腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果比較

馬　煊

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·臨床醫(yī)學·

腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果比較

馬煊

目的：對比腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果。方法：選取30例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)患者的治療術(shù)進行分組:A組15例行腓骨中上段部分切除術(shù)治療，B組15例行脛骨高位截骨術(shù)治療；對比2組治療前后的膝關(guān)節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評分、膝關(guān)節(jié)評分(Lysholm)及國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)總積分，綜合評價患者的療效。結(jié)果：2組患者治療前膝關(guān)節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC 總積分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； A組患者治療后膝關(guān)節(jié)主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均顯著高于B組(P<0.01)，主動伸直度、WOMAC評分均顯著低于B組(P<0.01)；A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組為80.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論：腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果均相當，腓骨中上段部分切除術(shù)在改善膝關(guān)節(jié)骨的活動度、功能及預后方面優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；腓骨中上段部分切除術(shù)；脛骨高位截骨術(shù)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是指以膝骨關(guān)節(jié)退行性病變及繼發(fā)骨質(zhì)增生的慢性退行性關(guān)節(jié)炎，以膝部酸痛、腫脹、僵硬及活動受限為主要癥狀[1]。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎主要采取物理治療、避免誘因、消炎鎮(zhèn)痛對癥治療；但由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病機尚不明確，保守治療缺乏特異性，手術(shù)治療是根治此病的唯一治療手段。近年來，脛骨高位截骨術(shù)廣泛用于治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，取得顯著的臨床療效；由于腓骨中上段部分切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的安全性較高，手術(shù)簡單創(chuàng)傷小，術(shù)后即可負重鍛煉，治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎亦具有臨床可行性。本研究旨在對比腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療效果，現(xiàn)作報道。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院2014年8月至2015年7月治療的30例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，根據(jù)患者的治療術(shù)進行分組：A組15例患者行腓骨中上段部分切除術(shù)治療，其中男8例，女7例，年齡(54.5±4.6)歲；B組15例患者行脛骨高位截骨術(shù)治療，其中男8例，女7例，年齡(53.8±4.2)歲。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準：發(fā)病期間出現(xiàn)膝痛，關(guān)節(jié)活動出現(xiàn)骨擦聲，晨僵持續(xù)時間<30 min，年齡>38歲，X線片顯示膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性肥大的形態(tài)；納入標準：符合膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標準，年齡>48～<70歲，膝內(nèi)翻角度>0°～<5°，脛骨平臺骨質(zhì)塌陷<0.5 cm，膝關(guān)節(jié)活動度>90°，但攣縮屈曲畸形<10°。本研究項目經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：年齡>70歲，合并骨質(zhì)疏松、膝關(guān)節(jié)外傷及其他類型的關(guān)節(jié)炎，不符合臨床診斷標準、未嚴格按照醫(yī)囑進行治療。2組患者一般資料均具有可比性。

1.2研究方法所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥因子、積液、骨贅及損傷的半月板；A組患者行腓骨中上段部分切除術(shù)治療，采取腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥體位后，于腓骨中上1/3 交接部位作為手術(shù)入路，通過縱形作長3～5 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，充分暴露腓骨頭及上段腓骨，游離腓骨長肌和比目魚肌，進一步暴露腓骨骨質(zhì)，使用鉆頭鉆孔后截取腓骨中上段部分，1.5～2.0 cm腓骨，骨蠟封閉斷端，病灶止血后逐層縫合切口；B組患者行脛骨高位截骨術(shù)治療，逐層切開脛骨外側(cè)的皮下組織，暴露脛骨高位部分，取2枚1.0 mm克氏針于膝關(guān)節(jié)骨兩側(cè)插入，確定脛骨平面，于脛骨平面下緣2 cm作為脛骨高位截骨術(shù)上方的截骨線，逐漸剝離脛骨及暴露截骨端，使用擺鋸及骨鑿截斷內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，骨蠟封閉斷端，病灶止血后逐層縫合切口；手術(shù)圖片見圖1～4。

1.3療效評價方法對比2組治療前后的膝關(guān)節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表(WOMAC)評分、膝關(guān)節(jié)評分(Lysholm)及國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)總積分，綜合評價患者的療效。膝關(guān)節(jié)主動屈曲度=屈曲角度max-伸直角度；患者以臥位，最大限度平伸下肢，使用量角器測量主動伸直度。WOMAC評分表從疼痛(20分)、僵硬(8分)及關(guān)節(jié)功能(68分)進行膝關(guān)節(jié)功能恢復評估，總分96 分，評估得分越小，表明膝關(guān)節(jié)功能恢復效果越好；Lysholm評分表從跛行(5分)、支撐(5分)、爬樓梯(10分)、下蹲(5分)、走跑跳(70分)、大腿萎縮(5分)進行膝關(guān)節(jié)韌帶損傷評估，總分100分，評估得分越高，表明膝關(guān)節(jié)損傷越小，結(jié)構(gòu)形態(tài)越健全；IKDC 總積分從最大活動量(4分)、疼痛發(fā)生頻率(10分)、疼痛嚴重程度(10分)、膝關(guān)節(jié)腫脹僵硬程度(4分)、最大程度活動(8分)、膝關(guān)節(jié)是否絞鎖(1分)、規(guī)律性參加最大程度活動(4分)、膝關(guān)節(jié)功能(10分)進行膝關(guān)節(jié)的癥狀及體征評估，總分51分，評估得分越高，表明手術(shù)效果越好。療效分為優(yōu)、良、差3個等級，優(yōu)：臨床癥狀、體征消失、膝關(guān)節(jié)功能正常，及隨訪半年病情無復發(fā)；良：臨床癥狀、體征顯著緩解、膝關(guān)節(jié)功能正常，及隨訪半年偶爾出現(xiàn)疾??；差：病情無好轉(zhuǎn)，需采取再次治療；療效優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/治療總例數(shù)×100%[2]。

1.4統(tǒng)計學方法采用t檢驗和秩和檢驗。

2　結(jié)果

2.12組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能觀察指標比較2組患者治療前膝關(guān)節(jié)功能各項指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組患者治療后主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均較治療前明顯升高(P<0.01)，而2組患者膝關(guān)節(jié)主動伸直度和WOMAC評分均較治療前顯著降低(P<0.01)。A組患者治療后主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均明顯高于B組(P<0.01)，膝關(guān)節(jié)主動伸直度和WOMAC評分均明顯低于B組(P<0.01)(見表1)。

表1　2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能觀察指標比較

組內(nèi)配對t檢驗：**P<0.01

2.22組患者治療效果比較A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組為80.00%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2　2組患者治療效果比較(n)

3　討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的治療原則為延緩軟骨進一步磨損、減輕疼痛、提高膝關(guān)節(jié)活動功能及改善患者的預后。由于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生為主，膝內(nèi)翻畸形導致膝關(guān)節(jié)負荷不勻；此外，馬同敏等[3]研究認為，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的髕骨力線不正或髕骨增大，可引起脛骨平臺塌陷或腓骨壞死。截骨術(shù)作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法之一，可保留關(guān)節(jié)面、消除癥狀、糾正體征及抑制病情發(fā)展。截骨術(shù)主要通過截除對膝關(guān)節(jié)骨具有支撐作用的股骨、脛骨或腓骨，改善膝關(guān)節(jié)生物力線，矯正膝關(guān)節(jié)的畸形，降低膝關(guān)節(jié)負荷，促進膝關(guān)節(jié)面的形成及減輕疾病。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采取截骨術(shù)，可顯著恢復膝關(guān)節(jié)骨的功能、延緩病情的發(fā)展及消除臨床癥狀，矯正關(guān)節(jié)畸形，延長人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的截骨術(shù)常見為腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)；脛骨高位截骨術(shù)旨在減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力矩和增大膝關(guān)節(jié)外翻力矩，手術(shù)創(chuàng)傷較大、費用較高且風險較高。由于脛骨遠端為松質(zhì)骨區(qū)及負重面最大的關(guān)節(jié)，脛骨平臺周期無保護的韌帶肌肉包繞，受到成角畸形、膝關(guān)節(jié)力線、半月板損傷等因素影響。在脛骨高位截骨術(shù)治療過程中，負重部位骨質(zhì)均會出現(xiàn)不同程度的沉降，加重膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)滑移，加劇膝關(guān)節(jié)的退化[4]。腓骨中上段部分切除術(shù)有利于減弱脛骨外側(cè)平臺的支撐作用，促進髕骨力線的恢復、膝關(guān)節(jié)負荷外移及防止脛骨平臺持續(xù)性塌陷，顯著減輕膝關(guān)節(jié)病灶的疼痛。在腓骨中上段部分切除術(shù)后，小腿肌肉對腓骨具有向遠端牽拉作用，逐漸形成以脛骨外側(cè)平臺為支點，對股骨內(nèi)髁具有撬起的杠桿結(jié)構(gòu)，減小內(nèi)側(cè)平臺張力，有利于解除膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)內(nèi)的組織粘連，減輕炎癥反應，完善腓骨中上段截骨的原理[5]。朱益品等[6]研究指出，腓骨中上段部分切除術(shù)可減弱膝關(guān)節(jié)對脛骨外側(cè)平臺的支撐作用，緩解膝關(guān)節(jié)外側(cè)滑移，防止脛骨平臺持續(xù)性沉降。

本研究中，以膝關(guān)節(jié)主動屈曲度、主動伸直度、WOMAC評分、Lysholm評分及IKDC 總積分作為評價患者療效的觀察指標；膝關(guān)節(jié)的活動度是指關(guān)節(jié)運動的運動弧，作為評價膝關(guān)節(jié)功能的重要指標，主要包括主動屈曲度與伸直度。WOMAC評分通過疼痛、僵硬和功能三大方面，可整體評估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，綜合評價膝骨關(guān)節(jié)炎療效及預后。Lysholm評分作為膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的特異性觀察指標，評價患者的日?；顒庸δ堋⑦\動功能等級及運動功能障礙，反映臨床療效及預后。IKDC 總積分對前交叉韌帶損傷、缺損的評估具有較高的特異性，體現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的癥狀及體征。本研究中A組患者治療后膝關(guān)節(jié)主動屈曲度、Lysholm評分及IKDC 總積分均明顯高于B組(P<0.01)，主動伸直度和WOMAC評分均明顯著低于B組(P<0.01)；此外，A組患者的療效優(yōu)良率為93.33%，B組患者為80.00%，2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；提示腓骨中上段部分切除術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的效果相當，腓骨中上段部分切除術(shù)在改善膝關(guān)節(jié)骨的活動度、功能及預后方面優(yōu)于脛骨高位截骨術(shù)。

[1]李興華,王天旭.通過腓骨頭下截骨的脛骨高位截骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[C]//第十五屆全國骨與關(guān)節(jié)損傷學術(shù)會議論文集，2010:326.

[2]李瑞,宋德臣,張有磊,等.脛骨高位截骨治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎并膝內(nèi)翻[J].實用骨科雜志,2013,19(12):1081.

[3]馬同敏,張持晨,楊輝,等.腓骨近端段切術(shù)治療嚴重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效的隊列研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2015,30(6):595.

[4]劉勁松,李智堯.脛骨高位閉合截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎5年以上隨訪[J].中國骨傷,2013,26(9):748.

[5]張弛,葉斌,謝偉,等.滑膜刨削對關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療老年骨性膝關(guān)節(jié)炎療效的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(7):793.

[6]朱益品,張建浦,楊名飛,等.關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2012,37(10):1221.

(本文編輯劉璐)

2015-08-11

單位] 淮北礦工總醫(yī)院 骨科，安徽 淮北 235000

[作者簡介] 馬煊(1980-)，男，主治醫(yī)師.

1000-2200(2016)07-0925-03

R 684.3

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.029