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    雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療男性前尿道尿道瘺效果分析

    2016-12-18 11:35:35孫毅倫楊大強(qiáng)
    關(guān)鍵詞:瘺口尿管陰莖

    王 剛,孫毅倫,楊大強(qiáng)

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    ·臨床醫(yī)學(xué)·

    雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療男性前尿道尿道瘺效果分析

    王剛,孫毅倫,楊大強(qiáng)

    目的:探討雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療男性前尿道尿道瘺的效果。方法:對于孤立的瘺口直接行雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療;對于相距非常近的多瘺口,予瘺口融合后再行雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法。結(jié)果:術(shù)后18個(gè)瘺口有17個(gè)瘺口一次修補(bǔ)成功,瘺口修復(fù)成功率94%,1例切口處少許漏尿。所有患者術(shù)后隨訪觀察2年,患者排尿順暢,尿線粗,其中術(shù)后切口少許漏尿的患者尿瘺口自行愈合。結(jié)論:雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療尿道瘺療效顯著,值得推廣。

    尿道瘺;雙弧月牙形切口;尿道瘺修補(bǔ)法

    尿瘺是尿道下裂術(shù)后及其它尿道疾病手術(shù)后常見的手術(shù)并發(fā)癥,尿道下裂尿道成形術(shù)是引起尿瘺的最常見原因。尿道下裂術(shù)后尿瘺發(fā)生率各家報(bào)道各不相同,與尿道成形術(shù)的手術(shù)方式、成形尿道的長度以及手術(shù)者的技術(shù)熟練程度有一定關(guān)系,其發(fā)生率約5%~30%[1-2]。尿瘺一旦形成,多數(shù)需要行尿瘺修補(bǔ)術(shù),尿瘺修補(bǔ)手術(shù)方式多種多樣,但沒有一種手術(shù)方式能做到術(shù)后不復(fù)發(fā),國外有報(bào)道[3]尿瘺修補(bǔ)一次成功率為76%~86%,國內(nèi)早期有報(bào)道[4]尿瘺一次修補(bǔ)成功率在60%左右。2009-2013年,我院采用雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法治療尿道瘺9例,療效較好,現(xiàn)作報(bào)道。

    1 資料與方法

    1.1一般資料本組9例,均為男性,年齡3~18歲。尿道下裂尿道成形術(shù)手術(shù)史8例,尿道囊腫手術(shù)史1例,尿道手術(shù)史均在半年以上9例。9例患者(18個(gè)瘺口)中,單瘺口3例,2個(gè)及2個(gè)以上的多瘺口6例;瘺口直徑1~8 mm,≥3 mm瘺口9個(gè),<3 mm瘺口9個(gè);瘺口位于冠狀溝處4個(gè),陰莖體部9個(gè),陰莖陰囊交界處5個(gè)。瘺口檢查均無紅腫、分泌物或流膿。合并有尿道外口狹窄1例,合并有陰莖根部瘺口附近尿道狹窄1例。

    1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、胸片、心電圖等檢查;所有患者術(shù)前均予1∶5 000的高錳酸鉀清洗陰莖會(huì)陰部皮膚2~3 d,3次/天;術(shù)前備皮,手術(shù)前6 h禁食水。

    1.3手術(shù)方法

    1.3.1手術(shù)準(zhǔn)備患者麻醉滿意后常規(guī)手術(shù)區(qū)消毒鋪巾,壓迫尿道球部,經(jīng)尿道外口向尿道內(nèi)灌注0.9%氯化鈉溶液或美蘭再次確認(rèn)尿道瘺口的數(shù)量和位置以及有無尿道憩室;經(jīng)尿道外口向尿道內(nèi)灌注0.1%聚維酮碘溶液沖洗消毒尿道;根據(jù)患者的年齡選擇合適的尿管,并經(jīng)尿道口插入F8~F14號的氣囊尿管進(jìn)入膀胱,氣囊注入3~10 mL 0.9%氯化鈉溶液固定尿管,如有尿道狹窄尿管插入困難,予尿道擴(kuò)張后再置入合適的尿管。稍稍牽引尿管或陰莖頭縫線牽引固定陰莖體暴露瘺口位置。

    1.3.2手術(shù)步驟(1)直徑≥3 mm的瘺口,以瘺口為中心做縱向或橫向的雙弧月牙形切口,月牙縱軸長度至少>1 cm,弧度小的切口應(yīng)選擇在靠近瘺口且附近瘢痕較少、皮膚及皮下組織較豐裕的一側(cè),另一弧形切口弧弦弧度盡量要大,切口盡量遠(yuǎn)離瘺口,接近半圓形,以便于翻轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋較大的瘺口,沿切口先向瘺口頸部分離皮瓣,盡量游離成較厚皮瓣,較厚的皮瓣一般血供豐富,易于成活,修剪瘺口處皮緣和翻轉(zhuǎn)的皮瓣,用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線將翻轉(zhuǎn)的皮瓣和瘺口處皮緣無張力連續(xù)內(nèi)翻縫合關(guān)閉瘺口,皮下組織間斷縫合加固包埋瘺口,然后向遠(yuǎn)離瘺口方向充分游離弧度較小的切口,游離深度盡量達(dá)到深筋膜或白膜層,使之形成較厚的血供豐富的推進(jìn)皮瓣,修剪后能與對側(cè)的弧形切口無張力間斷縫合,使瘺口位置被推進(jìn)的皮瓣完全覆蓋且遠(yuǎn)離縫合切口,如果充分游離后皮瓣縫合有張力,可在陰莖背側(cè)作深達(dá)陰莖海綿體白膜的縱向減張切口以減少縫合切口的張力。(2)直徑<3 mm的瘺口,同樣以瘺口為中心做縱向或橫向的雙弧月牙形切口,月牙縱軸長度稍>1 cm,游離瘺口并切除月牙形切口內(nèi)的瘢痕組織,瘺口邊緣用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線作荷包縫合。如瘺口<1 mm,可將瘺口游離成管狀,再直接用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線將其根部結(jié)扎關(guān)閉瘺口。皮下組織間斷縫合加固包埋瘺口,然后操作同(1)的方法。(3)相距很近的多瘺口,可將瘺口剪開連通融合成一個(gè)較大瘺口,然后再用(1)的方法處理。

    1.3.3術(shù)后處理尿道較寬大的除留置氣囊尿管外,可留置較細(xì)的多孔硅膠支架管,管頭超過瘺口1~2 cm放至后尿道并固定,這樣有利于尿道分泌物和膀胱痙攣時(shí)的尿液排出。術(shù)后用金霉素藥膏紗布環(huán)形稍稍加壓包扎陰莖,常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染;術(shù)后保持尿管通暢,防治膀胱痙攣,多飲水,常規(guī)口服或肌內(nèi)注射乙菧酚防止陰莖勃起;術(shù)后每天0.5%聚維酮碘溶液陰莖頭及外敷料浸潤消毒,并用金霉素藥膏封閉陰莖頭與包扎的紗布間縫隙,6~7 d去除陰莖包扎的外敷料,術(shù)后8~14 d去除尿管及尿道內(nèi)支架管。

    1.4治愈標(biāo)準(zhǔn)陰莖外觀基本正常,能夠站立排尿,排尿順暢,尿線較粗,尿線出口應(yīng)在正位尿道口,手術(shù)切口無滲漏尿。

    2 結(jié)果

    本組9例患者18個(gè)瘺口,17個(gè)瘺口術(shù)后愈合良好,去除尿管后無漏尿,修補(bǔ)一次成功,瘺口一次修補(bǔ)成功率94%。1例患者術(shù)后去除尿管切口出現(xiàn)少許滲尿。隨訪觀察2年,患者陰莖外觀正常,排尿順暢,尿線粗,其中術(shù)后切口少許滲尿的患者經(jīng)隨訪1年后瘺口自行愈合。

    3 討論

    尿瘺是尿道下裂行尿道成形術(shù)后最常見的手術(shù)并發(fā)癥,尿瘺的修補(bǔ)一直是泌尿外科的難題之一,尿瘺修補(bǔ)術(shù)常見的失敗原因有:(1)尿瘺修補(bǔ)時(shí)機(jī)選擇不佳;(2)尿瘺修補(bǔ)皮瓣缺乏血運(yùn)愈合能力差;(3)修補(bǔ)的瘺口縫合張力過高;(4)操作不夠精細(xì);(5)縫合材料組織相容性差;(6)尿道憩室及尿道狹窄梗阻;(7)切口和泌尿道感染等[5-6]。

    為增加尿瘺修補(bǔ)成功率,我們將尿瘺修補(bǔ)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在前次尿道手術(shù)之后至少6個(gè)月,因?yàn)槭中g(shù)瘢痕在術(shù)后3個(gè)月才開始軟化,術(shù)后6個(gè)月瘺口周圍皮膚、血管、組織增生形成達(dá)到穩(wěn)定,在此時(shí)以后手術(shù)能獲得較充足血運(yùn)的皮瓣及皮下組織,以利于瘺口無張力多層次修補(bǔ)[7]。

    尿瘺修補(bǔ)方法多種多樣,常見的方法有結(jié)扎包埋法、瘺口連續(xù)內(nèi)翻縫合法、Y-V皮瓣覆蓋法、Thiersch法等,每種方法都有一定的適用范圍,我們在總結(jié)上述方法優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上采用雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法,10 mm以下的瘺口均可采用此方法。對于直徑<3 mm的瘺口,瘺口行荷包縫合或直接結(jié)扎;直徑≥3 mm的瘺口或相鄰較近多瘺口,行瘺口融合,翻轉(zhuǎn)分離出的較厚弧形皮瓣和瘺口處皮緣無張力連續(xù)內(nèi)翻縫合。中間皮下組織縫合加固,最外層用血供豐富的厚層推進(jìn)皮瓣無張力覆蓋,使瘺口遠(yuǎn)離手術(shù)切口,如此多層次處理、血供豐富皮瓣的應(yīng)用,增加了組織愈合的可能性,減少尿瘺的發(fā)生。梁偉強(qiáng)等[8-9]也認(rèn)為帶血管蒂皮瓣或組織瓣覆蓋瘺口可減少尿瘺的復(fù)發(fā)。

    操作縫合方面,我們采用顯微器械精細(xì)操作,可最大程度上避免皮緣、皮瓣血管損傷,保留血供,使皮緣對合更嚴(yán)密,減少尿液滲漏的風(fēng)險(xiǎn);用可吸收線連續(xù)縫合瘺口可減少尿瘺的形成[9]??晌站€組織相容性較好,很少會(huì)產(chǎn)生組織內(nèi)或切口縫線反應(yīng),有利于組織愈合,減少炎癥反應(yīng),繼而減少尿瘺的產(chǎn)生,連續(xù)縫合瘺口可減少漏尿的概率。我們用5-0 Dexon或更細(xì)的可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合瘺口和間斷縫合切口,效果良好。

    尿道狹窄尤其是尿瘺遠(yuǎn)端尿道狹窄可導(dǎo)致尿道內(nèi)尿流壓力過大,繼而影響尿瘺愈合導(dǎo)致再次尿瘺;尿道憩室可導(dǎo)致尿流不穩(wěn)定、渦流,容易誘發(fā)尿道感染繼而導(dǎo)致瘺口感染不愈。尿瘺修補(bǔ)前應(yīng)處理尿道狹窄和尿道憩室,對于嚴(yán)重的尿道狹窄應(yīng)行切開或切除狹窄段,較大憩室應(yīng)行手術(shù)縮窄處理,尿道狹窄不嚴(yán)重可行尿道擴(kuò)張[7]。本組患者有2例合并有尿道狹窄,予尿道擴(kuò)張?zhí)幚?,?例術(shù)后手術(shù)切口存在滲尿,隨訪觀察1年后自行愈合。

    術(shù)后防治切口、泌尿道感染及膀胱痙攣尿外滲等對尿瘺的成功修復(fù)也非常重要。我們采用金霉素紗布陰莖包扎、金霉素膏陰莖頭冠狀溝封閉、0.9%聚維酮碘溶液定期紗布浸潤、注意手衛(wèi)生等措施防止細(xì)菌外侵,應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染;應(yīng)用乙菧酚防止陰莖勃起創(chuàng)面裂開出血,應(yīng)用進(jìn)口組織相容性好的Foley′s尿管,盡量縮小氣囊,保持尿管引流通暢以及尿道較寬大留置較細(xì)的多孔硅膠支架管等措施,以減少創(chuàng)面血腫、尿外滲等細(xì)菌滋養(yǎng)的外環(huán)境。

    綜上所述,雙弧月牙形切口尿瘺修補(bǔ)法采用內(nèi)層瘺口帶蒂皮瓣修補(bǔ)或縫合、結(jié)扎,中層皮下組織縫合加固,最外層帶蒂推進(jìn)皮瓣覆蓋,如此多層處理,增加了尿瘺修復(fù)的成功率,治療直徑10 mm以下瘺口的尿瘺效果顯著,值得推廣。

    [1]王瑛,李靖.尿道下裂術(shù)后尿瘺的治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2011,13(3):60.

    [2]李俊.Y-V皮瓣法治療尿道下裂術(shù)后尿瘺[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(12):32.

    [3]SIMMONS GR,CAIN MP,CASALE AJ,etal.Repair of hypospadias complications using the previously utilized utilized urethral plate[J].Urology,1999,54(4):724.

    [4]張濰平,黃澄如,白繼武,等.重度尿道下裂的手術(shù)修復(fù)[J].中華小兒外科雜志,1997,18(1):28.

    [5]吳宣林,徐泉,李鵬,等.尿道下裂修復(fù)術(shù)后尿瘺成因分析及其修補(bǔ)[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,19(2):167.

    [6]徐誼朝.尿道下裂成形術(shù)后尿瘺處理[J].中華男科學(xué)雜志,2011,17(11):1036.

    [7]李建昌,許志堅(jiān),柳建軍.尿道下裂術(shù)后尿瘺的修復(fù)[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(22):4747.

    [8]梁偉強(qiáng),陳宇宏,潘淑娟,等.鎳鈦記憶合金尿道支架在尿道下裂術(shù)后尿瘺早期修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中華損傷與修復(fù)雜志(電子版),2012,7(6):638.

    [9]王德娟,邱劍光,王文衛(wèi),等.血管縫線雙層皮內(nèi)縫合法修補(bǔ)兒童尿道下裂術(shù)后尿瘺的臨床觀察[J].新醫(yī)學(xué),2010,41(8):526.

    (本文編輯姚仁斌)

    2015-12-01

    單位] 安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 泌尿外科,233000

    [作者簡介] 王剛(1980-),男,主治醫(yī)師.

    1000-2200(2016)07-0928-03

    R 695

    A

    10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.07.030

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