睡眠問題、焦慮及壓力是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病肌筋膜疼痛發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

雷　杰，劉木清，傅開元,2△

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病及口頜面疼痛診治中心　口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室　口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京　100081； 2. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部疼痛醫(yī)學(xué)中心， 北京　100191)

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·論著·

睡眠問題、焦慮及壓力是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病肌筋膜疼痛發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)

雷杰1，劉木清1，傅開元1,2△

(1. 北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病及口頜面疼痛診治中心口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國(guó)家工程實(shí)驗(yàn)室口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 北京100081； 2. 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部疼痛醫(yī)學(xué)中心， 北京100191)

目的：調(diào)查睡眠及心理問題在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)患者中的患病情況，并探討其是否可能與TMD發(fā)病有關(guān)。方法：采用抑郁焦慮壓力量表-21(depression,anxietyandstressscales-21,DASS-21)評(píng)估患者抑郁、焦慮、壓力情況；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburghsleepqualityindex,PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量；納入連續(xù)就診的755名TMD初診患者(男性：172名，女性：583名)，年齡11～82歲，平均年齡(29.99±13.60)歲。收集患者TMD臨床檢查各項(xiàng)數(shù)據(jù)及臨床統(tǒng)計(jì)信息，根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(ResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders,RDC/TMD),755名TMD患者共分為7組，包括肌筋膜疼組、關(guān)節(jié)盤移位組、關(guān)節(jié)痛/骨關(guān)節(jié)炎(病)組、肌筋膜疼痛+關(guān)節(jié)盤移位組、肌筋膜疼痛+關(guān)節(jié)痛/骨關(guān)節(jié)炎(病)組、關(guān)節(jié)盤移位+關(guān)節(jié)痛/骨關(guān)節(jié)炎(病)組以及肌筋膜疼痛+關(guān)節(jié)盤移位+關(guān)節(jié)痛/骨關(guān)節(jié)炎(病)組，為進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析，將TMD患者又分為伴有(n=181)和不伴有肌筋膜疼痛(n=574)兩組，采用SPSS20.0對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果：伴有肌筋膜疼痛患者，其中度以上睡眠問題、抑郁、焦慮以及壓力的患病率(27.1%、28.7%、60.8%及32.0%)顯著高于不伴有肌筋膜疼痛(關(guān)節(jié)盤移位及關(guān)節(jié)痛/骨關(guān)節(jié)炎(病)的患者(11.1%、10.1%、27.4%及11.0%)， P<0.05。Logistic逐步回歸分析表明，睡眠問題[(OR=1.74)，具體包括主觀睡眠質(zhì)量(OR=1.69)和睡眠障礙(OR=1.63)兩項(xiàng)睡眠因子]、焦慮(OR=3.14)及壓力(OR=2.15)與TMD肌筋膜疼痛的發(fā)病有關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：TMD患者常常主訴有睡眠及心理問題，與關(guān)節(jié)盤移位或關(guān)節(jié)痛/骨關(guān)節(jié)炎(病)相比，肌筋膜疼痛患者更為嚴(yán)重;主觀睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、焦慮及壓力與TMD肌筋膜疼痛的發(fā)生有關(guān)。

顳下頜關(guān)節(jié)障礙； 睡眠； 焦慮；抑郁

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibulardisorders,TMD)是指累及顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibularjoint,TMJ)和(或)咀嚼肌系統(tǒng)，具有一些共同癥狀(如疼痛、彈響、張口受限等)的許多臨床問題的總稱[1]。TMD不是單一的一個(gè)疾病，而是一組疾病的總稱。根據(jù)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病研究診斷標(biāo)準(zhǔn)(ResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders，RDC/TMD)，可將TMD分為三大亞類疾病，包括肌肉疾患、關(guān)節(jié)盤移位以及關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)退行性疾患[2]，它們具有相似的臨床表現(xiàn)，其中關(guān)節(jié)區(qū)及相應(yīng)肌群的疼痛是TMD患者就診的第一主訴。

TMD患者比正常人群有心理問題的比例更高，如焦慮、抑郁等。盡管TMD病因尚不清楚，但已經(jīng)明確心理因素是TMD疼痛發(fā)生的危險(xiǎn)因素[3-5]。另外，有研究表明，睡眠問題與TMD疼痛的發(fā)生、發(fā)展以及遷延不愈有關(guān)，但TMD和睡眠問題的相互關(guān)系少有報(bào)道[6-10]，而睡眠問題和心理壓力在TMD患者中同時(shí)發(fā)生的情況并不少見[6, 8,11-13]，睡眠問題也可能單獨(dú)或與心理因素共同作用影響TMD的發(fā)生發(fā)展，并影響TMD治療效果[6, 8, 14]，因此，我們認(rèn)為睡眠、心理問題可能同時(shí)存在，并與TMD密切相關(guān)。本研究旨在調(diào)查睡眠及心理問題在TMD患者中的患病情況，并探討其是否可能與TMD的發(fā)生相關(guān)。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

本研究獲得北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(PKUSSIRB-2012002)。選擇2012年3月至2014年3月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)病與口頜面疼痛中心連續(xù)就診的患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的755名，其中男性172名，女性583名，年齡自11歲至82歲，平均年齡(29.99±13.60)歲。每位患者在研究開始前都簽署了知情同意書。每位患者在就診前，都完整填寫了一套評(píng)估心理及睡眠狀態(tài)的問卷。詳細(xì)收集患者一般資料，包括全身病史、主訴癥狀以及具體的現(xiàn)病史，如口腔不良習(xí)慣、口面痛癥狀、關(guān)節(jié)彈響以及下頜功能障礙等信息。根據(jù)RDC/TMD指南對(duì)患者進(jìn)行TMD和口面痛?？茩z查[2]。

1.2睡眠質(zhì)量、心理狀態(tài)評(píng)估

采用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PittsburghSleepQualityIndex，PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量[15]，采用中文版抑郁焦慮壓力量表-21(Depression,AnxietyandStressScales-21,DASS-21) 評(píng)估患者抑郁、焦慮、壓力情況[16]。考慮到TMD患者多存在睡眠及心理問題，因此在本研究中，根據(jù)學(xué)者Yap等[4]和Yatani等[11]的結(jié)論，我們將中度以上的睡眠及心理問題得分作為界值。即, 當(dāng)PSQI總得分(totalscoreofPSQI,tPSQI)≥10, 抑郁得分≥14， 焦慮得分≥10，以及壓力得分≥19時(shí)，定義為TMD患者存在睡眠、心理問題。

1.3TMD患者分組

根據(jù)RDC/TMD診斷標(biāo)準(zhǔn)，將TMD患者分入7個(gè)亞組，包括：組Ⅰ(僅有肌筋膜疼痛，即肌肉源性的疼痛，表現(xiàn)為疼痛主訴和相關(guān)的咀嚼肌部位的壓痛)，組Ⅱ(僅有關(guān)節(jié)盤移位)，組Ⅲ(僅有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)退行性疾病)，組Ⅰ+Ⅱ(肌筋膜疼痛+關(guān)節(jié)盤移位)，組Ⅰ+Ⅲ(肌筋膜疼痛+關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)退行性疾病)，組Ⅱ+Ⅲ(關(guān)節(jié)盤移位+關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)退行性疾病)，組Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ(肌筋膜疼痛+關(guān)節(jié)盤移位+關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)退行性疾病)。若臨床檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)都有TMD體征，僅將主訴癥狀那一側(cè)診斷納入分組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，例如，患者主訴左側(cè)有疼痛及張口受限，診斷為關(guān)節(jié)盤移位和關(guān)節(jié)痛(Ⅱ+Ⅲ)，而臨床檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)有彈響，診斷為關(guān)節(jié)盤移位(Ⅱ)， 最后，以患者左側(cè)(主訴癥狀側(cè))診斷為主，將患者納入組Ⅱ+Ⅲ。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析需要，又分為伴有肌筋膜疼痛組(myofascialpain，MFP，包括組Ⅰ，Ⅰ+Ⅱ，Ⅰ+Ⅲ，Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)和不伴有肌筋膜疼痛組(非MFP組，包括組Ⅱ，Ⅲ，Ⅱ+Ⅲ)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較不同TMD組睡眠及心理問題的平均得分；采用卡方檢驗(yàn)比較不同TMD組睡眠及心理問題的患病率。采用偏相關(guān)分析方法，控制其他變量的影響，分析睡眠與抑郁、焦慮及壓力情緒各變量之間的相關(guān)關(guān)系。比較伴有和不伴有MFP的兩組患者，其睡眠問題同時(shí)伴有心理問題，例如抑郁、焦慮及壓力的患病率差異。采用Logistic逐步回歸分析方法，納入性別、年齡、受教育程度、病程長(zhǎng)短、睡眠質(zhì)量、抑郁、焦慮以及壓力等變量，獨(dú)立分析睡眠和心理問題是否可能與TMD的發(fā)生有關(guān)。采用SPSS20.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1TMD亞組睡眠、心理問題患病情況

7組TMD亞組的樣本量分別為36、214、197、38、48、162、60,包含有MFP的4個(gè)組(組 Ⅰ、 Ⅰ+Ⅱ、 Ⅰ+Ⅲ、 Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ)，其睡眠 、心理問題的患病率明顯高于不包含MFP的3個(gè)組(組 Ⅱ、 Ⅲ、 Ⅱ+Ⅲ)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 或P<0.01，表1)。

Chi-squaretest，*P<0.05, △P<0.01comparedwithgroupⅡ; #P<0.05, ▲P<0.01comparedwithgroupⅢ.GroupⅠ,exclusivelymyofascialpain; Ⅱ,exclusivelydiscdisplacement; Ⅲ,exclusivelyarthralgiaordegenerativejointdisease; Ⅰ+Ⅱ,myofascialpainplusdiscdisplacement; Ⅰ+Ⅲ,myofascialpainplusarthralgiaordegenerativejointdisease; Ⅱ+Ⅲ,discplacementplusarthralgiaordegenerativejointdisease; Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ,myofascialpainplusdiscplacementplusarthralgiaordegenerativejointdisease.

合并后分析，MFP組睡眠問題tPSQI以及各項(xiàng)睡眠因子得分、抑郁得分、焦慮得分、壓力得分的平均分均明顯高于非MFP組(P<0.05，表2)。MFP組，其中度以上睡眠、抑郁、焦慮以及壓力問題患病率明顯高于非MFP組(P<0.01，表2),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2　肌筋膜疼痛組與非肌筋膜疼痛組患者睡眠質(zhì)量、心理問題平均得分及中度以上睡眠、心理問題患病率比較

2.2睡眠問題與心理問題的相關(guān)關(guān)系

睡眠問題tPSQI、抑郁、焦慮及壓力得分的偏相關(guān)分析結(jié)果顯示，在所有TMD患者中，睡眠和焦慮(r=0.02, P<0.01)、壓力(r=0.16，P<0.01)存在一定的正相關(guān)關(guān)系。

2.3睡眠、心理問題共病率

TMD患者可能同時(shí)伴有睡眠和某些心理問題，稱為共病。采用卡方檢驗(yàn)方法分析，MFP組，其中度以上睡眠、心理問題共病率較非MFP組明顯增高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表3)。

表3　肌筋膜疼痛組與非肌筋膜疼痛組患者中度以上睡眠、心理問題同時(shí)存在的患病率比較

2.4風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估

采用Logistic逐步回歸分析，控制年齡、性別、受教育程度、病程長(zhǎng)短、睡眠、心理問題等變量，結(jié)果顯示，睡眠問題[(OR=1.74)，具體包括主觀睡眠質(zhì)量(OR=1.69)和睡眠障礙(OR=1.63)兩項(xiàng)睡眠因子]、焦慮(OR=3.14)及壓力(OR=2.15)與MFP的發(fā)病有關(guān)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4　Logistic逐步回歸分析變量結(jié)果

PSQI-A,subjectivesleepquality;PSQI-E,sleepdisturbance;OR,oddsratio; CI,confidenceinterval.

3　討論

本研究發(fā)現(xiàn)，包含有MFP的4個(gè)組，相比于其他幾個(gè)無MFP的TMD亞型(如關(guān)節(jié)盤移位、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)退行性疾病)患者，有更高比例的睡眠問題、焦慮、抑郁及壓力等，因此，我們將患者進(jìn)一步分為兩組，MFP組(181名患者)及非MFP組(574名患者)。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較，發(fā)現(xiàn)MFP組相比于非MFP組，其睡眠問題、抑郁、焦慮及壓力平均得分更高，因此進(jìn)一步采用卡方檢驗(yàn)分析其睡眠、心理問題的患病情況是否存在差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MFP組患有睡眠、心理問題的比例也更高，并且MFP組，其睡眠、心理問題的共病率，較非MFP組也更為顯著。采用偏相關(guān)分析方法，發(fā)現(xiàn)睡眠和焦慮、壓力得分具有一定的相關(guān)性，相互之間可能互相影響，因而進(jìn)一步采用Logistic逐步回歸分析，控制了其他變量的影響后，最終仍然發(fā)現(xiàn)睡眠問題、焦慮及壓力等心理問題不僅可以同時(shí)發(fā)生，而且也可能與MFP發(fā)病有關(guān)。

目前TMD病因尚不明確，可以認(rèn)為是多因素致病，包括生物因素、行為因素、環(huán)境因素、社會(huì)因素、情感因素以及認(rèn)知因素等單一作用或相互作用。然而，當(dāng)前TMD和睡眠問題的相關(guān)關(guān)系尚未得到廣泛的研究，尤其是在亞洲人群中, 這兩者關(guān)系亟待闡明。

睡眠是恢復(fù)精神和體力的一個(gè)重要因素，良好而充足的睡眠能夠令人精神煥發(fā)、體力充沛，是維持認(rèn)知功能、正常生理功能及其他重要生命過程所必須的[17]。現(xiàn)代生活中，睡眠問題在人群中普遍存在，成千上萬的成年人經(jīng)歷過失眠、睡眠不足或睡眠中斷等疾患[18-19]。除了磨牙癥，失眠(主要是原發(fā)性失眠)是TMD患者最為常見的睡眠疾患，其次是睡眠呼吸暫停[9]。Selaimen等[6]一項(xiàng)病例對(duì)照研究(包括72名TMD患者，30名正常對(duì)照人群)，采用Logistic回歸分析方法，控制了包括心理因素在內(nèi)的多個(gè)混雜變量，結(jié)果顯示睡眠問題是TMD疼痛發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但該研究樣本量較小。另一項(xiàng)縱向研究表明，TMD疼痛患者失眠頻率越高，疼痛程度也越重[7]，但這項(xiàng)研究缺乏對(duì)心理因素的探討。以往研究表明，心理因素如抑郁，與疼痛、失眠之間存在著相互影響[8]。一項(xiàng)采用睡眠多導(dǎo)圖儀(polysomnography,PSG)檢測(cè)睡眠疾患的研究顯示，原發(fā)性失眠可能通過影響中樞性疼痛敏感性，從而降低口頜面區(qū)域及非口頜面區(qū)域的機(jī)械性疼痛及熱痛的閾值，導(dǎo)致痛覺敏感，這表明睡眠疾患和中樞疼痛敏感性之間存在關(guān)聯(lián)[9]。一項(xiàng)樣本量為137名TMD患者的研究，采用多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)疼痛程度越劇烈、心理壓力越大以及對(duì)生活控制感越低下，將導(dǎo)致睡眠質(zhì)量越差，這表明疼痛和心理壓力可能是睡眠問題發(fā)生的危險(xiǎn)因素[11]。比較TMD肌肉疼痛患者(435名患者)和關(guān)節(jié)痛患者(139名患者)，發(fā)現(xiàn)兩組患者的疼痛程度和持續(xù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，肌肉疼痛患者，其睡眠質(zhì)量較關(guān)節(jié)痛患者更差[13]。本研究表明，睡眠問題不僅可與心理問題同時(shí)存在(共病現(xiàn)象)，而且可能與MFP發(fā)病有關(guān)。

雖然本研究樣本量較大，采用了RDC/TMD國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)和具有良好信效度的評(píng)估睡眠及心理的問卷，但本研究屬于病例對(duì)照及橫斷面研究，仍存在一些不足。例如，由于不是前瞻性研究，無法對(duì)睡眠、心理問題和TMD的因果關(guān)系得出一個(gè)確定性的結(jié)論，因而，我們認(rèn)為，睡眠、心理問題與MFP發(fā)病有關(guān)，有可能是其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，但不能說是危險(xiǎn)因素，需要前瞻性研究來進(jìn)一步明確因果關(guān)系。

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(2015-06-19收稿)

(本文編輯：劉淑萍)

Disturbedsleep,anxietyandstressarepossibleriskindicatorsfortemporomandibulardisorderswithmyofascialpain

LEIJie1，LIUMu-qing1，F(xiàn)UKai-yuan1，2△

(1.DepartmentofOralandMaxillofacialRadiologyandCenterforTemporomandibularJointDisorderandOrofacialPain,PekingUniversitySchoolandHospitalofStomatology&NationalEngineeringLaboratoryforDigitalandMaterialTechnologyofStomatology&BeijingKeyLaboratoryofDigitalStomatology,Beijing100081,China; 2.CenterforPainMedicine,PekingUniversityHealthScienceCenter,Beijing100191,China)

Objective：Toexploretherelationshipbetweensleep/psychologicaldistressandtemporomandibulardisorders(TMD)andtodiscussthepossibilityofdisturbedsleepandpsychologicaldistressasriskindicatorsinrelationtoTMDinaChinesepopulation.Methods:Thestandardizedandvalidatedself-reportedChineseversionquestionnairesincludingPittsburghsleepqualityindex(PSQI)anddepression,anxietyandstressscales-21 (DASS-21)wereusedtomeasuresleepqualityandpsychologicaldistress.Atotalof755TMDpatients(172malesand583females)withameanage(29.99 ± 13.60)yearswereincludedinthestudy.Thepatientsweredividedinto7diagnosticgroupsbasedontheResearchDiagnosticCriteriaforTemporomandibularDisorders(RDC/TMD),includingGroupⅠ(exclusivelymyofascialpain),GroupⅡ(exclusivelydiscdisplacement),GroupⅢ (exclusivelyarthralgiaordegenerativejointdisease),GroupⅣ (myofascialpainplusdiscdisplacement),GroupⅤ (myofascialpainplusarthralgiaordegenerativejointdisease),GroupⅥ (discdisplacementplusarthralgiaordege-nerativejointdisease)andGroupⅦ (myofascialpainplusdiscdisplacementplusarthralgiaordegenerativejointdisease).Forstatisticalanalysis,thepatientsweresubsequentlygroupedintothosewith(181patients)andwithout(574patients)myofascialpain.Chi-squaretests,independent-samplesttest,partialcorrelationaswellasstepwiseLogisticregressionanalysiswereusedtoanalyzethedata,usingsoftwareSPSS20.0andP<0.05wasofsignificance.Results:Theprevalenceofmoderateto(extremely)severedisturbedsleepandpsychologicaldistresswassignificantlyhigherinthemyofascialpaingroup(27.1%, 28.7%, 60.8%and32.0%)thaninthenon-myofascialpaingroup(discdisplacementandarthralgiaordegenerativejointdisease, 11.1%, 10.1%, 27.4%and11.0%, P<0.05).Thecomorbidityofself-reporteddisturbedsleepandpsychologicaldistresswassignificantlyhigherinthemyofascialpainpatientsthanthosewithoutmyofascialpain(P<0.05).Stepwiselogisticregressionanalysisdemonstratedthatdisturbedsleep(OR=1.74),morespecifically,subjectivesleepquality(OR=1.69)andsleepdisturbance(OR=1.63)respectively,anxiety(OR=3.14)andstress(OR=2.15)werepossibleriskindicatorsformyofascialpain,andtheresultswerestillsignificantevenaftercontrollingforage,sex,educationallevel,diseaseduration,sleepquality,depression,anxietyandstressrespectively(P<0.05).Conclusion:DisturbedsleepandpsychologicaldistresssymptomsarecommoninTMDpatients.Disturbedsleep,anxietyandstressarepossibleriskindicatorsformyofascialpain,comparedwithdiscdisplacementandarthralgiaordegenerativejointdiseases.

Temporomandibularjointdisorders;Sleep;Anxiety;Depression

R782.63

A

1671-167X(2016)04-0692-05

10.3969/j.issn.1671-167X.2016.04.025

△Correspondingauthor’se-mail,kqkyfu@bjmu.edu.cn

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-6-2210：10：07網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.4691.R.20160622.1010.012.html