腹腔鏡直腸前切除術(shù)在肥胖直腸癌患者中的近期療效評(píng)價(jià)

劉　寧，呂云福，陳一明，王葆春，黃　海，伍海鷹，黃偉煒，邱慶安，常順伍（海南省人民醫(yī)院胃腸外科，?？?70311；通訊作者，E-mail:yunfu_lv@126.com）

腹腔鏡直腸前切除術(shù)在肥胖直腸癌患者中的近期療效評(píng)價(jià)

劉寧，呂云福*，陳一明，王葆春，黃海，伍海鷹，黃偉煒，邱慶安，常順伍（海南省人民醫(yī)院胃腸外科，?？?70311；*通訊作者，E-mail:yunfu_lv@126.com）

目的探討肥胖直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的近期療效。方法回顧性分析我院2012-01～2014-12之間經(jīng)腹腔鏡行直腸前切除術(shù)（Dixon）的患者216例，按體重分為3組:正常體重組（n=131），超重組（n=64），肥胖組（n =21）。比較組間一般情況、術(shù)前分期、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果三組患者在年齡、性別、術(shù)前分期方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后吻合口瘺、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥上差異均無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論腹腔鏡直腸前切除術(shù)在肥胖直腸癌患者中應(yīng)用是安全，可行的。

直腸癌；肥胖；直腸前切除術(shù)；吻合口瘺

直腸前切除術(shù)是治療直腸上段癌公認(rèn)的首選治療方法，隨著腹腔鏡技術(shù)的日漸成熟，越來越多的直腸癌患者選擇這種微創(chuàng)技術(shù)。同時(shí)在世界范圍內(nèi)，肥胖患者越來越多且有逐年上升趨勢(shì)，腹腔鏡直腸前切除術(shù)在肥胖直腸癌患者中的應(yīng)用也越來越多，同時(shí)逐漸引起人們的關(guān)注［1］。但腹腔鏡直腸前切除術(shù)后均有可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，報(bào)道稱近30%的直腸癌患者術(shù)后有相關(guān)并發(fā)癥［2］，也有相關(guān)報(bào)道直腸切除術(shù)后的死亡率為2.4%-4%［3］。肥胖是直腸癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素。吻合口瘺是直腸前切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，許多因素如年齡、肥胖、腫瘤的位置均影響吻合口瘺的發(fā)生［4］。本研究的目的是探討肥胖直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)的安全性及近期療效。

1　材料與方法

1.1臨床資料

回顧性研究我院2012-01～2014-12間的經(jīng)腹腔鏡行直腸前切除術(shù)（Dixon）的患者共216例。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于肥胖的定義分類分為3組。正常體重指數(shù)（bodymass index，BMI）＜25.0 kg/m2，超重為25.0-29.9 kg/m2，肥胖為BMI≥30.0 kg/m2。正常體重組:男78例，女53例，平均年齡57.1歲。超重組:男43例，女21例，平均年齡58.2歲。肥胖組:男14例，女7例，平均年齡56.5歲。

所有直腸癌患者均行盆腔MRI或超聲內(nèi)鏡檢查，依據(jù)MRI或超聲內(nèi)鏡檢查行術(shù)前臨床分期，術(shù)前合并各種疾病者均行積極的圍手術(shù)期處理。直腸癌患者納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前經(jīng)腸鏡或經(jīng)肛門取活檢，病理確診為直腸腺癌；②腫瘤距肛緣距離大于5cm且小于12cm；③行腹腔鏡手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):①不符合腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)的患者；②直腸癌術(shù)前TNM分期超過Ⅲ期患者；③不能耐受腹腔鏡手術(shù)者。術(shù)后吻合口瘺滿足以下任一條即可確診:①持續(xù)發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激征陽(yáng)性；②腹盆腔引流管及切口引流出腸內(nèi)容物；③肛門指診觸摸瘺口；④盆腔CT提示吻合釘連續(xù)性中斷或吻合口周圍積氣；⑤再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)吻合口中斷；⑥消化道造影或內(nèi)鏡提示吻合口瘺。

1.2方法

患者取改良截石位，我們采用五孔法手術(shù)。分離腸系膜下動(dòng)脈并于根部上Hemlock后切斷。然后在Toldt間隙分離左半結(jié)腸，沿骶前間隙分離并超過尾骨尖，切斷直腸系膜于遠(yuǎn)端肛尾附著處，直腸前壁在Denonvilliers筋膜后間隙分離。裸化直腸遠(yuǎn)端，用腹腔鏡下切割閉合器于腫瘤下緣2cm或大于2cm處離斷直腸，于左下腹切開約5cm，保護(hù)切口后取出近端腸管，切除腫瘤近端腸管10cm，荷包縫合埋入蘑菇頭后還納腹腔，重建氣腹在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門插入吻合器，完成低位/超低位結(jié)腸-直腸吻合。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的年齡、性別、術(shù)前分期等臨床指標(biāo)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)術(shù)中相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量）、術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)（肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)）、術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)（吻合口瘺、切口感染、腸梗阻等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料均用ˉx±s表示，組間比較采用U檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者術(shù)前資料的比較

三組患者術(shù)前年齡（P=0.991）、性別（P= 0.312）及腫瘤學(xué)分期（P=0.931）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1　三組患者術(shù)前資料的比較Table1　Comparison of preoperative clinicaldata among threegroups

2.2三組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)的比較

所有患者均經(jīng)腹腔鏡直腸前切除術(shù)，所有手術(shù)患者均無手術(shù)死亡。三組患者平均手術(shù)時(shí)間和平均出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間及平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2　三組患者術(shù)中和術(shù)后資料的比較Table2　Com parison of operative tim e，operative bleedingVolume，exhaust tim e andhospitalizeddays among threegroups

2.3三組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

正常體重組有6例（4.58%）術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，超重組有4例（6.25%）吻合口瘺，肥胖組有1例（4.76%）發(fā)生吻合口瘺，差異無顯著性（P＞0.05），所有吻合口瘺患者均經(jīng)保守治療后治愈，無死亡病例。所有直腸癌患者的消化道重建均在腔鏡下用吻合器行端端吻合術(shù)。術(shù)后吻合口瘺通過上述診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷。術(shù)后切口感染及腸梗阻的發(fā)生率三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3）。

3　討論

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，治療的基本方法是直腸前切除術(shù)，腹腔鏡直腸前切除術(shù)是隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展新興的一門技術(shù)，由于其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)越來越被外科醫(yī)生所接收［5］。

隨著生活方式和飲食方式的改變，目前我國(guó)肥胖患者逐年增多，同時(shí)伴隨而來的是一些相關(guān)疾病，包括常見的糖尿病、高血壓病等，而這些疾病都有可能影響手術(shù)結(jié)果。在男性群體里面，肥胖是大腸癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素［6］。盡管肥胖與各種危險(xiǎn)因素相關(guān)，但肥胖對(duì)腹腔鏡直癌患者手術(shù)的影響尚不明確。一些研究顯示，肥胖患者較正常體重患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，中轉(zhuǎn)開腹率高［7］。然而，另外一些研究顯示，無論是手術(shù)過程，還是術(shù)后結(jié)果，肥胖對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者沒有明顯的負(fù)面影響［8］，通常這些研究多集中在腹腔鏡結(jié)、直腸切除術(shù)上，目前國(guó)內(nèi)單獨(dú)將肥胖作為一個(gè)獨(dú)立因素來研究對(duì)腹腔鏡直腸前切除術(shù)的影響的研究甚少。

Bege等［9］結(jié)果顯示肥胖患者相對(duì)于非肥胖組中轉(zhuǎn)開腹率高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，但兩組的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而最近Borchert等［10］的相關(guān)研究卻表明正常體重、超重和肥胖三組間的中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中，采用回顧性分析，納入研究的手術(shù)患者均是順利完成腹腔鏡手術(shù)的患者，因此不存在中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的情況。然而，考慮到中轉(zhuǎn)開腹的其他原因，肥胖并不是中轉(zhuǎn)開腹的經(jīng)常性技術(shù)因素。但本人的體會(huì)如下:肥胖患者因組織肥厚，組織解剖辨認(rèn)需要一定的技巧；另外一重要因素在于助手的配合，關(guān)鍵是三角牽拉對(duì)盆腔手術(shù)操作空間上的影響。隨著技術(shù)的日新月異和腹腔鏡手術(shù)的逐漸普及，肥胖對(duì)中轉(zhuǎn)開腹的影響會(huì)顯著降低，同時(shí)由于直腸癌手術(shù)是在盆腔內(nèi)操作，特別是男性患者由于盆腔狹小開腹手術(shù)可能手術(shù)難度更大，隨著腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用，肥胖的患者也可能從腹腔鏡手術(shù)中獲益。三組之間比較雖無顯著性差異但從平均手術(shù)時(shí)間和平均出血上來看，超重和肥胖患者還是有遞增趨勢(shì)。

吻合口瘺是直腸癌特別是中低位直腸癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥［11］，因其對(duì)手術(shù)后如住院時(shí)間、再次手術(shù)、住院費(fèi)用增加均有顯著的影響，同時(shí)有可能增加患者死亡率［12］。據(jù)報(bào)道，直腸前切除術(shù)后發(fā)生瘺的頻率2.8%-14.9%［13］。在本研究中，吻合口瘺在正常體重組、超重組、肥胖組的發(fā)生率分別是4.58%，6.25%，4.76%，三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也可能是因發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的病例較少有關(guān)。吻合口瘺的病理生理是多因素的，這包括吻合技巧、切除腸管的長(zhǎng)度、周圍的血運(yùn)等［14］。有一些作者認(rèn)為，肥胖增加了手術(shù)難度，并使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，同時(shí)可能導(dǎo)致失血量增加［15］。一些研究提到肥胖和直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率相關(guān)［16］。而有一些作者指出，肥胖與直腸癌患者術(shù)后死亡率增加有關(guān)，但不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［7］。在我們的研究中，我們沒有找到肥胖與吻合口瘺之間有明確的關(guān)系。此外，在我們的研究中，術(shù)后感染、術(shù)后腸梗阻是評(píng)估手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵因素，而肥胖對(duì)于這些因素上的影響均無明顯差異。這些結(jié)果與Eriksen等［17］研究結(jié)果相符。

表3　三組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（例）Table3　Com parison of incidence of postoperative com p lications among threegroups（cases）

4　結(jié)論

我們的研究結(jié)果表明，腹腔鏡直腸前切除術(shù)在肥胖直腸癌患者中應(yīng)用是安全、可行的，并且與非肥胖直腸癌患者一樣，可以達(dá)到同樣的腫瘤根治效果，其長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步研究。

［1］Denost Q，Quintane L，Bescail E，et al.Short-and long-term impact of bodymAss index on laparoscopicrectal cancer surgery ［J］.Colorectaldis，2013，15（4）:463-469.

［2］Jones OM，John SK，Horseman N，et al.Lowanastomotic leakrate after colorectal surgery:a single-centre study［J］.Colorectaldis，2007，9（8）:740-744.

［3］LawWL，ChoihK，Lee YM，et al.The impact of postoperative complications on long-term outcomes following curativeresection for colorectal cancer［J］.Ann Surg Oncol，2007，14（9）:2559-2566.

［4］Bokey L，Chapuis PH，Dent OF.Impact of obesity on complications afterresection forrectal cancer［J］.Colorectaldis，2014，16 （11）:896-906.

［5］Siani LM，F(xiàn)errant F，Benedettim，et al.LaparoscopicVersus open totalmesorectal excision for stageⅠ-Ⅲmid and lowrectal cancer: aretrospective5 years analysis［J］.G Chir，2012，33（11-12）: 404-408.

［6］Frezza EE，WachtelmS，Chiriva-InternatiM.Influence of obesity on therisk ofdeveloping colon cancer［J］.Gut，2006，55（2）:285-291.

［7］Campbell PT，Newton CC，Dehal AN，etal.Impactofbodymass index on survival after colorectal cancerdiagnosis:the cancer prevention study-Ⅱnutrition cohort［J］.JClin Oncol，2012，30（1）:42-52.

［8］Piecuch J，Wiewioram，Jopek J，et al.Mortality and anastomotic leakage after anteriorresection forrectal cancer［J］.Hepatogastroenterology，2012，59（115）:721-723.

［9］Bege T，Lelong B，F(xiàn)rancond，et al.Impact of obesity on short-termresults of laparoscopicrectal cancerresection［J］.Surg Endosc，2009，23（7）:1460-1464.

［10］BorchertdH，Schachetbeckm，Schoepe J，et al.Observational study on preservation of the superiorrectal artery in sigmoidresection fordiverticulardisease［J］.Int JSurg，2015，21（9）:45-50.

［11］Branagang，F(xiàn)innisd.Prognosis after anastomotic leakage in colorectal surgery［J］.Dis Colonrectum，2005，48（5）:1021-1026.

［12］ZieglermA，Catto JA，Riggs TW，etal.Risk factors for anastomotic leak andmortality indiabetic patientsundergoing colectomy:analysis from a statewide surgicalquality collaborative［J］.Arch Surg，2012，147（7）:600-605.

［13］MajbarmA，Elmalkihadj O，Souadka A，et al.Risk factors for anastomotic leakage after anteriorresection forrectal adenocarcinoma［J］.Tunismed，2014，92（7）:493-496.

［14］PommergaardhC，Gessler B，Burcharth J，et al.Preoperativerisk factors for anastomotic leakage afterresection for colorectal cancer:a systematicreviewandmeta-analysis［J］.Colorectaldis，2014，16（9）:662-671.

［15］Poulsenm，Ovesenh.Is laparoscopic colorectal cancer surgery in obese patients associated with an increasedrisk？Short-termresults from a single center study of 425 patients［J］.JGastrointest Surg，2012，16（8）:1554-1558.

［16］Kruschewskim，Riegerh，Pohlen U，et al.Risk factors for clinical anastomotic leakage and postoperativemortality in elective surgery forrectal cancer［J］.Int JColorectaldis，2007，22（8）:919-927.

［17］Eriksenm，Wibe A，Norstein J，et al.Anastomotic leakage followingroutinemesorectal excision forrectal cancer in a national cohort of patients［J］.Colorectaldis，2005，7（1）:51-57.

Short term efficacy of laparoscopic anteriorresection forrectal cancer in obese patients

LIU Ning，LüYunfu*，CHEN Yiming，WANG Baochun，HUANGhai，WUhaiying，HUANG Weiwei，QIU Qingan，CHANG Shunwu （Department ofgastrointestinal Surgery，Hainan Provincial People'shospital，Haikou 570311，China；*Corresponding author，E-mail:yunfu_lv@126.com）

Objective To explore the short term efficacy of laparoscopic anteriorresection forrectal cancer in patients with obesity.methods Aretrospectively analysiswas conducted among216 patients undergoing laparoscopicrectal anteriorresection（Dixon）form January 2012 todecember 2014.The patientsweredivided into 3groups:normal weightgroup（n=131），overweightgroup（n=64）and obesegroup（n=21）.Thegeneral situation，preoperative staging，operation index，postoperativerecovery and postoperative complications were compared.Results There was no significantdifference in age，gender，preoperative staging，operation time，bleedingVolume，exhaust time，hospitalization time，postoperative anastomotic leakage，intestinal obstruction，and wound infection among the threegroups （P＞0.05）.Conclusion Laparoscopicrectal anteriorresection in obese patientswith colorectal cancer is safe and feasible.

rectal cancer；obesity；anteriorrectalresection；anastomotic leakage

R735.37

A

1007-6611（2016）04-0384-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.04.020

國(guó)家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)資助項(xiàng)目（醫(yī)政函［2012］619號(hào)）

劉寧，男，1984-09生，博士，主治醫(yī)師，E-mail:13876065304@163.com

2015-12-17