胰島素敏感性與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變的相關(guān)性分析*

唐振旺，陳　仲，彭喜意，葛晨亮，譚小進(jìn)

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽 421001；2.湖南省衡陽市祁東縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科　421600)

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論著·臨床研究

胰島素敏感性與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病變的相關(guān)性分析*

唐振旺1，陳仲1，彭喜意2，葛晨亮1，譚小進(jìn)1

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖南衡陽 421001；2.湖南省衡陽市祁東縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科421600)

目的分析冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張(CAE)患者胰島素敏感性與CAE病變程度的相關(guān)性。方法選取96例CAE患者作為研究對(duì)象，檢測(cè)穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)指數(shù)并作為分組依據(jù)，分為冠脈擴(kuò)張合并胰島素抵抗(IR-CAE)組(57例)與冠脈擴(kuò)張合并胰島素敏感(IS-CAE)組(39例)。比較兩組的一般指標(biāo)及生化指標(biāo)差異性，以及CAE病變程度的差異性。應(yīng)用Pearson相關(guān)分析HOMA-IR指數(shù)與CAE病變程度的相關(guān)性，應(yīng)用多元Logistic回歸分析各種指標(biāo)與CAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果與IR-CAE組相比，IS-CAE組患者的BMI、腹圍、收縮壓、舒張壓、空腹胰島素(FINS)、總膽固醇、三酰甘油均顯著較低(P<0.05)，而高密度脂蛋白膽固醇顯著較高(P<0.05)。兩組CAE病變嚴(yán)重程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示HOMA-IR指數(shù)與CAE病變程度呈正相關(guān)(r=0.703，P=0.025)。多元Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)INS及HOMA-IR指數(shù)為CAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論CAE患者胰島素敏感性越差，其CAE病變程度越嚴(yán)重。

胰島素；高胰島素血癥；冠狀動(dòng)脈疾??；胰島素抵抗

冠狀動(dòng)脈(后稱冠脈)擴(kuò)張(coronary artery ectasia，CAE) 是指在冠脈內(nèi)壁順應(yīng)性下降、免疫復(fù)合物侵襲、遺傳易感性及其他基礎(chǔ)性疾病等多種因素影響下，冠脈血管壁異常變薄，冠脈發(fā)生彌漫性或局部性擴(kuò)張[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，CAE不僅與冠脈粥樣硬化(AS)具有相同的臨床轉(zhuǎn)歸，且能誘發(fā)AS患者冠脈栓塞形成，影響患者預(yù)后。目前CAE主要通過冠脈造影來臨床診斷，其發(fā)病機(jī)制缺乏權(quán)威性研究。近年來，實(shí)驗(yàn)研究顯示胰島素及胰島素敏感性對(duì)CAE病變有相關(guān)性[2-3]，但在臨床仍缺乏研究報(bào)道，故本研究分析胰島素抵抗(IR)與胰島素敏感(insulin sensitive，IS)性CAE的病變特點(diǎn)，探討血漿胰島素水平(plasma insulin levels，PIL)與CAE病變關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料在2012年6月至2014年5月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院行冠脈造影檢查4 800例患者中，選取確診為CAE的96例(2%)患者作為研究對(duì)象。其中男73例，女23例；年齡(38.5～75.4)歲，平均年齡(64.5±4.8)歲；CAE病程1.2～4.5年，平均病程(2.5±1.2)年。根據(jù)HOMA穩(wěn)態(tài)模型作為診斷IR的標(biāo)準(zhǔn)，將CAE患者分為兩組，分別為：(1)IR-CAE組，共57例，合并高脂血癥16例(28.07%)、高血壓22例(38.60%)、糖尿病16例(28.07%)、介入治療3例(5.26%)；(2)IS-CAE組，共39例，合并高脂血癥15例(38.46%)、高血壓病7例(17.95%)、糖尿病14例(35.90%)、介入治療(cypher支架植入)3例(7.69%)。兩組患者在性別、年齡、病程等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者冠脈造影檢查結(jié)果符合CAE診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) 2 h血糖7.8～11.1 mmol/L，空腹血糖(FPG)大于6.1 mmol/L；(3)具有CAE的典型癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有川崎病、結(jié)締組織疾病、馬凡氏綜合征及血管感染性疾病、Ⅰ型糖尿病、高血壓3期、惡性腫瘤，有心胸手術(shù)史及臨床病案資料不全者。

1.2方法

1.2.1一般指標(biāo)及生化指標(biāo)所有患者均測(cè)量身高、體質(zhì)量、腹圍(AG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、BMI；采集空腹?fàn)顟B(tài)下患者的靜脈血10 mL，放置離心機(jī)15 min(2 500 r/min，5 ℃)，分離血清，利用酶聯(lián)免疫試劑盒(由上海酶聯(lián)生物研究所提供)測(cè)定空腹胰島素(FINS)；利用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫爾特AU5800)測(cè)定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。

1.2.2胰島素敏感性評(píng)估本研究以穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗(HOMA-IR)指數(shù)作為判斷IR程度的觀察指標(biāo)。根據(jù)HOMA穩(wěn)態(tài)模型作為診斷IR的標(biāo)準(zhǔn)，具體為HOMA-IR指數(shù)=FPG×FINS/22.5[4]。

1.2.3CAE病變?cè)u(píng)估本研究通過予以冠脈造影檢查診斷CAE，根據(jù)CAE病變類型共分為Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型：2支或3支冠脈彌漫性擴(kuò)張；Ⅱ型：1支冠脈彌漫性擴(kuò)張，混合1支冠脈局部性擴(kuò)張；Ⅲ型：?jiǎn)沃Ч诿}彌漫性擴(kuò)張；Ⅳ型：?jiǎn)沃Ч诿}局部性或節(jié)段性擴(kuò)張。并以冠脈鈣化(CAC)評(píng)分作為評(píng)價(jià)CAE病變程度，具體為CAC評(píng)分=鈣化灶密度積分×鈣化面積[5]。

2　結(jié)　　果

2.1臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比IR-CAE組患者的BMI、AG、SBP、DBP、FINS、TC、TG均顯著高于IS-CAE組，HDL-C顯著低于IS-CAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　　兩組患者的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)比±s)

2.2CAE病變類型對(duì)比IR-CAE組與IS-CAE組Ⅰ型CAE發(fā)生率分別為49.12%、12.82%，Ⅱ型CAE發(fā)生率分別為31.58%、10.26%，Ⅲ型CAE發(fā)生率分別為14.04%、51.28%，Ⅳ型CAE發(fā)生率分別為5.26%、25.64%。兩組患的CAE病變程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　　兩組患者CAE病變類型對(duì)比[n(%)]

2.3CAC評(píng)分與HOMA-IR指數(shù)的相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析顯示，CAC評(píng)分與HOMA-IR指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.703，P=0.025)。

2.4多元Logistic回歸分析僅FINS及HOMA-IR為CAE的危險(xiǎn)因素(OR=1.498、1.312，P<0.05)，見表3。

表3　　臨床指標(biāo)多元Logistic回歸分析比較

3　討　　論

IR是指機(jī)體葡萄糖代謝障礙，胰島素代償性分泌增多，多導(dǎo)致高胰島素血癥發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，IR的部分誘發(fā)因素與CAE的危險(xiǎn)因素具有交叉性，如肥胖、高血糖及腫瘤壞死因子等。有研究者分析指出，IR能介導(dǎo)冠脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷、冠脈內(nèi)壁平滑肌細(xì)胞增殖分化及脂質(zhì)代謝紊亂，促使冠脈內(nèi)膜纖維化、降低冠脈內(nèi)壁順應(yīng)性及促使脂質(zhì)沉附于冠脈內(nèi)壁，進(jìn)而誘導(dǎo)CAE發(fā)生、發(fā)展[6-8]。生理學(xué)研究證實(shí)，生理水平胰島素在具有血糖代謝調(diào)節(jié)的基礎(chǔ)上，可改善心臟微循環(huán)、抑制冠脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡、消除免疫炎癥因子及擴(kuò)張冠脈，從而達(dá)到改善CAD預(yù)后的作用[9]。而高胰島素可刺激內(nèi)皮細(xì)胞分泌NO、抑制環(huán)氧酶活性、減少內(nèi)皮素分泌，從而整體降低NO/內(nèi)皮素系統(tǒng)的內(nèi)皮功能，產(chǎn)生擴(kuò)張冠脈、激活凝血系統(tǒng)及促進(jìn)冠脈內(nèi)壁粥樣硬化。

CAE的主要病理特征為冠脈血管壁受到多種危險(xiǎn)因素刺激下，異常變薄并擴(kuò)張的病理過程，研究發(fā)現(xiàn)促進(jìn)CAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素也能直接或間接地促進(jìn)AS進(jìn)程。由于IR可促使高血壓、高脂血癥的發(fā)生，不僅是導(dǎo)致CAD的基礎(chǔ)，也增加CAE病發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)高胰島素能導(dǎo)致TG、LDL-C循環(huán)水平上升，而HDL-C循環(huán)水平下降。因此推測(cè)機(jī)體IS與CAE的病變程度具有一定的相關(guān)性，然而目前大多數(shù)研究?jī)H限于實(shí)驗(yàn)研究，臨床報(bào)道較少見，因此本研究對(duì)此進(jìn)行探討。

在本研究中，IR-CAE組患者的BMI、AG、SBP、DBP、FINS、TC、TG均顯著高于IS-CAE組，而IR-CAE組患者的HDL-C顯著低于IS-CAE組，提示IR可造成肥胖、高血壓與脂質(zhì)代謝紊亂等異常代謝，增加CAE病發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。由于高胰島素參與冠脈中外膜病理結(jié)構(gòu)重構(gòu)，加重冠脈內(nèi)壁硬化程度。本研究中IR-CAE組的Ⅰ型、Ⅱ型CAE發(fā)生率顯著大于IS-CAE組；而IS-CAE組的Ⅲ型、Ⅳ型CAE發(fā)生率顯著大于IR-CAE組，提示IR可促進(jìn)CAE惡化發(fā)展，呈多支冠脈彌漫性及(或)局部性擴(kuò)張，可作為CAE轉(zhuǎn)化為急性期CAD的危險(xiǎn)因素。HOMA-IR指數(shù)作為評(píng)價(jià)IR程度的指標(biāo)，與FINS呈正相關(guān)；CAC評(píng)分作為評(píng)價(jià)CAE病變程度的指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)CAE突發(fā)栓塞現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)[10]。通過對(duì)CAC評(píng)分與HOMA-IR指數(shù)的相關(guān)程度采用Pearson 相關(guān)性分析，CAC評(píng)分與HOMA-IR指數(shù)呈正相關(guān)。進(jìn)一步應(yīng)用多元Logistic回歸分析影響CAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，結(jié)果也證實(shí)為高胰島素血癥及HOMA-IR指數(shù)。

綜上所述，胰島素抵抗會(huì)促進(jìn)CAE病變發(fā)展，但本研究由于納入例數(shù)較少且為單中心臨床研究，仍需要多中心大樣本臨床研究來證實(shí)。

[1]鄭雪芹，楊志彩，王樹玲．冠心病患者糖化血紅蛋白水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性研究[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(29)：2691-2693．

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The correlation analysis of insulin sensitive level and the degree of coronary artery ectasia*

TangZhenwang1，ChenZhong1，PengXiyi2,GeChenliang1,TanXiaojin1

(1.DepartmentofCardiovascularMedicine,theFirstAffiliatedHospital,NanhuaUniversity,Hengyang,Hunan421001,China;2.DepartmentofCardiovascularMedicine,thePeople′sHospitalofQidongCounty,Hengyang,Hunan421600,China)

ObjectiveTo analyze the correlation of insulin sensitive level and the degree of coronary artery ectasia (CAE) in patients with CAE.MethodsA total of 96 cases of patients with CAE were collected to research and divided into two groups according to HOMA-IR index,which were IR-CAE group (57 cases) and IS-CAE group (39 cases).The normal and biochemical indexes of two groups were compared and so as to the degrees of CAE.The correlations of HOMA-IR index and the degrees of CAE were evaluated by Pearson correlation analysis.The risk factors of CAE in patients were confirmed by multivariate Logistic analysis.ResultsCompared to IR-CAE group,the indexes of BMI,AG,SBP,DBP,FINS,TC,TG in the IS-CAE group were lower (P<0.05),and the HDL-C of IS-CAE group were higher(P<0.05).There was significant difference in the degree of CAE between two groups(P<0.05)The positive correlations of HOMA-IR index and the degree of CAE were confirmed by Pearson correlation analysis (r=0.703,P=0.025).Logistic analysis showed that the FINS and HOMA-IR were independent risk factors to the degree of CAE.ConclusionThe negative correlation of insulin sensitive level and the degree of CAE was confirmed.

insulin；hyperinsulinism；coronary artery disease；insulin resistance

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.013

湖南省衛(wèi)生廳科研基金資助項(xiàng)目(B2012-049)。作者簡(jiǎn)介：唐振旺(1969-)，主任醫(yī)師，博士，主要從事冠心病心臟介入研究。

R541.4

A

1671-8348(2016)14-1912-03

2015-11-18

2016-01-23)