消化道吻合技術(shù)對(duì)吻合口并發(fā)癥的影響

田明亮包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，內(nèi)蒙古包頭　014010

消化道吻合技術(shù)對(duì)吻合口并發(fā)癥的影響

田明亮
包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，內(nèi)蒙古包頭014010

目的 研究消化道吻合技術(shù)對(duì)吻合口并發(fā)癥的影響。方法 整群選取2010年1月—2015年12月該院對(duì)657例消化道疾病患者行手術(shù)治療，比較患者的臨床資料、手術(shù)吻合方式及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并按手術(shù)吻合方式不同比較手工吻合和器械吻合技術(shù)對(duì)吻合口并發(fā)癥的影響。 結(jié)果 手工吻合的并發(fā)癥的發(fā)生率為7.25%，機(jī)械吻合的為2.89%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 新技術(shù)器械吻合技術(shù)的應(yīng)用使吻合口的并發(fā)癥日益減少，吻合器在消化道吻合技術(shù)中的應(yīng)用具有并發(fā)癥發(fā)生率低、操作簡便、吻合密實(shí)等優(yōu)點(diǎn) ，所以值得臨床應(yīng)用與推廣，但同樣存在并發(fā)癥的發(fā)生，傳統(tǒng)的手工吻合技術(shù)依舊是外科醫(yī)生的基本功。

消化道；吻合技術(shù)；吻合口

［Abstract］Objective To study the effect of digestive tract anastomosis anastomotic complications.Methods Group selection from January 2010 to December 2015 in 657 cases of surgical treatment in patients with digestive tract diseases，the clinical data of patients were compared，and the incidence rate of anastomosis and postoperative complications after surgery by anastomosis anastomosis anastomosis and comparison of different effects of Technology.Results The anastomosis complication rate was 7.25%，the mechanical anastomosis was 2.89%，two groups of data comparison，the results for the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion the new technique of stapling technique applied to anastomotic complications decreasing，anastomat with low complication rate in the application in the digestive tract anastomosis with the advantages of simple operation，compact，so it is worthy of clinical application and promotion，but also the existence of complications.Students，traditional manual anastomosis technology is still the basic skills of the surgeon.

［Key words］The digestive tract；Anastomosis；Anastomotic stoma

中國，消化道腫瘤是臨床上常見的惡性腫瘤之一。近年來，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，消化道吻合技術(shù)的優(yōu)劣決定了患者的愈后。該文整群選取2010年1月—2015年12月該院對(duì)657例消化道腫瘤患者的手術(shù)治療中吻合口并發(fā)癥的發(fā)生率，探討消化道吻合技術(shù)的發(fā)展 ，新技術(shù)器械吻合技術(shù)的應(yīng)用，使吻合口的并發(fā)癥日益減少，該文闡述傳統(tǒng)的手工吻合技術(shù)與機(jī)械吻合的特點(diǎn)及吻合口并發(fā)癥發(fā)生防治的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

整群選取在該院腫瘤外科診斷為消化道癌癥患者657例，并排除合并患有心、肝、腎等重要器官功能障礙及精神認(rèn)知障礙的患者。所有患者均簽字同意使用料并通過倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊咧杏心行曰颊?09例，女性患者248例，年齡為47～79歲，腫瘤長度為1～9 cm不等，病期為Ⅰ～Ⅲ期。其中患有胃癌179例，食管癌75例，結(jié)直腸癌252例，小腸腫瘤78例，胰腺腫瘤32例，膽管腫瘤21例。所有患者均為該科住院患者，住院天數(shù)平均（15±2）d，臨床表現(xiàn)：腹痛，黏液血便，腹脹，進(jìn)行性梗阻性黃疸，消瘦納差等。術(shù)前術(shù)后均有病理檢查報(bào)告，所有患者進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備后在麻醉下均行根治性切除吻合術(shù)，其中行手工吻合的138例，器械吻合519例。

1.2消化管吻合技術(shù)

傳統(tǒng)手工吻合技術(shù)采取單純對(duì)合縫合技術(shù)，新吻合技術(shù)應(yīng)用機(jī)械吻合：各種管型吻合器，直線型切割吻合器，閉合器等。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用［n（%）］表示，數(shù)據(jù)對(duì)比采取χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2　結(jié)果

手工吻合的并發(fā)癥的發(fā)生率為7.25%，機(jī)械吻合的為2.89%，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1　兩種吻合方式的并發(fā)癥發(fā)生率的對(duì)比［n（%）］

該組無手術(shù)死亡，吻合口漏經(jīng)保守治療愈全9例，2例二期、三期手術(shù)痊愈；吻合口出血經(jīng)保守治療愈全8例，二期手術(shù)止血2例；早期吻合口狹窄4例，經(jīng)內(nèi)鏡食管擴(kuò)張治療好轉(zhuǎn)。

3　討論

3.1消化道吻合口的愈合過程

消化道吻合口的愈合因組織結(jié)構(gòu)的不同愈合速度能力亦不同。呈多層性的消化道組織結(jié)構(gòu)是多種細(xì)胞構(gòu)成，這些細(xì)胞完全不同。粘膜層及粘膜下層的組織細(xì)胞有非常強(qiáng)的愈合能力愈合比較快，可是因脆弱易被縫線切割；肌層的組織細(xì)胞伸縮性強(qiáng)抗拉力性強(qiáng)愈合慢，漿膜層組織細(xì)胞粘合力強(qiáng)，容易被撕裂，這就是消化道吻合口愈合的特點(diǎn)。因此，吻合口的愈合重要的是粘膜層及粘膜下層的組織細(xì)胞的愈合，在相鄰組織間的力學(xué)愈合，由創(chuàng)面增生的組織細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生、增生、填充，從而修復(fù)到原有的結(jié)構(gòu)和功能。但消化道的吻合口愈合往往是不完全修復(fù)，因?yàn)榇罅康某衫w維細(xì)胞參與了愈合過程［1］。另外就是手術(shù)過程中局部的微環(huán)境的改變，吻合技術(shù)的規(guī)范性，精確性亦是影響愈合的重要因素。因此吻合技術(shù)十分重要，吻合技術(shù)的規(guī)范、精確對(duì)無張力條件下的吻合口對(duì)合，吻合口微循環(huán)充分的血供是吻合技術(shù)的基本要求。

3.2傳統(tǒng)吻合技術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)及特點(diǎn)

消化道吻合采取間斷全層吻合技術(shù)，將黏膜層、肌層、漿膜層完全對(duì)合縫合，縫合時(shí)黏膜層適當(dāng)多縫合些，漿肌層要少縫合些。該方法簡單方便，較實(shí)用。經(jīng)過臨床應(yīng)用，術(shù)后的結(jié)果分析并結(jié)合吻合口漏、出血、狹窄等發(fā)生率，間斷全層吻合技術(shù)吻合法是安全、有效、合理的。間斷全層吻合技術(shù)法使黏膜層，黏膜下層，肌曾層對(duì)合良好，因黏膜及黏膜下層組織細(xì)胞再生速度快容易被縫線切割的特點(diǎn)，適當(dāng)多縫合有助于減輕微生物感染的機(jī)會(huì)，炎癥反應(yīng)就會(huì)減少；漿肌層適當(dāng)少縫合能夠避免肉芽組織的過度增生，從而達(dá)到解剖層次的良好對(duì)合促進(jìn)吻合口創(chuàng)面的完全修復(fù)達(dá)到一期愈合［2］?？梢婐つ拥牧己脤?duì)合對(duì)吻合口的愈合起到了關(guān)鍵性作用，這樣吻合愈合后瘢痕明顯減少使吻合口的順應(yīng)性變大［3-4］。因此完全良好的對(duì)合是吻合技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，間斷全層吻合技術(shù)法是外科醫(yī)生的基本技能。此外手工吻合可降低臨床費(fèi)用［5-6］，但間斷全層吻合技術(shù)因吻合過程繁瑣所以消耗手術(shù)時(shí)間，尤其是做高位食管手術(shù)吻合，較低位的直腸吻合時(shí)，手工吻合過程因解剖關(guān)系變得困難，此時(shí)就不如器械吻合過程嫻熟。但精細(xì)嫻熟的手工縫合技術(shù)間斷全層吻合技術(shù)仍是外科醫(yī)師最基本的操作技能。

3.3器械吻合的優(yōu)劣

器械吻合技術(shù)的應(yīng)用是近10年來新起的外科技術(shù)。該技術(shù)具有操作簡便、實(shí)用、吻合密實(shí)、使手術(shù)方法簡化等特點(diǎn)，現(xiàn)今器械吻合有取代手工吻合的趨勢(shì)，但器械吻合的缺點(diǎn)也有所日益暴露出來，所發(fā)生的并發(fā)癥吻合口漏，出血等已有所發(fā)生并表現(xiàn)突出。就臨床經(jīng)驗(yàn)我們體會(huì)如下：吻合器應(yīng)用的目的是以節(jié)省手術(shù)時(shí)間提高手術(shù)療效為主，但因組織愈合是生理性的所以器械吻合是吻合口愈合的輔助手段。因此做為手術(shù)醫(yī)生對(duì)吻合器的結(jié)構(gòu)性能的熟悉程度，是順利完成吻合的關(guān)鍵。器械吻合也必須遵循吻合無明顯張力、吻合口必須有良好的血運(yùn)原則。吻合器的使用能夠克服因解剖關(guān)系復(fù)雜手工吻合的困難保證了吻合可靠，能夠減少吻合口漏、狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生［7］。消化管手術(shù)和吻合口相關(guān)的并發(fā)癥主要有吻合口漏、出血、狹窄等，這些并發(fā)癥常導(dǎo)致比較嚴(yán)重的后果［8］。如果在術(shù)中發(fā)現(xiàn)吻合失敗主要原因是吻合器的使用不當(dāng)或不注意吻合器的使用細(xì)節(jié)所致。包括釘合不全、吻合后管腔梗阻和釘合入周圍組織或異物。在全層吻合不全和黏膜吻合不全的發(fā)生中全層吻合不全較易發(fā)現(xiàn)而黏膜吻合不全術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)，全層吻合不全的主要原因是管型吻合器底釘座置入后荷包縫合不緊、使斷端殘留組織過少，收緊吻合器后由于擠壓作用使部分腸壁被擠出吻合部位所致。所以吻合完畢后仔細(xì)檢查吻合口及“甜甜圈”可發(fā)現(xiàn)此種情況，將吻合不全的消化管腔進(jìn)行純手工吻合，以間斷全層吻合技術(shù)漿肌層加固為佳。

3.4吻合口并發(fā)癥的防治

吻合口出血的預(yù)防：器械吻合出血的原因主要有吻合時(shí)有管腔滋養(yǎng)血管在吻合時(shí)被釘合不全致滲血，或術(shù)中出血；還有吻合口組織較厚使積壓不到位切緣對(duì)合不能起到壓迫止血的作用。手工縫合致吻合口出血的原因是縫合線結(jié)松弛，縫合肌層血管所致。所以我們應(yīng)注意：器械吻合時(shí)要適當(dāng)游離系膜緣充分止血并清除吻合口周圍的脂肪，盡量在相對(duì)無管腔滋養(yǎng)血管區(qū)吻合并選擇適當(dāng)?shù)奈呛掀?，吻合時(shí)一次擊發(fā)到底避免閉和不良，防止黏膜下出血，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)管腔突然脹大并發(fā)紫藍(lán)色定有活動(dòng)性出血，應(yīng)檢查吻合口加用手工縫合止血。手工縫合致吻合口出血多為滲血術(shù)后多見，一般保守治療均有效，所以術(shù)中縫合線結(jié)一定要緊。

吻合口漏的防治：吻合口漏器械吻合發(fā)生率較手工吻合低，在各種消化管吻合中食管胃吻合、低位結(jié)直腸吻合、膽腸吻合的吻合口漏較多。器械吻合中我們體會(huì)消化管切斷吻合時(shí)要充分游離消化管保證無張力吻合，并且荷包縫合應(yīng)完整，不應(yīng)過大，遺漏死角，器械吻合操作、擊發(fā)應(yīng)規(guī)范不可隨意，在吻合完畢后充分檢查吻合切割圈是否是全層，直腸吻合完成后要做充氣實(shí)驗(yàn)，檢查是否漏氣，如有用縫線加固縫合，膽腸吻合完畢后需用干紗布擦拭看是否有膽汁溢出，各種吻合必須放置正確的引流管。消化管手術(shù)病人如出現(xiàn)吻合口漏必須禁食水，并且采取全量營養(yǎng)支持治療，上消化管漏可以置空腸營養(yǎng)管以腸內(nèi)營養(yǎng)為佳，下消化管漏應(yīng)以全靜脈營養(yǎng)為主。吻合口處的引流管保持通暢可適當(dāng)沖洗以預(yù)防感染。

吻合口狹窄的預(yù)防：吻合口狹窄的原因是吻合口瘢痕的形成，器械吻合吻合器旋轉(zhuǎn)太緊將管腔組織壓榨易致吻合口瘢痕增生，形成不同程度的狹窄，手工縫合導(dǎo)致吻合口狹窄主要由于肌層瘢痕形成［9］。吻合口狹窄多繼發(fā)于吻合口瘺，其他原因較少見多與選擇器械不合適或者操作不當(dāng)有關(guān)［10］。為防止吻合口狹窄，在器械吻合時(shí)應(yīng)根據(jù)吻合口消化管腔的功能、直徑選擇相當(dāng)?shù)奈呛掀餍颠M(jìn)行吻合，手工縫合必須講究對(duì)合完整，手工縫合必須在吻合后不要過多的縫合加針，這些都是防止吻合口狹窄的重要措施。如果發(fā)生吻合口狹窄我們主張器械擴(kuò)張介入支架等治療，二期手術(shù)必要時(shí)進(jìn)行。另外因吻合口炎性水腫所致的吻合口狹窄保守治療方法十分有效，但瘢痕增生導(dǎo)致的吻合口狹窄需要行器械擴(kuò)張、介入支架、二期手術(shù)。

在吻合口并發(fā)癥中，最為常見的吻合口漏與吻合口狹窄。有文獻(xiàn)報(bào)道，吻合口漏的發(fā)生率為2.1%～11.6%。實(shí)驗(yàn)中，手工吻合出現(xiàn)吻合口漏的發(fā)生率為3.6%，而機(jī)械吻合口漏的發(fā)生率為1.2%。說明該次實(shí)驗(yàn)中的手工吻合口漏的發(fā)生率屬于正常范圍，而機(jī)械吻合則有效降低了吻合口漏的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)中器械吻合效率較高，較手工吻合可以節(jié)約手術(shù)時(shí)間，因此優(yōu)勢(shì)較明顯［11］，器械的應(yīng)用使消化道重建更規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化，提高了重建的安全性，［12］.消化道吻合技術(shù)中手工吻合技術(shù)是輕年醫(yī)生的必備基本技能，雖然器械吻合越來越受到外科醫(yī)生的青睞，但傳統(tǒng)的手工吻合技術(shù)依舊是外科醫(yī)生的基本功，只有練好，才能減少吻合口并發(fā)癥的發(fā)生。

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Effect of Digestive Tract Anastomosis Technique on Complications of Anastomotic Stoma

TIAN Ming-liang
The first affiliated hospital of Baotou medical college，Department of surgical oncology，Baotou，Inner Mongolia，014010 China

R737

A

1674-0742（2016）07（c）-0095-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.21.095

田明亮（1976.1-），男，內(nèi)蒙古包頭人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤外科學(xué)。

2016-04-27）