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    略論通法治療胃脘痛

    2016-09-10 07:22:44劉濤
    云南中醫(yī)中藥雜志 2016年10期
    關(guān)鍵詞:胃脘痛論述通法

    劉濤

    摘要:葉天士《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》云“夫痛則不通,通字須究氣血陰陽,便是看診要旨矣”,將通法論為治療胃脘痛的重要方法。歷代醫(yī)家對(duì)通法各有論述,北齊醫(yī)家徐之才提出十劑之一的通劑,有“通可去滯”的功能;張從正云“所謂通劑者,流通之謂也,通因通用。雖通與瀉相類,大率通為輕而瀉為重也?!逼湓x狹隘,后世醫(yī)家不斷賦予通法更深更廣的含義,李宗源《醫(yī)綱提要》指出:“通之義有三,一曰宣通……二曰攻通……三曰旁通?!蓖ǚǖ暮x不僅指下法,更有通暢經(jīng)絡(luò)、宣通氣機(jī)、活血化瘀、通陽宣痹等含義,汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八法甚至可概括于其中,通法寓意廣泛深刻。胃脘痛記載始見于《內(nèi)經(jīng)》“木郁之發(fā),民病胃脘當(dāng)心而痛”,其病因病機(jī)復(fù)雜,癥狀多端,故在中醫(yī)辨證及治療上增添了難度,而“六腑以通為用”,故胃腑以通為順,故在臨床上治療胃脘痛需著重一個(gè)“通”字,即通法可作為治胃脘痛之大法。其用藥的特點(diǎn)主要有:質(zhì)地輕靈、動(dòng)靜結(jié)合、潤燥相宜。

    關(guān)鍵詞:通法;胃脘痛;論述

    中圖分類號(hào):R256.33文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1007-2349(2016)10-0010-04

    1通法概念

    在傳統(tǒng)的八法之中,并無通法之說,通法是歷代醫(yī)家對(duì)中醫(yī)理論和臨床實(shí)踐的不斷豐富和總結(jié),亦屬于治發(fā)之一,它有廣義和狹義之分。程氏在《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》中說:“論治病之源,以內(nèi)傷、外感四字括之。論病之情,則以寒、熱、虛、實(shí)、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之。而論病之方,則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?!备爬楹笫莱S玫陌朔ā*M義之通法與下法含義類似,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“其下者,引而竭之”,“其實(shí)者,敬而瀉之”,即通過瀉下、蕩滌、攻逐等作用,使停留于胃腸的宿食、燥屎、冷積、瘀血、結(jié)痰、?;鸬葟南赂[而出,以祛邪除病的一類治法,一般用于里實(shí)而正氣未虛的病證。張從正云“所謂通劑者,流通之謂也,通因通用。雖通與瀉相類,大率通為輕而瀉為重也?!眲⑼晁卦疲骸傲舳恍袨闇?,必通劑而行之。”李時(shí)珍著《十劑釋義》指出:“滯,留滯也,濕熱之邪留于氣分……宜淡味之藥上助肺氣下降,通其小便,而泄氣中之滯,木通、豬苓是也。濕熱之邪留于血分……宜苦寒之藥下引,通其前后,而泄血中之滯,防己之類是也……故淡味之藥,謂之通劑?!边@里的通法即通下之法,有通利二便、祛除濕熱之意,可用于飲食停滯、痰凝濕濁積聚停留所致的胃脘痛,邪去而胃腑通暢,故疼痛自除,需要區(qū)別的是通下之藥性不如瀉下之藥性峻烈而傷胃氣。

    廣義的通法不單純指一種治法,它包括了通下甚至八法,在胃脘痛的治療中,可見于消食、理氣、化痰、祛濕、散寒、泄熱、養(yǎng)陰、溫陽等治法。高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础吩唬骸八粗?,有氣血陰陽之不同,若概以行氣消?dǎo)為治,漫云通則不痛。夫通則不痛,理也。但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使通,寒者溫之使通,無非通之之法也。若必以下泄為通,則妄矣。”說明了通法具有協(xié)調(diào)臟腑關(guān)系、疏通氣血、疏布津液、通經(jīng)活絡(luò)的作用。通法體現(xiàn)在各種治法的運(yùn)用中,《素問·至真要大論》云:“寒者熱之,熱者寒之,微者逆之,甚者從之,堅(jiān)者削之,客者除之,勞者溫之,結(jié)者散之,留者攻之,燥者濡之,急者緩之,散者收之,損者益之,逸者行之,驚者平之,上之下之,摩之浴之,薄之劫之,開之發(fā)之?!焙白铚?,治宜溫?zé)岢浜?,從而氣血通暢;熱邪為患者,治?dāng)以清熱使通;濕邪留著為患者,治當(dāng)除濕使通;瘀血阻滯者,當(dāng)以活血化瘀使通;氣血郁滯者,理氣解郁使通;津液枯涸或停滯者,生津或通利使通;無一不是疏通之法。張仲景曰:“五臟元真通暢,人即安和”,人體五臟六腑、氣血津液經(jīng)絡(luò)只有保持通暢,正常運(yùn)行,邪無滯留,疾病才無所生。而胃主受納,宜通降,通法即根據(jù)胃腑下降之性,調(diào)暢氣血,疏其壅塞,消其郁滯,給邪以出路從而達(dá)到理氣、和胃、止痛的治法,旨在消除緩解胃腑氣血津液運(yùn)行阻滯,使氣機(jī)暢達(dá)。它不等同于某一單一的治法,而是根據(jù)患者病情情勢(shì)的不同,順應(yīng)胃腑之性,因勢(shì)利導(dǎo),使病邪由深出淺,由里出表,以致外達(dá)而解的一種祛邪治療方法,與其它治法并行不悖。

    2通法治療胃脘痛的依據(jù)

    2.1胃脘痛的病因與發(fā)病胃為六腑之一,上接食道,下連小腸,主受納、腐熟水谷?!端貑枴の迮K別論》說:“胃者水谷之海,六腑之大源也。五味入口,藏于胃,以養(yǎng)五臟氣。”飲食經(jīng)胃腐熟磨化后,下傳于小腸,其精微部分,由脾轉(zhuǎn)輸,以養(yǎng)臟腑?!端貑枴て饺藲庀笳摗吩疲骸捌饺酥夥A于胃,胃者平人之常氣也。人無胃氣曰逆,逆者死?!惫视小坝形笟鈩t生,無胃氣則死”之稱,胃氣充足,納腐之職正常,則形神俱足,肌肉豐滿,四肢輕動(dòng)。葉天士說:“納食主胃……胃宜降則和?!蔽傅氖芗{、腐熟水谷的功能必須依賴于通降這一特性,食物才能下行于小腸,分別清濁。若胃氣不調(diào),通降失常,食物不能及時(shí)下行,就會(huì)出現(xiàn)胃脘痞滿疼痛。

    胃痛的病因病機(jī)復(fù)雜,《素問·舉通論》載:“寒氣客于胃腸之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)引急,故痛?!薄毒霸廊珪吩疲骸耙蚝呤影司牛驘嵴呤ㄒ欢?。”認(rèn)為寒邪入侵是致病的主要因素;《雜病源流犀燭》:“邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚,以木性暴且正克也。”強(qiáng)調(diào)肝氣犯胃;《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》:“致病之由,多因縱恣口腹,喜好辛酸,恣飲熱酒煎熬,復(fù)餐寒涼生冷,朝傷暮損,日積月深……故胃脘痛也?!敝赋鲲嬍硟?nèi)傷導(dǎo)致胃脘疼痛;《景岳全書·心腹痛》云:“惟食滯、寒滯、氣滯最多”,尤其強(qiáng)調(diào)氣滯,故其治療“當(dāng)以理氣為主”;明代《醫(yī)學(xué)正傳》指出胃脘痛的病因是“痰涎食積郁于中,七情火氣觸于內(nèi)”,《臨證指南》云:“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀?!庇纱丝梢姡鲜龇N種因素均可致胃脘痛,寒邪客胃則凝塞不通,熱邪傷胃則壅滯不運(yùn);食積、氣滯、濕阻、痰結(jié)、血瘀郁于中焦,氣機(jī)阻滯,胃失和降發(fā)為疼痛;肝旺氣機(jī)橫逆,乘土犯胃作痛;脾虛胃弱,傳化失司,升降失調(diào);胃陰傷者澀而不利,胃陽傷者滯而不運(yùn)。故影響胃脘痛的發(fā)病因素是多方面的,除了感受病邪外,諸如人體正氣狀態(tài)、自然因素及社會(huì)因素等也有重要影響。《內(nèi)經(jīng)》所說:“正氣存內(nèi),邪不可干”,胃脘痛的發(fā)生與人體正氣不足有直接關(guān)系。病邪能否侵入人體并導(dǎo)致發(fā)病,主要取決于人體抗病能力,若人體正氣不足,防御力低下,邪氣則易侵犯。此外,情緒異常變化除了會(huì)導(dǎo)致人體正常生理功能紊亂、影響人體抗病能力外,也會(huì)影響胃脘痛的產(chǎn)生和致病。

    2.2胃脘痛的證候分析胃脘痛的證候類型常見于:胃氣虧虛,受納、腐熟功能減退,胃氣失和,氣滯中焦,則胃脘隱痛;胃陽不足,虛寒內(nèi)生,寒凝氣機(jī),故胃脘冷痛;胃陰不足,虛熱內(nèi)生,熱郁于胃,氣失和降,則胃脘隱痛而有灼熱感;寒凝胃脘,陽氣被遏,氣機(jī)阻滯,則胃痛暴作,得溫痛減,遇寒加重;飲食積滯,阻礙胃氣,胃脘疼痛脹滿拒按,得矢氣或便后稍舒;胃熱熾盛,火熱之邪熏灼,壅塞胃氣,阻滯不通,胃脘灼痛拒按,痛勢(shì)急迫;瘀血停胃,瘀停胃絡(luò),脈絡(luò)壅滯,胃脘疼痛如針刺刀割,痛有定處,按之痛甚,痛時(shí)持久,食后加劇,入夜尤甚;肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,胃氣阻滯,胃氣脹痛,痛連兩脅,遇煩惱則痛作或痛甚,噯氣,矢氣則痛舒。

    綜上,胃脘痛不論何種癥候類型及臨床表現(xiàn),其產(chǎn)生機(jī)制不外乎“邪滯”二字,氣機(jī)阻滯,升降失調(diào),不通則痛。郁滯不通,胃失和降而作痛是各型胃痛的病理特點(diǎn)。外邪侵襲胃腑,與正氣相爭,每易阻礙氣機(jī),“氣有余便是火”,氣滯日久,可以生熱化火,可以由氣及血,由經(jīng)入絡(luò),形成氣血俱病,絡(luò)道不利,形成瘀血,葉天士所說:“初病在經(jīng),久痛入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血……凡氣既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈絡(luò)自痹”、“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀”。各類證型互相轉(zhuǎn)變,交替錯(cuò)雜,則郁阻之征更為明顯。因此惟有疏通邪郁是保證胃和的關(guān)鍵。

    2.3通法的治療原則

    通法雖然含義廣泛,在治療胃脘痛中的運(yùn)用大致可分為通暢氣血、通透邪濁、通補(bǔ)陰陽、通調(diào)肝脾四個(gè)方面。

    2.3.1通暢氣血脾胃為氣血生化之源,內(nèi)傷脾胃,氣血諸病乃生?!镀⑽刚摗吩疲骸捌⑽覆蛔悖詾檠 ?,強(qiáng)調(diào)氣血是脾胃生理活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“血?dú)獠缓?,百病及變化乃生”,清代姚止庵在《素問?jīng)注節(jié)解》中釋:“疏其壅塞,令上下無礙,血?dú)馔ㄕ{(diào),則寒熱自和,陰陽調(diào)達(dá)矣。”葉天士指出:“通字須究氣血陰陽,便是看診要旨矣?!惫省笆杵錃庋?,令其調(diào)達(dá),而致和平”即通暢氣血在胃脘痛的治療中起到重要的作用。

    2.3.2通透邪濁胃為腑,傳化物,實(shí)而不能滿,胃病多實(shí)。實(shí)則為郁,朱丹溪有氣、血、痰、火、濕、食六郁之說,戴思龔《金匱鉤玄》中說:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化不得變化,此為傳化失常,六郁之病見矣?!比缣N(yùn)熱、積寒、氣滯、瘀血、食積、濕濁、痰凝等邪濁蓄積于胃,壅塞升降之機(jī),郁滯而為病,治當(dāng)以通透,引邪外出,其目的是使氣機(jī)暢達(dá),邪有出路。

    2.3.3通補(bǔ)陰陽《素問·生氣通天論》曰:“生之本,本于陰陽?!蔽戈柤次笟猓笟庥匈囉陉枤獾倪\(yùn)動(dòng)和溫煦來消磨腐熟食物,趙獻(xiàn)可云:“飲食入胃,尤水谷在釜中,非火不能熟?!蔽戈枔p傷,則溫之使通,葉天士云:“胃陽式微,法當(dāng)溫通陽氣?!蔽戈幖次附?,胃有賴于陰液滋潤從而滋養(yǎng)胃體,濡潤食物,如胃陰虧虛,當(dāng)以甘平甘涼養(yǎng)之潤之,務(wù)使津液來復(fù),則胃氣下行而通。通補(bǔ)為補(bǔ)與通相伍,補(bǔ)中寓通,通中寓補(bǔ),補(bǔ)中有散,通中有收,補(bǔ)而不滯,通而不破。“通補(bǔ)”不是一般的“虛者補(bǔ)之”,補(bǔ)中寓通亦是助其升降,實(shí)質(zhì)為升清降濁,舒暢氣機(jī)。

    2.3.4通調(diào)肝脾胃脘痛的發(fā)病與肝脾之間關(guān)系密切?!堆C論》:“食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之”,肝屬木,主升發(fā)疏泄,胃氣依賴于肝木的疏導(dǎo)才能暢通和降;《臨證指南醫(yī)案》指出“肝為起病之源,胃為傳病之所”、“凡醒胃必先制肝”,肝為剛臟,體陰而用陽,病則侮其所勝,乘土犯胃而致脘痛;太陰脾主升運(yùn),使清陽之氣上升,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“胃既病則脾無所稟受……故亦從而病焉”、“形體勞役則脾病……脾既病則胃不能獨(dú)行津液,故亦從而病焉”,故脾胃生理病理上互相影響制約。故治胃脘痛需注重疏肝理脾即通調(diào)肝脾。

    3通法的用藥分析及治療作用

    在胃脘痛的治療中,用藥宜少,用量宜輕,注重用甘平或甘涼濡潤之品以養(yǎng)胃陰,氣藥與血藥同用,氣行則血行,寒藥與熱藥同用,相反相成,通藥與補(bǔ)藥同用,斂中有散,以下列舉三個(gè)藥對(duì):

    木香與延胡索為氣血藥對(duì),氣血同理,通行止痛;木香走氣,行氣以止痛;延胡索走血,活血以止痛;兩藥合用,行氣又活血,氣行則血運(yùn),血活則氣暢,通則不痛,故能增強(qiáng)止痛效果。人參與萊菔子為通補(bǔ)藥對(duì),補(bǔ)消兼用,相反相成。人參補(bǔ)氣,萊菔子破氣,兩者同用,不但不會(huì)減少人參的補(bǔ)氣作用,反而會(huì)補(bǔ)而不滯,增強(qiáng)療效,《本草新編》云:“或問蘿卜子專解人參,一用蘿卜子則人參無益矣,此不知蘿卜子而不知人參者也。人參得蘿卜子,其功更神,蓋人參補(bǔ)氣,驟服氣必難受,得蘿卜子以行其氣,則氣平而易受。”知母與桂枝為寒熱藥對(duì),寒熱并治,潤燥相濟(jì),胃為陽土,喜潤惡燥,胃病日久,病機(jī)錯(cuò)雜,可見兼寒兼濕兼燥,寒與熱同在,濕與燥同存,知母味苦性寒質(zhì)潤,能瀉胃熱、清胃燥,桂枝味辛性溫質(zhì)燥,能散胃寒、祛胃濕,兩藥相配,相反相成,即補(bǔ)中有通、靜中有動(dòng)。

    故通法的用藥講究質(zhì)地輕靈,臨證權(quán)衡輕重,虛實(shí)同理,治實(shí)不宜峻攻,補(bǔ)虛切忌滋膩,動(dòng)靜結(jié)合,潤燥相宜,起到顧護(hù)寒熱、調(diào)節(jié)升降的作用。

    胃為水谷之海,以通為用,以降為順。胃脘痛的發(fā)病即“邪滯”,邪有所留,壅滯成病,不通則痛。故通法在胃脘痛治療中的重要意義不可忽視。

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