重癥哮喘呼吸內(nèi)科臨床治療分析

楊　鵬，楊　黎，董　澤（.四川省司法警官總醫(yī)院內(nèi)二科，成都605；.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川成都60500）

重癥哮喘呼吸內(nèi)科臨床治療分析

楊鵬1，楊黎2，董澤1
（1.四川省司法警官總醫(yī)院內(nèi)二科，成都610225；2.成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，四川成都610500）

目的分析重癥哮喘臨床特點，探討重癥哮喘呼吸內(nèi)科臨床治療措施及效果。方法回顧性分析2012年1月至2014年6月該院呼吸科室收治的72例重癥哮喘患者臨床資料，采用隨機雙盲法分為研究組40例和對照組32例，兩組均給予重癥哮喘常規(guī)治療，研究組在此基礎上實施綜合治療方案，比較兩組治療前后血氣指標、肺功能指標改善情況，評價臨床療效及不良反應發(fā)生情況。結(jié)果研究組治療后3 d 1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%等肺功能指標和氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）等血氣指標改善程度均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論重癥哮喘病情兇險，容易誘發(fā)呼吸功能衰竭。在常規(guī)治療基礎上配合針對性藥物、機械通氣等綜合治療可獲得良好效果，盡快改善血氣功能和肺功能狀況，值得臨床推廣應用。

哮喘；重癥；呼吸療法；血氣分析；肺功能；治療結(jié)果

重癥哮喘是臨床比較少見的慢性氣道炎癥，約占支氣管哮喘1%。近年來，受環(huán)境污染、吸煙及老齡化等因素影響，重癥哮喘發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，已成為社會廣泛關注的公共衛(wèi)生話題。重癥哮喘若不及時有效治療，極易引起低氧血癥、器官衰竭等嚴重并發(fā)癥，危及患者生命［1］。目前臨床主要采取補液、氧療、使用糖皮質(zhì)激素等常規(guī)方法緩解，但仍有許多患者難以有效控制，需要綜合治療，以實現(xiàn)效果最大化。本研究選取72例重癥哮喘患者作為研究對象，探討重癥哮喘治療措施及效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料隨機抽取2012年1月至2014年6月在本院接受住院治療的72例重癥哮喘患者作為研究對象，診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學會2008年制訂的重癥支氣管哮喘診斷標準［2］，其中重度哮喘45例，危重型哮喘27例。采用隨機雙盲法將其分為研究組40例和對照組32例，研究組中男26例，女14例；年齡37～74歲，平均（53.2±4.8）歲；病程1～18年，平均（5.2±1.3）年；哮喘發(fā)作時間3～72 h。哮喘發(fā)作誘因：呼吸道感染21例，接觸過敏源14例，其他原因不明5例；對照組中男19例，女13例；年齡35～72歲，平均（54.1±4.4）歲；病程8個月至16年，平均（5.0±1.6）年；哮喘發(fā)作時間2～70 h。哮喘發(fā)作誘因：呼吸道感染22例，接觸過敏源7例，其他原因不明3例。兩組年齡、性別、哮喘發(fā)作時間、發(fā)作誘因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2癥狀表現(xiàn)72例患者均表現(xiàn)為不同程度的大汗、情緒煩躁、坐臥不安、發(fā)音不連貫等，其中12例出現(xiàn)意識模糊，4例昏厥，1例呼吸功能衰竭。全部患者出現(xiàn)低氧血癥，其中11例合并CO2潴留。

1.2方法

1.2.1治療方法全部患者入院后均接受呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及24 h液體出入量實時監(jiān)護，之后實施常規(guī)護理方案，包括：（1）氧療。對患者進行面罩吸氧治療，氧氣流速控制在2 L/min；或經(jīng)鼻導管吸氧，流速控制為2～5 L/min。對合并有Ⅰ型呼吸衰竭患者，給予面罩無限制給氧，氧氣濃度維持大于或等于40%；對合并有Ⅰ型呼吸衰竭患者，則改用經(jīng)鼻導管持續(xù)給氧，流量控制為1～2 L，持續(xù)時間為每天不少于15 h。（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂，及時補充水、電解質(zhì)促進體內(nèi)環(huán)境平衡。對伴細菌感染患者進行必要的抗感染治療。（3）氣道管理。及時清理呼吸道，保護呼吸道通暢。采取吸痰化痰，使用支氣管擴張劑（氨茶堿0.25～0.75 g/d），解除支氣管痙攣等形式疏通呼吸道，降低阻力，改善患者通氣狀況。（4）11例并發(fā)CO2潴留患者給予適量呼吸興奮劑，糾正肺泡通氣狀況。（5）全部患者入院后均給予甲基潑尼松龍注射液靜脈滴注，依據(jù)病情好轉(zhuǎn)情況逐漸減量，同時加用H2受體拮抗劑莫替丁靜脈滴注。

研究組在上述基礎上實施霧化吸入、機械通氣及中醫(yī)調(diào)理等綜合治療，包括：（1）霧化吸入治療。采用布地奈德2 mg+異丙托溴銨500 μg+4 mL生理鹽水霧化吸入，每天2次，視癥狀緩解程度和患者耐受性調(diào)整劑量和頻率。（2）機械通氣。對常規(guī)治療無效或達到機械通氣指征患者無創(chuàng)正壓通氣。指征包括呼吸頻率進行性加快、CO2潴留加重、PaCO2＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）等。機械通氣時，根據(jù)患者潮氣量、PaCO2和PaO2等設置和調(diào)整呼吸機參數(shù)，當患者出現(xiàn)呼吸困難消失、自主呼吸平穩(wěn)、血氣分析改善或吸氣壓力小于8 cm H2O （1 cm H2O=0.098 kPa）時拔管脫機。（3）中醫(yī)調(diào)理。根據(jù)中醫(yī)關于重癥哮喘病因、病機闡述，選用小青龍湯、玉屏分散加減治療，處方：白術10 g，桂枝、半夏、芍藥、麻黃、黃芪各9 g，白芥子、五味子、炙甘草各6 g，防風5 g。脾虛嚴重者加薏苡仁15 g，腎氣虛嚴重者加杜仲12 g。諸藥煎服，每天1劑，分早、晚服用。1周為1個療程，連續(xù)3個療程。

1.2.2評價指標（1）觀察兩組治療前和治療后3 d肺功能指標改善情況，包括1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）、FEV1%；（2）觀察兩組治療前和治療后3 d血氣指標改善情況，包括PaO2、PaCO2等；（3）臨床療效。

1.2.3療效評定標準顯效：癥狀、體征明顯緩解，部分增長消失，監(jiān)測指標恢復正常；有效：部分癥狀得到緩解，監(jiān)測指標基本正常；無效：癥狀、體征未見改善或加重。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組治療前后FEV1、FVC、最大呼氣流量（PEF）等肺功能指標比較兩組治療前FEV1、FVC、PEF等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后3 d上述指標水平均較治療前顯著上升，且研究組改善效果顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組治療前后FEV1、FVC、PEF等肺功能指標比較（±s）

表1　兩組治療前后FEV1、FVC、PEF等肺功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

肺功能指標F E V 1 （V / L ）F V C （V / L ）P E F （L / m i n）研究組治療前　治療后3 d對照組治療前　治療后3 d 1 . 1 2 ± 0 . 1 6 2 . 1 7 ± 0 . 1 5 2 2 6 . 4 4 ± 7 2 . 1 1 1 . 0 7 ± 0 . 0 9 2 . 1 5 ± 0 . 1 2 2 3 0 . 3 6 ± 6 9 . 7 9 1 . 4 6 ± 0 . 3 2ab2 . 4 9 ± 0 . 1 5ab2 7 4 . 5 1 ± 7 8 . 9 4ab1 . 3 2 ± 0 . 2 7a2 . 4 0 ± 0 . 1 2a2 5 5 . 5 1 ± 7 0 . 3 1a

2.2兩組治療前后血氣指標比較與治療前比較，兩組治療后PaO2明顯上升，PaCO2明顯下降，且研究組改善幅度顯著大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療前后血氣指標比較（±s，mm Hg）

表2　兩組治療前后血氣指標比較（±s，mm Hg）

注：1 mm Hg=0.133 kPa；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同期比較，bP＜0.05。

血氣指標P a O2P a C O2研究組治療前　治療后3 d對照組治療前　治療后3 d 7 3 . 1 5 ± 8 . 6 8a6 5 . 3 9 ± 6 . 3 7a5 1 . 3 2 ± 7 . 1 9 8 0 . 2 5 ± 6 . 3 4 8 0 . 2 3 ± 9 . 3 7ab5 9 . 1 2 ± 7 . 1 2ab5 3 . 2 9 ± 8 . 0 2 8 1 . 5 3 ± 7 . 3 2

2.3兩組臨床療效比較研究組40例，顯效21例，有效16例，無效3例，總有效率為92.5%（37/40）；對照組32例，顯效17例，有效8例，無效7例，總有效率為78.1%（25/40）。研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3　討　論

近幾十年來，隨著對哮喘研究的深入，以及臨床主治藥物增多，慢性哮喘得到明顯的控制，但重癥哮喘患病率并未得到有效抑制，關于重癥哮喘的預防和治療仍是呼吸科研究的重點。從臨床實踐來看，盡快緩解哮喘癥狀、糾正惡化的肺功能和血氣狀況是治療重癥哮喘的關鍵。目前，臨床對于重癥哮喘的一般治療包括糾正水、電解質(zhì)紊亂，吸氧，改善呼吸道及抗感染等治療，在搶救過程中大量使用糖皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素等以達到擴張血管、抑制炎癥、解除痙攣，盡快抑制哮喘發(fā)作的目的。抑制炎性反應、解除平滑肌痙攣是治療重癥哮喘的基本原則。糖皮質(zhì)激素已被認為是治療支氣管哮喘最有效的抗炎藥物，雖然其作用機制尚不明確，但其在抑制炎癥細胞的定向移動，加強平滑肌反應等方面作用是目前其他藥物無法比擬的［3］。對于大部分患者，常規(guī)對癥治療一般可達到確切的效果，但也有一些患者，由于呼吸道阻塞嚴重，或合并癥、并發(fā)癥多等原因，常規(guī)治療效果并不理想，在此情況下需要采取霧化吸入、機械通氣輔助治療。霧化吸入有助于促進藥效充分吸收，達到短時間內(nèi)改善癥狀的目的，而機械通氣則對加速呼吸衰竭患者氣體交換，接觸呼吸機疲勞，改善PaO2、PaCO2等血氣狀況有顯著的效果［4］。在前期暫時緩解癥狀后，給予中藥調(diào)理有助于進一步鞏固止咳平喘效果。本研究選用的小青龍湯中，白芥子具有通氣溫肺效果，紫蘇子則有降氣行痰功效，加入五味子則可收止咳制衡的效果。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后3 d肺功能指標、血氣指標改善效果均顯著優(yōu)于對照組，且治療總有效率達到92.5%，顯著高于對照組的78.1%，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），療效滿意，值得臨床推廣應用。

［1］魏玉平，蔣國華，陳浩，等.32例急性重癥支氣管哮喘的治療體會［J］.臨床肺科雜志，2013，18（12）：498-499.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.支氣管哮喘防治指南（方案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（3）：57-63.

［3］趙守焱.哮喘的中醫(yī)病機及呼吸內(nèi)科危重癥哮喘患者29例臨床治療效果分析［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（增1）：112-113.

［4］陳華浩.呼吸內(nèi)科危重癥哮喘的判斷及治療方法探討［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（7）：186-187.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.043

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1009-5519（2016）04-0587-02

（2015-10-30）