右美托咪定與咪達(dá)唑侖在重癥顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果中的比較*

唐　澤，陶　武，王　念，李　丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　402160)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·

右美托咪定與咪達(dá)唑侖在重癥顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果中的比較*

唐澤，陶武△，王念，李丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科402160)

目的探討右美托咪啶與咪達(dá)唑侖用于顱腦損傷患者術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。方法選擇入住ICU的120例顱腦術(shù)后患者，將其隨機(jī)分為右美托咪定組(試驗(yàn)組)和咪達(dá)唑侖組(對(duì)照組)，觀察并比較兩組患者鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。 結(jié)果試驗(yàn)組患者芬太尼的用量明顯低于對(duì)照組[分別為(0.22±0.12)、(0.39±0.13)mg·kg-1·h-1,P<0.05)]，達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間[分別為(31.2±6.3)、(38.6±5.9)min，P<0.05)]及平均機(jī)械通氣時(shí)間[分別為(7.6±6.1)、(13.2±7.5)h，P<0.05]均低于對(duì)照組，而試驗(yàn)組理想鎮(zhèn)靜百分比為80.1%，顯著高于對(duì)照組的72.3%(P<0.05)；試驗(yàn)組患者低血壓(分別為28.3%、11.7%，P<0.05)及心動(dòng)過(guò)緩(分別為23.3%、10.0%，P<0.05)的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組；而呼吸抑制(分別為1.7%、8.3%，P<0.05)、譫妄(分別為6.7%、31.7%，P<0.05)及惡心(分別為8.3%、11.7%，P<0.05)的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。結(jié)論右美托咪定能安全有效的應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜。

右美托咪定；咪達(dá)唑侖；顱腦損傷；鎮(zhèn)靜

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的重癥顱腦損傷患者能得到及時(shí)的手術(shù)治療，但是這類(lèi)患者在圍術(shù)期常會(huì)發(fā)生焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，特別是在ICU期間患者表現(xiàn)尤為明顯，嚴(yán)重影響其預(yù)后[1]。因此，常需對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。然而，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，如咪達(dá)唑侖、異丙酚等，常具有明顯的呼吸抑制作用，且可能會(huì)對(duì)意識(shí)評(píng)估造成影響，又缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，實(shí)際臨床應(yīng)用中存在極大的爭(zhēng)議[2]。而右美托咪定作為一種高效的選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，而且不影響對(duì)患者意識(shí)的判斷[3]。因此，作者推測(cè)右美托咪定可能是重癥顱腦損傷患者圍術(shù)期理想的鎮(zhèn)靜劑。但是，到目前為止， Dex對(duì)重癥顱腦損傷患者術(shù)后鎮(zhèn)靜的利弊尚不十分確定[4]?；诖耍髡咴O(shè)計(jì)了如下試驗(yàn)。

1　資料與方法

1.1一般資料在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并征得患者及其家屬書(shū)面同意的情況下，選取2012年7月至2013年7月在本院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的顱腦術(shù)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后GCS評(píng)分7～13分，雙瞳孔對(duì)光反射存在；(2)無(wú)嚴(yán)重肝、腎功能異常；(3)無(wú)精神障礙性疾??；(4)對(duì)試驗(yàn)藥物無(wú)過(guò)敏；(5)除外失血性休克。共納入120例合格患者，按就診順序編號(hào)，用隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者分為右美托咪定組(試驗(yàn)組，60例)和咪達(dá)唑侖組(對(duì)照組，60例)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ、致傷原因及疾病構(gòu)成等基線方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2給藥方案所有患者入科時(shí)均利用芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，并根據(jù)CPS鎮(zhèn)痛評(píng)分結(jié)果調(diào)整其劑量。試驗(yàn)組患者經(jīng)外周靜脈微量泵入右美托咪定注射液先給予負(fù)荷劑量1 μg/kg(輸注時(shí)間大于10 min)，繼以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速度維持輸注；對(duì)照組患者經(jīng)外周靜脈微量泵入咪達(dá)唑侖注射液，先靜注負(fù)荷量0.05 mg/kg作為鎮(zhèn)靜誘導(dǎo),然后以0.05～0.20 mg·kg-1·h-1速度維持輸注。兩組患者均持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜藥物24 h，并根據(jù)鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分(SAS)細(xì)則調(diào)整泵入速度，每30分鐘評(píng)價(jià)1次，將SAS評(píng)分維持在2～4分。

1.3觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者芬太尼用量、平均負(fù)荷計(jì)量、維持計(jì)量、鎮(zhèn)靜起效時(shí)間及維持時(shí)間、理想鎮(zhèn)靜時(shí)間比、機(jī)械通氣時(shí)間，以及譫妄、惡心、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中，平均動(dòng)脈壓比基礎(chǔ)值降低30%為明顯低血壓,心率低于50次/分為心動(dòng)過(guò)緩。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者鎮(zhèn)靜效率的比較試驗(yàn)組達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜時(shí)間及平均機(jī)械通氣時(shí)間均低于對(duì)照組，而理想鎮(zhèn)靜次數(shù)的百分比卻顯著高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

a：P<0.05，與試驗(yàn)組比較。

2.2兩組患者GCS評(píng)分變化情況結(jié)果表明，試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)前、入科時(shí)GCS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，鎮(zhèn)靜24 h與術(shù)前比較，兩組患者GCS評(píng)分均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而鎮(zhèn)靜24 h后，試驗(yàn)組患者GCS較入科時(shí)無(wú)明顯變化，對(duì)照組GCS評(píng)分較入科時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組患者GCS評(píng)分變化情況

a：P<0.05，與術(shù)前比較；b：P<0.05，與試驗(yàn)組比較。

2.3兩組患者不良反應(yīng)的比較試驗(yàn)組患者低血壓的發(fā)生率及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而呼吸抑制及譫妄的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4　兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%),n=60]

a：P<0.05，與試驗(yàn)組比較。

3　討　論

研究表明，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物在顱腦外傷患者中亦有不少應(yīng)用[5-6]。然而，盡管目前臨床工作中常用的鎮(zhèn)靜劑較多，但對(duì)于重癥顱腦損傷術(shù)后患者藥物的選擇尚存在不少爭(zhēng)議，尤其缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2]。

Yokota等[7]的研究顯示，右美托咪定能夠安全有效的應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域。本研究結(jié)果也表明，在鎮(zhèn)靜效應(yīng)方面，試驗(yàn)組患者鎮(zhèn)靜作用達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的平均時(shí)間較對(duì)照組短，有效鎮(zhèn)靜總次數(shù)的百分比也明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與Gerlach 等[8]的研究結(jié)果相一致。但Riker 等[9]開(kāi)展的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究卻認(rèn)為，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組患者的目標(biāo)鎮(zhèn)靜維持時(shí)間并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。這可能與本文僅選擇顱腦術(shù)后患者作為研究對(duì)象有關(guān)。與此同時(shí)，本文還觀察到試驗(yàn)組患者的平均機(jī)械通氣時(shí)間及停藥后平均喚醒所需時(shí)間均顯著低于對(duì)照組。這可能與兩種藥物的作用機(jī)理不同有關(guān)：右美托咪定是通過(guò)作用于中樞神經(jīng)突觸前膜和后膜以及藍(lán)斑核上的α2腎上腺素受體，使得去甲腎上腺素等相應(yīng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放受到抑制，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)保留了患者喚醒系統(tǒng)的功能，且無(wú)明顯蓄積作用；而咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜作用則是通過(guò)作用于中樞γ-氨基丁酸受體而獲得，其催眠效應(yīng)為非內(nèi)源性睡眠，且易蓄積[2]。有學(xué)者認(rèn)為，譫妄發(fā)生率的差異性也與上述藥理機(jī)制不同有關(guān)[10]。因此，右美托咪定這種“可喚醒”的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，不僅有力于對(duì)顱腦損傷患者的神經(jīng)呼吸功能進(jìn)行評(píng)估，而且有利于縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。Jakob 等[11]的研究結(jié)果也證明了這一點(diǎn)。而在不良反應(yīng)方面,本研究結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者低血壓及心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組。這與沈東鋒等[12]的研究結(jié)果相一致，同時(shí)也得到于濤等[13]的一項(xiàng)基于6項(xiàng)研究，囊括613例患者的Meta分析結(jié)果的支持。然而，也有研究認(rèn)為，這種差異的來(lái)源與是否使用負(fù)荷劑量有關(guān)[4]。因此，本文推測(cè)，藥物的濃度及入院患者的組成可能在其中扮演著重要的作用，但需進(jìn)一步研究予以明確。

綜上所述，右美托咪定能安全有效地應(yīng)用于重癥顱腦損傷術(shù)后患者的鎮(zhèn)靜。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.13.031

重慶市永川區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(YCSTC2012BE5008)；重慶市醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)委會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研專(zhuān)項(xiàng)基金。作者簡(jiǎn)介：唐澤(1975-)，本科，主治醫(yī)師，主要從事危急重癥研究?！?/p>

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