腎動脈支架術治療合并心功能不全的腎動脈狹窄患者的臨床研究

張健　石宇杰　王冠男　張亮　王中魯　董洪玲　杜新平　任長杰　王華亭　文國瓚

[摘要]目的評價腎動脈支架術治療合并心功能不全的腎動脈狹窄患者的臨床療效。方法 選取2014年3月～2015年3月我院收治的腎動脈狹窄合并心功能不全的患者共280例，隨機分為兩組，其中觀察組140例，選用腎動脈支架術進行治療，對照組140例，選用經(jīng)皮球囊血管成形術進行治療，觀察并比較兩組患者手術情況、術后血壓以及腎功能改善情況。結果 觀察組患者手術情況以及術后血壓、腎功能改善情況均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 腎動脈支架術對于合并心功能不全的腎動脈狹窄患者有較好的臨床療效，能夠有效改善患者腎功能水平，并有效控制病情，值得在臨床上予以推廣。

[關鍵詞]腎動脈支架術；腎動脈狹窄；心功能不全；腎小球濾過率

[中圖分類號]R541.8 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2016）12-15-04

腎動脈狹窄是指患者一側(cè)或雙側(cè)腎動脈其主干或主要分支狹窄程度≥腎動脈正常直徑的50%，其病因較為復雜，可由動脈粥樣硬化、纖維肌性結構不良或大動脈炎引起，但最主要的原因為動脈粥樣硬化。長期的腎動脈狹窄可導致腎性高血壓和缺血性腎病，同時還會出現(xiàn)心功能不全等伴隨癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量。近年來，我院為提高對于合并心功能不全的腎動脈狹窄患者的治療水平，進行了長期大量的臨床研究，在嚴格控制指征與患者入選標準的前提下，對其進行腎動脈支架術治療，并觀察治療前后的腎功能以及心功能的改善情況，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月～2015年3月我院收治的腎動脈狹窄合并心功能不全的患者共280例，隨機分為兩組，其中觀察組140例，男68例，女72例，年齡（48.5±5.6）歲，左側(cè)腎動脈病變43例，右側(cè)腎動脈病變66例，雙側(cè)腎動脈病變31例，治療前血壓：收縮壓（170.9±85）mm Hg，舒張壓（99.7±12.6）mm Hg，腎動脈狹窄程度（76.1±44）%，血朋酐（96.1±13.5）uml/L，尿素氮（6.5±1.1）mmol/L，心功能：Ⅱ級37例，Ⅲ級58例，Ⅳ級45例，對照組患者140例，其中男64例，女76例，年齡（47.9±4.3）歲，左側(cè)腎動脈病變41例，右側(cè)腎動脈病變60例，雙側(cè)腎動脈病變39例，治療前血壓：收縮壓（169.9±7.3）mm Hg，舒張壓（98.5±10.4）mm Hg，腎動脈狹窄程度（75.3±3.2）%，血肌酐（95.9±12.3）umol/L，尿素氮（6.6±0.9）mmol/L，心功能：Ⅱ級34例，Ⅲ級62例，Ⅳ級44例，兩組患者均為經(jīng)過多普勒超聲檢查確診為心室收縮功能不全的患者，且經(jīng)過腎血管造影確診為腎動脈狹窄患者，診斷標準參照美國介入放射學學會2002年11月頒布的《成人腎動脈狹窄診斷和治療中血管造影術、血管成形術和支架置人術質(zhì)量提高指南》，排除原發(fā)性高血壓、原發(fā)性腎病患者。所用病例均獲得患者知情同意，本項研究經(jīng)本院倫理委員會審查后獲得批準。兩組患者在年齡、性別、腎功能以及心功能等材料上比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法

觀察組患者術前給予氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥，J20130083]75mg/次，每天早晚各1次，持續(xù)用藥7d，7d后先行腎動脈造影術：利用Seldinger技術，經(jīng)股動脈或肱動脈穿刺插管，引導管型號為8F，引導管插至腎動脈狹窄處后，給予硝酸甘油（山東華信制藥，H37021469）100ug，送入適當導絲將狹窄腎動脈開通，注射造影劑，顯示腎動脈狹窄程度。若患者腎動脈狹窄程度≥60%，則具備防止支架的指征，可先利用導引管沿導絲逐步擴張狹窄的動脈，而后將支架推入狹窄部位，支架參數(shù)為：直徑5～7mm，長度12～18mm，在此范圍選擇合適支架，退出導絲，沿導引管注入適量造影劑，觀察支架位置放置正確，動脈擴張良好后即可釋放支架，手術結束。術后患者均給予常規(guī)抗凝治療，即每12小時給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)，H2006019）150U/kg，連續(xù)使用4d后改為口服阿司匹林（石家莊康力藥業(yè)，H13024364）100mg/d，持續(xù)6個月。對照組術前服藥以及術中造影同觀察組，造影成功后經(jīng)導絲送入血管球囊，直徑為4～6mm，長度20mm，術后服藥同觀察組。

1.3療效評價標準

手術成功需滿足以下三個條件：（1）放置支架的血管無破損、無血栓形成且狹窄程度縮小至動脈直徑的30%以下，血液流動通暢無阻；（2）放置支架的血管兩端壓力差<20mm Hg；（3）患者未發(fā)生與手術相關的嚴重并發(fā)癥。

患者腎性高血壓臨床療效標準：優(yōu)秀，患者在不服用任何降壓藥物的情況下收縮壓降低至140mm Hg以下，或舒張壓降低至90mm Hg以下；良好，在服用原有藥物的基礎上，收縮壓降低10%或舒張壓降低15%；差，患者治療效果未達到優(yōu)秀或良好的標準。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（x±s）形式表示，組間比用t檢驗，率之比用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1兩組患者手術成功率、術后腎動脈通暢以及腎動脈再狹窄率比較

觀察組患者手術成功率、術后腎動脈通暢以及腎動脈再狹窄率均明顯優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表1。

2.2兩組患者治療后腎性高血壓治療效果比較

經(jīng)過腎動脈支架術治療，觀察組臨床療效為優(yōu)秀的有31例（22.1%），良好的有95例（67.9%），差的為14例（10%），臨床療效優(yōu)良率為90.0%，對照組患者臨床療效優(yōu)秀的有18例（12.9%%），良好的有73例（52.1%），差的為49例（35.0%），臨床療效優(yōu)良率為65.0%，兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學意義（x2=25.08，P<0.05）。

2.3兩組患者治療后血壓水平、腎功能改善情況比較

觀察組患者治療后血壓水平與腎功能改善情況均明顯優(yōu)于對照組，分別比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），具體見表2。

3.討論

有研究顯示，長期腎動脈狹窄可引發(fā)腎性高血壓及慢性缺血性腎病，其中腎性高血壓是臨床中最為常見的繼發(fā)性高血壓，難以用藥物治療來控制。引起腎動脈狹窄的原因很多，但最為常見的是動脈粥樣硬化性狹窄。經(jīng)過對患者的病理解剖顯示：腎動脈硬化主要侵犯腎動脈開口處或開口近端1到2cm處范圍，可有不同程度的動脈粥樣斑塊或鈣化灶形成，這會進一步加劇腎動脈錐性狹窄，有少部分患者還會出現(xiàn)狹窄后方動脈的球狀擴張。對于出現(xiàn)腎動脈狹窄的患者，其早期可能無癥狀，隨著病情發(fā)展，當狹窄程度>60%時，腎血流減慢，腎小球出現(xiàn)缺血，從而激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)，引起水鈉潴留，導致血壓升高。有國外學者研究顯示：對于腎動脈狹窄患者的內(nèi)科治療效果較差，僅能起到控制血壓的作用，且長期服用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物還有可能會導致患者出現(xiàn)急性缺血性腎病，加重其病情。因此，對于此類患者的治療，多以外科手術為主，傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了其在臨床上的應用。近年來，隨著微創(chuàng)、超聲以及透視技術的發(fā)展，腎動脈介入治療在臨床上逐漸推廣開來。腎動脈介入治療是通過股動脈或肱動脈切口，進入腎動脈后先造影后放置支架擴張動脈，從而起到根本上解決狹窄問題的作用。有多項臨床研究顯示：腎動脈支架置入術能顯著降低患者血壓水平，幫助其控制血壓。同時，對于合并心功能不全的腎動脈狹窄患者，其體內(nèi)腎素一血管緊張素系統(tǒng)激活，水鈉潴留嚴重，若不及時進行支架治療將極有可能造成惡性循環(huán)，加重病情。因此，植入腎動脈支架可間接性的減輕患者心臟負擔，對于降低血壓，改善心肌泵血能力，減輕心功能不全癥狀有較為顯著的療效。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)：應用腎動脈支架術治療的患者其手術成功率為98.2%，僅有1.8%的患者在術后出現(xiàn)急性腎功能不全，這可能與手術引發(fā)的血管急性炎癥有關，但經(jīng)內(nèi)科保守治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)，后恢復正常，說明該術式是較為安全可靠的；在改善心功能方面，患者經(jīng)過治療后其心功能不全癥狀以及左室射血分數(shù)都得到了顯著改善，遠優(yōu)于治療前，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；在控制血壓、改善腎小球濾過率方面，由于支架直接減輕了腎動脈狹窄情況，使得患者腎小球濾過率顯著提高，同時減少了腎素、血管緊張素的釋放，有效的控制了血壓水平。

綜上所述，腎動脈支架術對于合并心功能不全的腎動脈狹窄患者有較好的臨床療效，能夠有效改善患者心功能水平，并有效控制病情，值得在臨床上予以推廣。