?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)基于全科理念人才培養(yǎng)模式改革效果評價*

肖智勇，向燕卿，王　丹，趙萬英

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校臨床醫(yī)學系，重慶 404120)

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·醫(yī)學教育·

?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)基于全科理念人才培養(yǎng)模式改革效果評價*

肖智勇，向燕卿，王丹，趙萬英△

(重慶三峽醫(yī)藥高等專科學校臨床醫(yī)學系，重慶 404120)

全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學，以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。由于我國醫(yī)學教育體制和醫(yī)療服務體系多年來強調(diào)以疾病為中心和過度專科化，社區(qū)衛(wèi)生服務中心按照服務人口2 000∶1的比例分配無論是數(shù)量上還是質(zhì)量上，都無法滿足我國社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需求[1]。為主動適應醫(yī)學學科發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，自2009年起，本校改革了三年制專科層次臨床醫(yī)學專業(yè)課程體系，以全科醫(yī)學教育作為該專業(yè)教育教學改革的重要內(nèi)容。2011年起，本校又結(jié)合重慶市市級示范性高等職業(yè)院校重點專業(yè)建設，進一步深化改革該專業(yè)人才培養(yǎng)模式，實施了“全科理念、通科培養(yǎng)、三段三早、院系一體”的人才培養(yǎng)模式，探索了多種形式的全科醫(yī)學教育教學改革與實踐。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011級臨床醫(yī)學專業(yè)學生254名作為試驗組，另取2010級臨床醫(yī)學專業(yè)學生251名作為對照組。試驗組與對照組的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1　　試驗組與對照組的一般情況比較

1.2方法

1.2.1對照組實施傳統(tǒng)“2+1”人才培養(yǎng)模式，即第一、二學年學生在學校由整合前的醫(yī)學系組織實施教學、培養(yǎng)，學習醫(yī)學基礎和臨床課程；第三學年學生在學校附屬醫(yī)院或?qū)嵙暬?二或三級醫(yī)院)實習。

1.2.2試驗組

1.2.2.1培養(yǎng)模式改革實施“全科理念、通科培養(yǎng)、三段三早、院系一體”的人才培養(yǎng)模式，即以“全科理念”為核心，融“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”為一體的全科醫(yī)學人才培養(yǎng)理念貫穿于整個人才培養(yǎng)過程之中，實現(xiàn)從培養(yǎng)單純臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變?yōu)檎莆疹A防、治療、康復、保健等全科醫(yī)生服務本領的新型醫(yī)師[2]。以“通科培養(yǎng)”為主線，依據(jù)基層醫(yī)生基本醫(yī)療服務能力，培養(yǎng)學生臨床各科診療能力。以“三段三早”為手段，實施能力遞進的教學運行模式，學生入學便設班在附屬醫(yī)院，學生3年學習和生活均在附屬醫(yī)院(或?qū)嵙暬?。第1階段(即第1、2學期)，通識知識、醫(yī)學基礎課程教學。根據(jù)專業(yè)教學內(nèi)容安排學生早期接觸臨床，使學生能早期對癥狀和疾病建立感性認識，并適時早期開展診斷技能培訓；第2階段(即第3、4學期)，臨床課程教學。充分利用醫(yī)院條件，開展床旁教學、基地教學，安排學生早期到基層醫(yī)療機構(gòu)見習實踐；第3階段，臨床實習。到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實習不少于兩周。以“院系一體”為平臺，即將原醫(yī)學系與附屬醫(yī)院整合為“臨床醫(yī)學系”，原醫(yī)學系教師劃歸附屬醫(yī)院管理，實施一套班子兩塊牌子的管理體制，附屬醫(yī)院院長兼臨床醫(yī)學系主任，完善附屬醫(yī)院教學組織機構(gòu)、教育教學及管理機制，健全附屬醫(yī)院醫(yī)療、教學、科學研究、預防與社區(qū)衛(wèi)生服務的基本功能，充分保障“三早”的實施。

1.2.2.2課程體系改革改革前專業(yè)課程體系包括通識教育課程、醫(yī)學基礎課程和臨床課程三大類。其中，醫(yī)學基礎課程主要有人體解剖學與組織胚胎學生理學、免疫學與病原生物學、生理學、生物化學、病理生理學、藥理學等；臨床課程主要包括診斷學、內(nèi)科學、外科學、兒科學、婦產(chǎn)科學、傳染病學、皮膚性病學、五官科學、常見急癥處理、全科醫(yī)學概論、預防醫(yī)學、中醫(yī)學概論等。改革后專業(yè)課程體系由人文素質(zhì)課程、醫(yī)學基礎課程、臨床課程和職業(yè)拓展課程四大模塊組成。其中，醫(yī)學基礎課程以“必需、夠用、實用”為原則，刪減了部分課程學時；臨床課程則優(yōu)化設置基本醫(yī)療服務能力和基本公共衛(wèi)生服務能力課程，主要包括診斷學、內(nèi)科學、外科學、兒科學、婦產(chǎn)科學、傳染病學、皮膚性病學、五官科學、農(nóng)村常見急癥處理、全科醫(yī)學概論、康復治療技術、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等。

1.2.2.3實踐教學改革改革前主要在二級及以上醫(yī)院實施傳統(tǒng)的臨床見習與實習，學習的主要課程為內(nèi)科學、外科學、兒科學、婦產(chǎn)科學、傳染病學、皮膚性病學、五官科學、常見急癥處理、預防醫(yī)學等。改革后實踐教學除了在二級及以上醫(yī)院見習、實習主要臨床課程外，還遴選了有條件的社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級醫(yī)療機構(gòu)，安排學生見習、實習，主要課程為農(nóng)村常見急癥處理、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等。

1.2.2.4教學方法改革改革前理論教學以課堂講授為主，實訓以教師示范、學生練習為主要方式。改革后主要在免疫學與病原生物學、生理學、藥理學等基礎醫(yī)學課程試點實施“以問題為導向”的教學方法；在內(nèi)科學、外科學、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等臨床課程試點實施“以社區(qū)為導向，以癥狀為先導”的教學方法；加強臨床、社區(qū)及農(nóng)村基本診療技能的訓練。

1.2.3改革效果評價方法自制試卷，題庫抽題，題型一致，相同課程者，試驗組和對照組的試題重復率不超過30%，實施理論和技能(參照臨床助理醫(yī)師實踐技能考核內(nèi)容組題)考核；自制問卷，采用自填試問卷調(diào)查方法調(diào)查試驗組學生對改革后人才培養(yǎng)模式等的評價。

2　結(jié)　　果

2.1試驗組與對照組的醫(yī)學課程成績比較兩組基礎課程、臨床課程、技能成績成績均有差異(P<0.01)，試驗組成績均高于對照組，見表2。

表2　　試驗組與對照組課程成績比較±s，分)

2.2試驗組學生對改革后的人才培養(yǎng)模式、課程體系和教學方法的評價試驗組學生對課程設置、教學組織等7個調(diào)查項目的滿意度均在85%以上，無不滿意者，見表3。

表3　　試驗組學生對人才培養(yǎng)模式、課程體系

3　討　　論

我國高等醫(yī)學教育臨床醫(yī)學專業(yè)有各種學制，其中三年制專科層次招生數(shù)量所占各學制的比例達37%[3]。三年制?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)主要培養(yǎng)面向農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實用型全科醫(yī)學人才，定位明確，在今后一段時期內(nèi)仍然是培養(yǎng)面向基層的實用型醫(yī)療衛(wèi)生人才的主體[4]。所以，該專業(yè)人才培養(yǎng)模式是醫(yī)學院校當前應該重點思考和研究的問題。

3.1?？茖哟闻R床醫(yī)學專業(yè)應針對基層改革培養(yǎng)模式原有的專業(yè)人才培養(yǎng)模式作為培養(yǎng)人才的主體，學校和醫(yī)院相對分離；學生接觸臨床相對較晚、時間較短；臨床見習、實習環(huán)境與基層環(huán)境差距較大；預防觀念淡薄，忽視群體干預；人文、心理關懷較少，未能實現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學模式應從“生物醫(yī)學模式”向“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉(zhuǎn)變[5]。新的人才培養(yǎng)模式，將教學班設在醫(yī)院，使學生有條件實現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復臨床”[6]。90%的學生滿意在附屬醫(yī)院設班，實施院系一體的教學模式，這種教學模式能打破理論課與實驗實訓課的界限，實現(xiàn)將課堂移至病床旁，使理論學習、現(xiàn)場觀摩、技能訓練三者有機結(jié)合[7]。在見習、實習環(huán)節(jié)，增加了社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級實踐教學基地，縮小了教學環(huán)境和基層環(huán)境的差距；教學內(nèi)容的選取，優(yōu)化和增加了基層公共衛(wèi)生服務的內(nèi)容，從而保證人才培養(yǎng)模式與人才培養(yǎng)目標的一致性和完整性。研究結(jié)果顯示，試驗組學生的基礎醫(yī)學課程、臨床課程和技能考核成績明顯優(yōu)于對照組，說明以“院系一體”為平臺，讓學生早接觸臨床、早技能培訓、早基層實踐，有利于提高學生對臨床癥狀的興趣、對基礎醫(yī)學課程學習的熱情；有利于增強學生對臨床疾病的感性認識、對臨床課程學習和技能操作的主動性。采用優(yōu)化后的課程體系、教學內(nèi)容和改革后的教學方法，學生所掌握的知識、技能、素質(zhì)針對性強，其培養(yǎng)效果也更貼近我國基層醫(yī)療機構(gòu)的人才的需求。

3.2在新的培養(yǎng)模式下應注重改革課程體系和教學方法(1)原有的課程體系系統(tǒng)性強、針對性差；全科醫(yī)學的理論和原則體現(xiàn)不充分；公共衛(wèi)生服務，特別是針對社區(qū)、農(nóng)村基層衛(wèi)生服務的課程設置和內(nèi)容選取不系統(tǒng)、不完善，不利于學生樹立以患者為中心的整體醫(yī)學觀和基層公共衛(wèi)生服務觀。新的課程體系充分體現(xiàn)了各學科內(nèi)容的優(yōu)化整合，既加強了人文、心理關懷、醫(yī)患溝通等內(nèi)容，又增加了職業(yè)拓展等內(nèi)容，特別是增加了全科醫(yī)學概論、康復治療技術、預防保健技術、婦幼保健和計劃生育、基層健康教育技術等全科醫(yī)學相關課程和學時。87%的學生滿意課程設置，認為有利于系統(tǒng)了解全科醫(yī)學和公共衛(wèi)生服務的新進展，更易學習全科醫(yī)學思維能力和診療方法，掌握全科醫(yī)療服務的知識、技能、素質(zhì)。(2)合理科學地改革教學方法，對于達成人才培養(yǎng)目標具有重要作用，也是提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本研究中，基礎醫(yī)學課程主要實施“以問題為導向”的教學方法，臨床課程主要實施“以社區(qū)為導向，以癥狀為先導”的教學方法[8]，以床旁教學法實現(xiàn)“教，學，做”一體化教學，以案例教學法激發(fā)學生學習興趣、培養(yǎng)學生獨立思考能力和團隊合作精神[9]。90%以上的學生滿意早接觸臨床、床旁教學方法，認為對增強醫(yī)生角色意識和對職業(yè)的熱愛有幫助。在今后的教學實踐中應盡量將成功的教學方法推廣到所有適宜的課程。

3.3在新的培養(yǎng)模式下應注重健全實踐教學體系(1)社區(qū)、農(nóng)村基層的實踐教學是培養(yǎng)全科醫(yī)生的一個重要環(huán)節(jié)。臨床課程需安排一定比例學時到社區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行預防、保健、康復和宣教活動，通過基層實踐，讓學生在實際工作環(huán)境中了解基層人群健康狀況和對醫(yī)療衛(wèi)生的需求；在實際工作環(huán)境中學習和掌握流行病學調(diào)查、資料統(tǒng)計分析等多學科知識；在實際工作環(huán)境中逐漸形成全科醫(yī)學的整體醫(yī)學觀、了解其基本概念和職業(yè)特色。(2)基地建設是實踐教學的重要保障。目前，各地的社區(qū)、農(nóng)村基層實踐教學基地均不完善，主要體現(xiàn)在基地數(shù)量少甚至沒有，基地缺乏高水平的全科醫(yī)生，基地教學不規(guī)范，全科醫(yī)生醫(yī)學教育體制和機制也不完善，全科醫(yī)生的培訓質(zhì)量不高[10]。學校應根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟社會的實情，積極規(guī)劃建設和完善全科醫(yī)學社區(qū)，農(nóng)村基層見習、實習基地建設，加快全科醫(yī)生醫(yī)學教育體制和機制建設，加強對基層基地帶教師資的規(guī)范化培訓和管理，提高基地的教學條件和水平。

醫(yī)學人才培養(yǎng)是一個長期系統(tǒng)工程，人才培養(yǎng)質(zhì)量直接關系到醫(yī)療服務質(zhì)量，為了進一步提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，需根據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生改革政策方針，不斷完善人才培養(yǎng)模式、課程體系，進一步協(xié)調(diào)好人才培養(yǎng)模式與課程體系改革；健全適應培養(yǎng)全科服務新型醫(yī)師的實踐教學體系，進一步加強社區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等實習基地和管理制度建設；建立完善有校、院、地等多方參與的人才培養(yǎng)質(zhì)量評估體系和評估指標，以確保培養(yǎng)出大批適應區(qū)域經(jīng)濟社會發(fā)展的醫(yī)學人才。

[1]祝麗玲，姜志梅，周憲君，等．新醫(yī)改框架下全科醫(yī)學人才培養(yǎng)現(xiàn)狀與思考[J]．佳木斯大學社會科學學報，2011，29(5)：120-121．

[2]王艷紅，楊萍，徐薇薇，等．臨床醫(yī)學生社區(qū)早接觸實踐課程的現(xiàn)狀調(diào)查[J]．基礎醫(yī)學與臨床，2013，33(7)：931-934．

[3]厲巖，文歷陽．我國高等醫(yī)學教育結(jié)構(gòu)的研究[J]．中國高等醫(yī)學教育，2012(1)：1-4．

[4]徐宛玲，王建國，崔明辰，等．三年制臨床醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)方案現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中華醫(yī)學教育雜志，2014，34(2)：195-197．

[5]李芳健，王家驥，王心旺．臨床醫(yī)學專業(yè)全科醫(yī)學方向本科學生對全科醫(yī)學教育認知的調(diào)查與分析[J]．中國全科醫(yī)學，2008，11(19)：1741-1742．

[6]崔明辰，張福華，熊均平，等．實施“校院合作”開展臨床醫(yī)學專業(yè)課程教學的研究與實踐[J]．中華醫(yī)學教育雜志，2012，10(32)：687-689．

[7]李玲．創(chuàng)新三年制臨床醫(yī)學教育模式培養(yǎng)扎根基層的卓越醫(yī)生[J]．中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2014，12(10)：70-71．

[8]周遠忠，申靜波，劉俊，等．以社區(qū)為導向的臨床專業(yè)學生預防醫(yī)學實踐模式探索[J]．重慶醫(yī)學，2013，42(13)：1552-1553．

[9]孟群，解江林，吳沛新，等．我國全科醫(yī)學教育培訓現(xiàn)狀與思考[J]．中國全科醫(yī)學，2006，9(3)：175-176．

[10]劉娟，陳志勇，吳世友．構(gòu)建我國全科醫(yī)生培養(yǎng)質(zhì)量保障體系的探索[J]．醫(yī)學教育探索，2013，34(9)：77-79．

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.046

重慶市高等教育教學改革研究課題基金資助項目(132118)。作者簡介：肖智勇(1965-)，教授，碩士，主要從事醫(yī)學教育及教學管理研究。

G642.0 [文獻標識碼]B

1671-8348(2016)14-2002-03

2015-11-15

2016-03-10)