全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在顱腦損傷手術(shù)中的效果比較

李文昌　楊海麗　任立新　肖　劍　樂(lè)　婷華北石油管理局總醫(yī)：麻醉科，河北任丘062552

全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在顱腦損傷手術(shù)中的效果比較

李文昌楊海麗任立新肖劍樂(lè)婷
華北石油管理局總醫(yī)：麻醉科，河北任丘062552

目的比較全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在顱腦損傷手術(shù)中的效果。方法選取2012年1月～2015年4月華北石油管理局總醫(yī)：收治的顱腦損傷患者88例作為研究對(duì)象。根據(jù)麻醉方式的不同將所有患者分為觀察組（43例）和對(duì)照組（45例）。觀察組采用異丙酚全憑靜脈麻醉，對(duì)照組采用異氟醚靜吸復(fù)合麻醉。觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切頭皮時(shí)（T1）、切硬腦膜時(shí)（T2）、和術(shù)后24 h（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）]，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）和腦組織氧分壓（PbtO2）參數(shù)，檢測(cè)T0、T3時(shí)點(diǎn)白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平和S100β蛋白含量，記錄自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間。結(jié)果對(duì)照組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高，且明顯高于觀察組同時(shí)段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)ICP及PbtO2與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)ICP降低更顯著，PbtO2升高更顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組T3時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6、TNF-α水平及S100β蛋白含量均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），觀察組T3時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論全憑靜脈麻醉用于顱腦損傷手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能有效降低ICP，提高PbtO2，具有良好的腦保護(hù)作用，且術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床推廣應(yīng)用。

全憑靜脈麻醉；靜吸復(fù)合麻醉；顱腦損傷手術(shù)

[Abstract]Objective To compare the effect of tota1 intravenous anesthesia and intravenous inha1ationa1 anesthesia in operation of craniocerebra1 injury.Methods 88 cases of patients with craniocerebra1 injury admitted to the Genera1 Hospita1 of North China Detro1eum Administration from January 2012 to Apri1 2015 were se1ected as research objects, a11 patients were divided into the observation group(43 cases)and the contro1 group(45 cases)according to different ways of anesthesia.The observation group was taken tota1 intravenous anesthesia by Propofo1,and the contro1 group was taken intravenous inha1ationa1 anesthesia by Isof1urane.The hemodynamic indexes[heart rate(HR),systo1ic b1ood pressure(SBP),diasto1ic b1ood pressure(DBP),saturation of pu1se oximetry(SpO2)]before anesthesia induction(T0),when cutting the sca1p(T1),when cutting the endocranium(T2)and postoperative 24 h(T3)were observed.The parameters of intracrania1 pressure(ICP)and brain tissue oxygen partia1 pressure(PbtO2)were monitored,the 1eve1s of inter1eukin-1 (IL-1),inter1eukin-6(IL-6),tumor necrosis factor α(TNF-α)and the content of S100β protein at T0,T3were detected, the recovery time of spontaneous breathing,awakening time and extubation time were recorded.Results The HR,SBP, DBP of the contro1 group at T1,T2were a11 higher than those at T0,which were a1so higher than those of the observation group at the same time points,the differences were a11 statistica11y significant(a11 P＜0.05).The differences of ICP and PbtO2of the two groups at T1,T2,T3compared with those at T0were a11 statistica11y significant(a11 P＜0.05).Compared with the contro1 group,the 1eve1s of ICP in observation group at T1,T2,T3were decreased more obvious1y,the 1eve1s of PbtO2were increased more obvious1y,the differences were a11 statistica11y significant(a11 P＜0.05).The 1eve1s of IL-1, IL-6,TNF-α and the contents of S100β protein of the two groups at T3were a11 higher than those at T0,the differences were a11 statistica11y significant(P＜0.05 or P＜0.01),the indexes above in the observation group at T3were a11 1ower than those of the contro1 group,the differences were a11 statistica11y significant(a11 P＜0.05).The differences of the re-covery time of spontaneous breathing between the two groups were not statistica11y significant(P＞0.05).The awakening time and extubation time of the observation group were a11 shorter than those of the contro1 group,the differences were a11 statistica11y significant(a11 P＜0.05).Conclusion App1ication of tota1 intravenous anesthesia in operation of craniocerebra1 injury has stab1e haemodynamics,which can significant1y decrease ICP,increase PbtO2,with good cerebra1 protection effect and fast postoperative recovery.It is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.

[Key words]Tota1 intravenous anesthesia;Intravenous inha1ationa1 anesthesia;Operation of craniocerebra1 injury

顱腦損傷是腦外科的一種常見(jiàn)的急危重癥，臨床可表現(xiàn)為意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征、昏迷等，甚者可危及生命，因而對(duì)麻醉的要求較高[1]。以往靜脈麻醉由于存在可控性差、藥物易蓄積及麻醉深度難以判斷等問(wèn)題，限制了其在臨床的應(yīng)用，只能作為吸入性麻醉的輔助[2-3]。20世紀(jì)60年代，隨著短效、超短效全麻藥物的問(wèn)世與應(yīng)用，全憑靜脈麻醉取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步與發(fā)展，逐漸成為臨床麻醉中重要的方法之一[4-6]。本研究主要觀察全憑靜脈麻醉與靜吸復(fù)合麻醉在顱腦損傷手術(shù)中的效果，以為顱腦損傷手術(shù)選擇最佳的麻醉方法提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年4月華北石油管理局總醫(yī)：收治?。旱娘B腦損傷患者88例作為研究對(duì)象，所有患者均行開(kāi)顱去骨瓣減壓加血腫清除手術(shù)，患者心功能良好，均為Ⅰ、Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肺、肝、腎疾病，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)疾病。所有患者中男47例，女41例；年齡24～77歲，平均（48.2±6.9）歲；體重43～78 kg，平均（61.3±9.7）kg。根據(jù)麻醉方式的不同將所有患者分為全憑靜脈麻醉組（觀察組，43例）和靜吸復(fù)合麻醉組（對(duì)照組，45例）。觀察組患者中男23例，女20例；年齡24～73歲，平均（46.3±4.5）歲；體重43～74 kg，平均（59.3±7.7）kg。對(duì)照組患者中男24例，女21例；年齡25～77歲，平均（48.5±7.2）歲；體重47～78 kg，平均（62.4±10.9）kg。兩組患者性別、年齡、體重等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉100 mg。麻醉誘導(dǎo)采用芬太尼2.5～4.0 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.10～0.15 mg/kg、依托咪酯0.25～0.30 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后行氣管內(nèi)插管，實(shí)施間歇正壓機(jī)械通氣。兩組采用枸櫞酸芬太尼作為靜脈麻醉鎮(zhèn)痛劑，維庫(kù)溴銨作為肌肉松弛劑。觀察組單獨(dú)開(kāi)放靜脈通道靶控輸注異丙酚，具體方法如下：插管后0～10 min，以10 mg/（kg·h）的速率輸注；＞10～20 min以8 mg/（kg·h）的速率輸注，隨后維持在6 mg/（kg·h）的速率，直至縫皮時(shí)停用。對(duì)照組吸入異氟醚，將呼氣末異氟醚濃度維持在1.5%左右。

1.3觀察指標(biāo)

觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切頭皮時(shí)（T1）、切硬腦膜時(shí)（T2）、和術(shù)后24 h（T3）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）]，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）和腦組織氧分壓（PbtO2）參數(shù)。采集靜脈血，采用放射免疫法檢測(cè)手術(shù)前后（即T0、T3時(shí)點(diǎn)）白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，同時(shí)采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)S100β蛋白含量。記錄兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及拔管時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組不同時(shí)點(diǎn)SpO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)照組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP水平均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高，且明顯高于觀察組（均P＜0.05）。觀察組不同時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表1　兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05；HR：心率；SBP收縮壓；DBP：舒張壓；SpO2：血氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa；T0：麻醉誘導(dǎo)前，T1：切頭皮時(shí)；T2：切硬腦膜時(shí)；T3：術(shù)后24 h

組別HR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）SpO2（%）對(duì)照組（n=45）T0T1T2T3 81.6±8.3 94.5±9.3*91.2±8.9*84.9±7.7 125.4±15.3 138.5±17.9*134.6±16.6*126.6±15.8 76.8±5.5 86.4±6.2*84.5±6.7*79.7±5.8 98.63±12.34 97.84±11.71 97.92±11.84 98.71±12.44觀察組（n=43）T0T1T2T3 81.5±7.4 83.2±8.5#80.5±8.1#81.6±7.6 127.4±16.8 129.4±17.2#128.6±16.9#127.6±16.7 75.1±4.6 78.5±5.4#78.2±5.2#75.2±4.5 98.97±13.04 98.06±12.23 98.49±12.34 98.63±13.11

2.2兩組不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓及腦組織氧分壓比較

兩組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)ICP及PbtO2與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)ICP降低更顯著，PbtO2升高更顯著（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　兩組不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓及腦組織氧分壓比較（mmHg，±s）

表2　兩組不同時(shí)點(diǎn)顱內(nèi)壓及腦組織氧分壓比較（mmHg，±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05；ICP：顱內(nèi)壓；PbtO2：腦組織氧分壓；1 mmHg=0.133 kPa；T0：麻醉誘導(dǎo)前，T1：切頭皮時(shí)；T2：切硬腦膜時(shí)；T3：術(shù)后24 h

組別ICPPbtO2對(duì)照組（n=45）T0T1T2T3 26.6±5.3 24.8±4.1*21.6±3.9*20.9±3.7*9.3±2.2 10.4±2.5*12.7±2.9*13.9±3.6*觀察組（n=43）T0T1T2T3 27.2±5.8 22.2±3.5*#19.5±3.1*#17.6±2.6*#9.4±2.3 10.5±2.6*#13.6±3.1*#16.4±3.8*#

2.3兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子水平及S100β蛋白含量比較

兩組T3時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6、TNF-α水平及S100β蛋白含量均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。觀察組T3時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6、TNF-α水平及S100β蛋白含量均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3　兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子水平及S100β蛋白含量比較（±s）

表3　兩組手術(shù)前后細(xì)胞因子水平及S100β蛋白含量比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對(duì)照組同期比較，#P＜0.05；IL-1：白介素-1；IL-6：白介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子α；T0：麻醉誘導(dǎo)前，T3：術(shù)后24 h

組別IL-1（mg/mL）IL-6（mg/mL）TNF-α（ng/mL）S100β（μg/mL）對(duì)照組（n=45）T0T3 0.53±0.03 1.08±0.17**0.18±0.03 0.36±0.07**1.08±0.14 1.39±0.28**0.30±0.05 0.47±0.08**觀察組（n=43）T0T3 0.51±0.04 0.85±0.13*#0.17±0.02 0.25±0.04*#1.10±0.16 1.21±0.25*#0.31±0.06 0.38±0.07*#

2.4兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3　討論

顱腦損傷手術(shù)并發(fā)癥較多，容易引發(fā)腦水腫及顱內(nèi)高壓，降低腦血流量，導(dǎo)致腦低氧血癥，甚者引發(fā)腦腫脹，危及生命安全，因此如何有效地降低顱內(nèi)壓有利于保護(hù)腦組織，改善預(yù)后[5-7]。異氟醚是腦外科手術(shù)常用的吸入性麻醉劑，其對(duì)顱內(nèi)壓、腦血流和腦代謝的影響不大，還可防止顱內(nèi)壓升高[8]。但吸入麻醉劑進(jìn)入血液循環(huán)到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用前必須先經(jīng)過(guò)呼吸道，部分藥物會(huì)以原形經(jīng)肺排出體外，不僅刺激患者呼吸道，還造成手術(shù)室空氣的污染，間接防害醫(yī)務(wù)工作者的健康[9-12]。異丙酚在體內(nèi)分布迅速，半衰期為2.5 min，清除率為1.8～1.9 L/min。異丙酚還具有較高的脂溶性，能與蛋白高度結(jié)合，因而不易在體內(nèi)蓄積。異丙酚作為一種理想的靜脈麻醉藥，其誘導(dǎo)快速而平穩(wěn)，代謝快，恢復(fù)快，且麻醉深度易于調(diào)節(jié)，雖然存在著抑制心血管系統(tǒng)的副作用，但也很方便預(yù)防和消除[13]。大量研究表明[14-18]，異丙酚對(duì)心、肺、肝、腎等重要臟器具有一定的保護(hù)作用，尤其是腦保護(hù)作用受到越來(lái)越多的關(guān)注，隨著神經(jīng)生理學(xué)和分子生物學(xué)的發(fā)展，其腦保護(hù)作用機(jī)制也在不斷深入探索，主要有以下幾個(gè)方面：①缺血時(shí)降低腦代謝率，從而降低氧耗，進(jìn)而減輕缺血后的神經(jīng)元損傷；②清除自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化；③減輕興奮性氨基酸在細(xì)胞外的堆積；④抑制鈣超載，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鈣平衡；⑤抑制N-甲基-D-天冬氨酸受體；⑥增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的作用。

表4　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

表4　兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（min，±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別自主呼吸恢復(fù)時(shí)間蘇醒時(shí)間拔管時(shí)間對(duì)照組（n=45）觀察組（n=43）5.93±1.47 5.58±1.33 9.01±2.35 5.07±1.41*15.02±4.63 9.29±2.87*

本研究采用異丙酚全憑靜脈麻醉與異氟醚靜吸復(fù)合麻醉用于顱腦損傷手術(shù)，結(jié)果顯示，對(duì)照組T1、T2時(shí)點(diǎn)HR、SBP、DBP均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高，且明顯高于觀察組（均P＜0.05），結(jié)果提示，與異氟醚靜吸復(fù)合麻醉相比，異丙酚全憑靜脈麻醉能有效降低手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的血壓、心率的波動(dòng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。兩組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)ICP及PbtO2與T0比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），與對(duì)照組比較，觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)ICP降低更顯著，PbtO2升高更顯著（均P＜0.05），結(jié)果提示異丙酚全憑靜脈麻醉能有效降低ICP，提高PbtO2，具有腦保護(hù)作用。兩組T3時(shí)點(diǎn)IL-1、IL-6、TNF-α水平及S100β蛋白含量均較T0時(shí)點(diǎn)顯著升高（P＜0.05或P＜0.01），觀察組T3時(shí)點(diǎn)上述指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.05）。IL-1、IL-6、TNF-α是機(jī)體免疫防御過(guò)程中的重要遞質(zhì)，屬于促炎癥細(xì)胞因子，介導(dǎo)免疫和炎性反應(yīng)。顱腦損傷手術(shù)的應(yīng)激引起促炎癥細(xì)胞因子過(guò)度釋放，破壞促炎癥細(xì)胞因子和抗炎癥細(xì)胞因子間的平衡，進(jìn)而導(dǎo)致感染甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征等[19-24]。本研究結(jié)果顯示，異丙酚能有效抑制促炎癥細(xì)胞因子的生成，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)。S100β蛋白是檢測(cè)腦組織早期缺血缺氧損傷和預(yù)后的金指標(biāo)，反映了神經(jīng)系統(tǒng)損傷的程度。本研究結(jié)果提示異丙酚能有效抑制S100β蛋白升高，預(yù)后效果良好。觀察組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果提示異丙酚全憑靜脈麻醉較異氟醚靜吸復(fù)合麻醉能更有效地改善預(yù)后。

綜上所述，全憑靜脈麻醉用于顱腦損傷手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能有效降低ICP，提高PbtO2，具有良好的腦保護(hù)作用，且術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床借鑒。

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（本欄目主編：王庚）

ComParison on the effect of total intravenous anesthesia and intravenous inhalational anesthesia in oPeration of craniocerebral injury

LI WenchangYANG HailiREN LixinXIAO JianYUE Ting
Department of Anesthesio1ogy,the Genera1 Hospita1 of North China Petro1eum Administration,Hebei Province,Renqiu 062552,China

R614

A

1673-7210（2016）04（a）-0054-04

（2016-01-02本文編輯：程銘）