醫(yī)護一體化護理干預對腦膠質(zhì)瘤患者術后并發(fā)癥與生活質(zhì)量的影響

任金紅　賈培蘭　趙景慧

【摘要】 目的：分析醫(yī)護一體化護理干預對腦膠質(zhì)瘤患者術后并發(fā)癥與生活質(zhì)量的影響。方法：選擇2014年2月-2016年3月本院神經(jīng)外科收治的110例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55例。對照組采用常規(guī)護理，觀察組采用醫(yī)護一體化指導護理，對比兩組患者的近遠期并發(fā)癥發(fā)生情況和末次隨訪生活質(zhì)量。結果：觀察組的并發(fā)癥合計發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均未見退出例，平均隨訪（8.4±1.1）個月。末次隨訪時，觀察組的生理、心理、獨立性、社會關系、總體評分均高于術前，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組的生理、總體評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：對腦膠質(zhì)瘤術后患者采用醫(yī)護一體化護理，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者術后生活質(zhì)量。

【關鍵詞】 腦膠質(zhì)瘤； 術后護理； 生活質(zhì)量； 并發(fā)癥； 醫(yī)護一體化

Effect of Integrated Nursing Intervention on Postoperative Complications and Quality of Life of Glioma Patients/REN Jin-hong，JIA Pei-lan，ZHAO Jing-hui.//Medical Innovation of China，2017，14（06）：091-094

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of integration nursing intervention on the postoperative complications and quality of life of patients with glioma.Method：110 patients with glioma were selected as research subjects who were admitted in our hospital from February 2014 to March 2016，they were divided into the observation group and control group according to random number method，55 cases in each group.The control group was treated with routine nursing，and the observation group was guided by integration nursing care，the quality of life of the last follow-up and the last follow-up of the two groups were compared.Result：The incidence of complications in the observation group was lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no withdrawal cases in the two groups，with an average follow-up of （8.4±1.1） months.At the last follow-up，the scores of physiological，psychological，independent，social relations and the of the observation group were higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）；the physiological score and overall score of the control group were higher than those before operation，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The application of integrated nursing care for patients with glioma after surgery can reduce the risk of complications and improve the quality of life of patients after operation.

【Key words】 Glioma； Postoperative care； Quality of life； Complication； Medical integration

First-authors address：Liaocheng Peoples Hospital，Liaocheng 252000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.06.025

腦膠質(zhì)瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤之一，起源于神經(jīng)間質(zhì)細胞，多見于20～50歲的青年人，10歲左右兒童也是高發(fā)人群，手術是治療腦膠質(zhì)瘤的首選方法[1-2]。但因腫瘤往往呈浸潤性生長，與腦組織間無明顯的邊界，絕大多數(shù)腦膠質(zhì)瘤無法全部切除，需要采用綜合治療，術后常需要配合放化療，以延緩復發(fā)以及延長生存期。手術往往還存在并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量影響較大[3-4]。如何提高腦膠質(zhì)瘤患者術后生存質(zhì)量一直是臨床的重點難點。既往腦膠質(zhì)瘤術后護理主要依賴于護士，但護士的判斷病情等專業(yè)能力難免有不足之處，影響術后綜合管理。為進一步提高術后護理質(zhì)量，醫(yī)院嘗試在腦膠質(zhì)瘤術后應用醫(yī)護一體化方案，發(fā)揮醫(yī)師的護理指導作用，取得了一定的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月-2016年3月本院神經(jīng)外科收治的110例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對象。納入標準：（1）臨床確診；（2）手術獲得成功；（3）年齡>18歲；（4）患者及其家屬知情同意。110例患者中男52例，女58例，年齡28～80歲，平均（48.4±10.3）歲；合并癥：糖尿病11例，高血壓13例；開顱手術22例，微創(chuàng)手術88例；多次手術16例；術中失血量（52.3±2.4）mL。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各55例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護理，按照神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤術后護理要求，給予相應的護理，以并發(fā)癥預防為主，做好病情監(jiān)護、并發(fā)癥的預防及對癥護理，落實護理責任制度，護士長進行巡視，醫(yī)師制定醫(yī)囑，調(diào)整護理計劃。

1.2.2 觀察組 進行醫(yī)護一體化，主要內(nèi)容如下：（1）護士與醫(yī)師組成小組，平均5名護士1名醫(yī)師，共同組成小組；（2）醫(yī)護人員一起查房，安排在術后第1天、第3天、進入穩(wěn)定期、出院前，全面評估患者的護理需求，制定護理計劃；（3）護士在日常巡視、護理過程中，做好護理記錄，并在當日下班前交給小組的醫(yī)師，反映患者的癥狀變化情況、主訴要求、體征以及實驗室檢查情況等，由醫(yī)師協(xié)助制定新的護理計劃；（4）在患者逐步恢復，進入康復期，并嘗試安排術后放化療時，由護士及醫(yī)師共同開展放化療前的健康教育，護士主講，醫(yī)師提供證據(jù)，接受患者的咨詢，詳細闡述術后綜合治療的必要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；（5）不定期的進行患者的病情討論，主治醫(yī)師盡量抽出時間參與討論，與責任護士、患者及其家屬共同探討，特別做好出院前的家庭護理指導，醫(yī)護人員共同分析患者出院后自護的薄弱點，如患者出現(xiàn)意識障礙，但家屬照料能力不足，需要給予家屬更多的護理支持；（6）針對護理過程中出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥，醫(yī)師需要到場，制定針對性的護理對策，如安排生化檢驗分析患者的生理狀態(tài)，是否預防性應用藥物等；（7）在患者出現(xiàn)病理性的焦慮、抑郁等心理問題，醫(yī)師需要到場，解決患者有關于治療的問題，如患者擔心復發(fā)，醫(yī)師需詳細闡述復發(fā)的危險因素、風險，配合治療、良好情緒管理對于復發(fā)預防的作用，發(fā)揮認知-行為干預作用。

在實際應用過程中采用的治療康復措施主要包括：（1）體征監(jiān)護，密切監(jiān)測患者的體溫、血壓、心率等指標，對于發(fā)熱患者提高警惕；（2）微型切口3DM敷貼處理，對于較大的切口患者切口引流；（3）每日洗必泰溶液擦拭口腔，1次/d，檢測口腔酸堿度，做好眼鼻耳的管理，預防刺激咳嗽，應用鼻腔收縮劑等藥物，維持鼻部通暢，禁止挖耳、摳鼻等不良習慣；（4）禁止佩戴眼鏡，康復期若眼睛鏡架較緊、度數(shù)不深或無活動需要也應避免佩戴，避免搔抓；（5）做好營養(yǎng)管理，24 h內(nèi)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，后期可給予勻漿膳，利于腸道功能恢復，必要時進行代謝學檢測，指導營養(yǎng)支持，康復期給予高營養(yǎng)、均衡、易消化飲食，多食水果蔬菜，少食多餐；（6）加強睡眠管理，多休息，抬高床頭15°～30°，預防腦水腫加重，避免隨意挪動頭部，避免頸部屈曲，以免顱腦血供不暢；（7）做好對癥治療，若并發(fā)癲癇，做好呼吸系統(tǒng)疾病治療，腦電圖監(jiān)測，必要時給予麻醉治療控制急性感染。

1.3 觀察指標 （1）術后住院期間、初次復查期間，術后近遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）患者入院前、末次隨訪時的生活質(zhì)量水平（WOHQOL-100量表），包括生理、心理、獨立性、社會關系與環(huán)境等領域，合計100個問題。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用Excel表記錄數(shù)據(jù)，SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態(tài)分布，若符合計量資料比較采用t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗或Fisher精確性檢，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組近遠期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組術前、末次隨訪的生活質(zhì)量比較 兩組均未見退出者，平均隨訪（8.4±1.1）個月。末次隨訪時，觀察組的生理、心理、獨立性、社會關系、總體評分均高于術前，且均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組的生理、總體評分均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

腦膠質(zhì)瘤治療是以手術、放化療為主的綜合治療，免疫治療、中醫(yī)中藥也有一定的療效，但無論采用何種治療方法，往往治愈率仍難以叫人滿意，中晚期膠質(zhì)瘤復發(fā)率高，完全切除率低，手術還可能引起癲癇等并發(fā)癥，術后放化療也易引起不良反應[5-6]。在過去，醫(yī)院術后臨床護理主要包括病情監(jiān)護、基礎護理、急性腦水腫等并發(fā)癥護理，并發(fā)癥護理是關鍵。但傳統(tǒng)的護理有以下缺陷：（1）因不同患者病情差異較大，路徑落實困難，且無法解決患者的所有問題；（2）護理的質(zhì)量對護士的業(yè)務能力依賴性較強，而實際上護士的能力參差不齊；（3）相較于護士，患者對醫(yī)師的信賴程度更強，部分患者可能對護士缺乏足夠的信任，特別是在出現(xiàn)并發(fā)癥時、出院前，更希望醫(yī)師答疑解惑[7-8]。

醫(yī)護一體化，很早便應用于臨床，改變了醫(yī)護人員的工作模式，將主導—從屬模式轉(zhuǎn)變?yōu)椴⒘小パa模式，發(fā)揮了護士以及一絲的主觀能動性，在?？平】到逃?、醫(yī)護查房、護理人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮重要作用，循證研究證實其可提高醫(yī)護人員的?？萍夹g水平，增強醫(yī)生、護士、患者的滿意度[9-10]。將其應用腦膠質(zhì)瘤術后護理中具有以下優(yōu)勢：（1）醫(yī)護共同討論，有助于解決個體化護理，滿足個體化需求，從而控制護理風險；（2）有助于培養(yǎng)護士獨立審慎、循證能力，培養(yǎng)?？谱o理能力，從而更好的發(fā)揮護士的主觀能動性，提供更多的護理支持；（3）發(fā)揮的醫(yī)師專業(yè)作用，醫(yī)師從更專業(yè)的角度分析患者的病情，有助于提高護理的專業(yè)性，滿足專業(yè)需求；（4）有助于取得患者信任，相較于護士，患者對醫(yī)師的依賴程度更高，有助于提高患者的依從性，增強患者的信心，醫(yī)師可發(fā)揮心理干預作用[11-12]。

本研究中，相較于對照組，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。但未得出兩組患者認知精神障礙、神經(jīng)功能障礙、醫(yī)院感染存在差異的結論，可能與納入患者例數(shù)不足以及并發(fā)癥是護理重點關注內(nèi)容有關。并發(fā)癥是影響患者預后重要因素，特別是顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，可能會導致神經(jīng)功能障礙、癲癇等后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量，需及早診斷積極治療。目前，神經(jīng)外科的并發(fā)癥發(fā)生與患者病情、手術的相關性更強，對于腦膠質(zhì)瘤而言，腫瘤的分期、手術的部位、時間、基礎疾病對并發(fā)癥影響較大，如顱內(nèi)感染，循證研究證實與手術時間、糖尿病等因素有關，需做好合并癥的管理，預防顱內(nèi)壓上升等顱內(nèi)病變，從而降低嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險[13-14]。醫(yī)護一體化護理的關鍵在于控制那些可以得到控制、能夠避免的并發(fā)癥，如醫(yī)院獲得性肺炎、切口感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓、運動功能障礙等[15-16]。

腦膠質(zhì)瘤術后生活質(zhì)量影響較多，并發(fā)癥與后遺癥、腫瘤控制情況、患者心理狀態(tài)、社會支持和情況等都直接影響生活質(zhì)量。從本研究來看，末次隨訪時常規(guī)護理的對照組的生理、總體評分有改善，這與手術能夠控制腫瘤所致中樞神經(jīng)癥狀有關，但患者心理、獨立性、社會關系無明顯的改善，患者仍有較大的心理壓力，同時無法充分的利用社會支持。與此相對，觀察組的生理、心理、獨立性、社會關系、總體評分均高于術前，且均高于對照組（P<0.05）。提示醫(yī)護一體化可全面提高患者的生活質(zhì)量，不僅僅有助于疾病的管理，還有助于改善患者的心理、社會狀態(tài)，當然社會心理生理之間存在相互作用，不能顧此失彼，需要全面干預，必要時安排專業(yè)醫(yī)護人員，邀請精神科醫(yī)護人員會診[17-18]。醫(yī)護一體化更加專業(yè)的解決患者知信行問題，不僅通過控制并發(fā)癥減輕生理負擔，還通過健康教育、心理干預、出院指導等方式，增強患者信心，解決心理問題，提高患者自護水平，提高患者對社會支持的利用能力。

當然，醫(yī)護一體化也有不足，主要體現(xiàn)在：（1）增加了醫(yī)師的負擔；（2）要求護士具有較強的學習能力、實踐能力，能夠隨時做好護理工作的調(diào)整；（3）對護理的管理提出了更高的要求[19-20]。今后，應從重視醫(yī)護一體化的管理，構建更規(guī)范化的醫(yī)護一體化護理模式，特別重視?？平】到逃⑨t(yī)護查房、出院指導三個方面的管理，明確各個環(huán)節(jié)的護理流程。

綜上所述，對腦膠質(zhì)瘤術后患者采用醫(yī)護一體化護理，可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者術后生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-12-31） （本文編輯：張爽）