性或彌漫性熒光素滲漏。

2.2 治療后BCVA變化

治療后患者BCVA逐漸提高，36眼治療前BCVA為0.05～0.7（平均0.33±0.19），治療后末次隨訪時為0.15～1.0（平均0.65±0.25）。治療后末次隨訪時BCVA與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后1周平均BCVA（0.34±0.25）及治療后1個月時平均BCVA（0.39±0.26），與治療前相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P1周=0.738，P1個月=0.055），3個月后視力開始明顯提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），并隨隨訪時間延長繼續(xù)有所提高，至末次隨訪時BCVA比治療前平均提高約0.32，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪過程中1眼3個月時復(fù)發(fā)，視力下降明顯，經(jīng)第二次中藥聯(lián)合半量PDT治療后恢復(fù)，其余眼隨訪過程中視力無明顯下降。平均（5.31±0.29）個月后，BCVA提高≥2行。

2.3 黃斑區(qū)厚度的變化

治療后視網(wǎng)膜下液逐漸吸收，末次隨訪時OCT示視網(wǎng)膜下液完全吸收33眼（91.67%），部分吸收3眼（8.33%）。治療前平均HPSF為（257.56±80.23）μm，末次隨訪時平均HPSF為（4.39±15.44）μm，患眼HPSF治療前后改變差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后1個月與治療后3個月（P=0.309），治療后3個月與治療后6個月（P=0.099），治療后6個月與末次隨訪時（P=0.316），視網(wǎng)膜下液變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 療效及不良反應(yīng)

治療后的有效率隨時間逐漸提高（表1），末次隨訪時，無效的3眼視力無變化，此3例患者的病程均達(dá)24個月以上。隨訪期間1例患者治療后3個月時復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率2.77%。所有患者隨訪過程中未發(fā)生眼部和全身并發(fā)癥及不良反應(yīng)。

表1 慢性中漿治療后不同時間的療效（眼）

3 討論

有研究表明，慢性CSC總體發(fā)病年齡較大，可大于50歲，常累及雙眼，視力較差，且中漿本身易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約50%，這類患者預(yù)后不佳，長期遷延不愈或反復(fù)發(fā)作后，后極部色素上皮結(jié)構(gòu)及功能改變，甚至繼發(fā)CNV[6]，最終對視功能產(chǎn)生不可逆損害。慢性CSC已與年齡相關(guān)性黃斑變性，糖尿病性視網(wǎng)膜病變，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞成為目前最常見的威脅視力的眼底疾病。本病的治療方法目前主要有激光光凝、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?、口服藥物等，均具有局限性，療效不甚滿意。采用何種干預(yù)措施可以恢復(fù)視功能并取得長期穩(wěn)定的療效是亟待解決的難題。

本研究中的27例患者經(jīng)單純臨床觀察或傳統(tǒng)治療后，癥狀持續(xù)4～24個月仍不能自愈，符合慢性CSC診斷。我們根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，采取中藥聯(lián)合半量PDT的治療方案，以自身對照，對比治療前后BCVA及HPSF以探究該療法治療慢性CSC的臨床效果。結(jié)果表明，半量PDT治療后1周、1個月時，視網(wǎng)膜下液吸收明顯。有文獻(xiàn)報道[7-9]，半量PDT對促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收有顯著效果，其機(jī)理可能為：光動力療法基于短期脈絡(luò)膜灌注不足和長期脈絡(luò)膜血管重塑假說，維替泊芬在脈絡(luò)膜釋放循環(huán)自由基，使用689 nm光刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷閉塞，以減少脈絡(luò)膜擁塞、血管滲透性過高和血管外滲漏，進(jìn)而促進(jìn)視網(wǎng)膜下液吸收。

有研究報道，中漿患者經(jīng)傳統(tǒng)PDT治療后，脫離的神經(jīng)上皮復(fù)位，視力可明顯改善，而本研究中，我們觀察到雖然1個月時視網(wǎng)膜下液明顯吸收，但視力改善卻不明顯，3個月后視網(wǎng)膜下液吸收已無明顯變化，而視力隨隨訪時間逐漸提高。分析早期視力不提高可能與較長時間的漿液性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)，后期視力逐漸恢復(fù)可能與配合中藥治療有密切關(guān)系。CSC患者在中醫(yī)屬視瞻昏渺范疇，因氣血失調(diào)，精氣不能上榮于目所致，而慢性病例患者發(fā)病年齡本身較大，病情多遷延日久，肝腎精血俱虛，無以養(yǎng)目，視力較差。部分患者黃斑部反復(fù)遷延發(fā)作后眼底病灶部纖維組織增生、色素沉著，中醫(yī)辨證而言，慢性CSC患者或因脾失健運(yùn)，致水濕內(nèi)停，上犯于目，黃斑受損，發(fā)為水腫，神經(jīng)上皮脫離；或因脾氣虛弱，氣機(jī)升降失調(diào)，而致脈絡(luò)阻滯，痰濕凝聚，形成滲出，遷延日久，形成增生的纖維結(jié)構(gòu)及色素沉著，氣血無以養(yǎng)目，而致視力下降。納入的患者中藥治療時間平均（6.11±2.19）個療程，平均（5.31±0.29）個月后，BCVA提高≥2行?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，眼底神經(jīng)上皮層與色素上皮層間的漿液性脫離當(dāng)主要責(zé)之于脾。《素問·玉機(jī)真臟論》在論及脾之虛實(shí)時說：“其不及，則令人九竅不通?！薄秾徱暚幒つ繛橹翆氄摗分校骸案沃猩\(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”。中醫(yī)組方著眼于肝、脾、腎三臟，予補(bǔ)益肝腎，祛痰利濕，健脾化濁，末次隨訪時眼底檢查見黃斑區(qū)水腫及滲出大部分消失，部分病例遷延發(fā)作后增生的纖維結(jié)構(gòu)及色素沉著得到改善，視功能提高。

末次隨訪時3眼的視力沒有提高，其中2眼視網(wǎng)膜下液全部吸收，1眼視網(wǎng)膜下液部分吸收，其治療前病程均達(dá)24個月，因此認(rèn)為其視力不提高可能與較長時間的漿液性視網(wǎng)膜脫離有關(guān)。持續(xù)性的視網(wǎng)膜下漿液性脫離，可使視細(xì)胞外節(jié)與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞絨毛突的正常定向性生理嵌合不能恢復(fù)正常。隨著病情發(fā)展，這種生理嵌合越不完善，視功能恢復(fù)越差，有時即使視力恢復(fù)，患者視敏度等仍不能完全恢復(fù)，可能持續(xù)存在視物變形。因此對于慢性CSC患者而言，持續(xù)性的漿液性視網(wǎng)膜脫離可能是造成視覺功能預(yù)后不良的危險因素。有研究表明，急性中漿患者PDT治療后視力及黃斑神經(jīng)上皮層恢復(fù)程度均優(yōu)于慢性遷延中漿[10]，所以，盡早采取積極治療以恢復(fù)脫離的神經(jīng)上皮，并恢復(fù)脫離部位視網(wǎng)膜的功能，有助于慢性CSC患者獲得較好的視覺預(yù)后，即使視功能不能恢復(fù)，也可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展。

本次研究中，隨訪3個月時復(fù)發(fā)1眼，追問其病史時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)時情緒不佳，曾多次與人爭執(zhí)。有研究表明，中漿患者存在更多的情緒困擾，抑郁和敵視等[11]。中醫(yī)辨證而言，肝主疏泄，肝氣通于目，情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，肝氣不舒，郁久化熱，或濕熱上犯清竅，或氣機(jī)不暢而水氣停留。1986年Yannuzzi[12]發(fā)現(xiàn)中漿和“A型”人格之間關(guān)系密切，這類人格模式表現(xiàn)為喜歡競爭，緊迫感，好斗的天性和不友善的氣質(zhì)。隨后，抗精神藥物的使用和心理壓力被認(rèn)為是中漿的獨(dú)立危險因素，因此，從肝論治，以疏肝解郁，也是治療辨證思路之一。

本研究結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合半量PDT可有效減少慢性CSC患者視網(wǎng)膜下液，有效提高視功能，幫助患者獲得長期且安全的遠(yuǎn)期療效，降低復(fù)發(fā)率。研究未分治療組和對照組，而僅采用自身前后對照是其不足之處。

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Clinical observation on treatment of chronic central serous chorioretinopathy with Chinese medicine combined with half-dose photodynamic therapy

XIA Ying，WEI Wei，WANG Jing.
Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210029，China

OBJECTIVE To observe the effect of Chinese medicine combined with photodynamic therapy（PDT）of half-dose verteporfin on chronic central serous chorioretinopathy（CSC）.METHODS Twenty-seven patients（36 eyes）with chronic CSC were treated with PDT of half-dose verteporfin in addition to Chinese medicine according to the principle of syndrome differentiation.The patients were fol-lowed up for 6 to 12 months.The best corrected visual acuity（BCVA）and the height of the highest point of subretinal fluid（HPSF）were used to evaluate the efficacy and relapse rate of treatments.RESULTS The BCVA improved 3 months，6 months after therapy as well as at the last follow-up which meant comparisons were of statistical differences.Within the first month after treatment，subretinal fluid absorption was significant.At the end of follow-up，22 eyes（61.11%）were significantly effective，11 eyes（30.56%）were effective，the total effective rate was 91.76%. During the follow-up，one eye relapsed but improved after the followed treatment.There were no adverse reactions in 36 eyes during follow-up.CONCLUSIONS The method of Chinese medicine combined with photodynamic therapy of half-dose verteporfin was safe and effective in management of chronic CSC，and effectively reduced the recurrence rate.

chronic central serous chorioretinopathy；photodynamic therapy；Chinese medicine；curative effect

R774.5

B

1002-4379（2017）01-0065-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.01.019

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京210029

魏偉，E-mail：WEIX58@163.com