耳部瘢痕疙瘩的序列綜合治療

張勝利　張佳　王連梅　劉建國

[摘要]目的：探討耳部瘢痕疙瘩按照外科手術(shù)、術(shù)后放療、藥物注射的序列進(jìn)行綜合治療的療效。方法：對39例（50側(cè)）耳部瘢痕疙瘩病例，根據(jù)瘢痕疙瘩的大小、位置、浸潤范圍，對直徑小于1.0cm的采用梭形切除后直接拉攏縫合；對直徑為1.0～3.0cm的在切除后采用局部推進(jìn)皮瓣進(jìn)行修復(fù)；對直徑大于3.0cm的巨大瘢痕疙瘩，采用瘢痕內(nèi)核切除保留瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣進(jìn)行修復(fù)。然后所有病例在手術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行第一次放射治療，每次劑量3Gy，每天1次，連續(xù)5～7d，總劑量15～21Gy，1周后拆線，每月電話隨訪一次。對隨訪中發(fā)現(xiàn)的有復(fù)發(fā)傾向者行激素類藥物瘢痕內(nèi)注射治療，每周1次，總計(jì)4次。最后根據(jù)劉文閣等療效標(biāo)準(zhǔn)判定療效。結(jié)果：術(shù)后所有患者切口均I期愈合，局部皮瓣全部成活。34例（44側(cè)）隨訪1年，達(dá)到臨床治愈，臨床治愈率為87.18%；5例（6側(cè)）術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向者，切口局部注射“曲安奈德注射液”后未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：耳部瘢痕疙瘩采用手術(shù)切除加術(shù)后早期放療，再結(jié)合藥物注射的序列綜合治療，可明顯降低復(fù)發(fā)率，取得滿意效果。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩；耳部；外科手術(shù)；放射治療；藥物注射

[中圖分類號]R619.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0004-03

瘢痕疙瘩是一種臨床常見的纖維組織異常增生性疾病。耳部是瘢痕疙瘩的好發(fā)部位之一，多因穿耳孔導(dǎo)致，另外耳部外傷、燒傷后也可出現(xiàn)，局部疼痛、瘙癢的癥狀和瘤樣病變的外形，往往給患者生理和心理都會造成很大痛苦。耳部癱痕疙瘩的治療因耳部的特殊外形而與其他部位有所不同，既要切除瘢痕疙瘩防止復(fù)發(fā)，又要兼顧外耳的形態(tài)。我科于2013年1月-2015年12月間收治的39例耳部瘢痕疙瘩的病例進(jìn)行外科手術(shù)加術(shù)后早期放療和藥物注射治療的序列綜合治療方法，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：本組男性 5例，女性34例，年齡18～59歲。雙側(cè)耳11例，單側(cè)耳28例。穿耳孔33例，創(chuàng)傷3例，耳部病變手術(shù)3例。瘢痕疙瘩位于耳垂24例，耳輪10例，耳廓全部累及5例。瘢痕疙瘩范圍0.3cm×0.3cm×0.2cm～6.0cm×4.0cm×1.0cm。均有疼痛、瘙癢癥狀，形狀呈球形、啞鈴形及結(jié)節(jié)形，質(zhì)硬，充血。病程1～26年。

1.2治療方法：根據(jù)耳部瘢痕疙瘩的大小、位置、浸潤范圍，實(shí)施外科手術(shù)加術(shù)后早期放療加局部藥物注射的序列治療。手術(shù)方法：對直徑<1.0cm的18側(cè)耳瘢痕疙瘩，行直接手術(shù)切除拉攏縫合；對直徑為1.0～3.0cm的14側(cè)耳瘢痕疙瘩，在瘢痕疙瘩切除后，設(shè)計(jì)耳局部皮瓣滑行推進(jìn)修復(fù)缺損；對直徑>3.0cm的18側(cè)耳，行瘢痕疙瘩內(nèi)核切除，保留部分瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣修復(fù)缺損。所有病例全部在術(shù)后24h內(nèi)進(jìn)行首次放療（西門子直線加速器產(chǎn)生的8～12MeV高能電子束照射），每次劑量3Gy，每天1次，連續(xù)5～7d，總劑量15～21Gy。術(shù)后1周拆線，每月電話隨訪1次；在隨訪中發(fā)現(xiàn)有復(fù)發(fā)傾向者，用曲安奈德注射液1ml加2%利多卡因注射液按1：1混合后行局部瘢痕內(nèi)注射，每周1次，共計(jì)4次，進(jìn)行輔助治療。

1.3療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)劉文閣等療效標(biāo)準(zhǔn)判定，優(yōu)良：疼痛、瘙癢消失，瘢痕完全軟化、扁平、柔軟，治療完成后12個(gè)月無復(fù)發(fā)；顯效：疼痛、瘙癢基本消失，瘢痕60%～70%部分軟化、扁平，或瘢痕疙瘩由重度轉(zhuǎn)為中度或輕度，或中度轉(zhuǎn)為輕度，治療完成后12個(gè)月無復(fù)發(fā)；無效：疼痛、瘙癢減輕或無變化，瘢痕質(zhì)地、大小無變化或變化輕微，或經(jīng)治療曾經(jīng)達(dá)治愈、顯效，但12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。本組病例治愈34例，顯效5例。

2.結(jié)果

本組病例術(shù)后切口均I期愈合，局部皮瓣及瘢痕皮瓣均全部成活。有34例（44側(cè)）隨訪1年，獲臨床治愈，臨床治愈率為87.18%；5例（6側(cè)）于術(shù)后1～3個(gè)月有復(fù)發(fā)傾向，復(fù)發(fā)率12.82%，及時(shí)給予局部瘢痕內(nèi)注射“曲安奈德注射液”后，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，外形滿意，疼痛、瘙瘁癥狀消失，無其它明顯的并發(fā)癥。

3.典型病例

3.1病例1：女性，38歲，左耳穿耳孔后瘢痕增生20年，查體：左耳廓上緣瘢痕疙瘩呈腎形，大小為2.0cm×1.5cm，在局麻下行右耳瘢痕疙瘩切除，創(chuàng)口直接拉攏縫合術(shù)，術(shù)后24h內(nèi)行電子線照射，劑量3Gy/d，連續(xù)5d，術(shù)后1周拆線，隨訪1年未見復(fù)發(fā)，左耳外形滿意（圖1）。

3.2病例2：女性，31歲，右耳廓瘢痕疙瘩形成14年，5年前在外院行單純手術(shù)切除后復(fù)發(fā)，查體：右耳廓瘢痕疙瘩呈腎形包裹耳廓緣，大小為3.5cm×3.0cm，在局麻下行右耳瘢痕疙瘩切除術(shù)，耳廓緣保留部分瘢痕表皮形成瘢痕皮瓣修復(fù)缺損，術(shù)后24h內(nèi)行電子線照射，劑量3Gy/d，連續(xù)6d，術(shù)后1周拆線，術(shù)后2月出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向，給予右耳切口瘢痕內(nèi)注射“曲安奈德注射液”，每周1次，10mg/次，共計(jì)4次，隨訪6個(gè)月未見復(fù)發(fā)，右耳廓外形基本滿意（圖2）。

4.討論

瘢痕疙瘩是皮膚損傷后的一種病理性瘢痕愈合，瘢痕易進(jìn)行性生長，逐漸侵蝕耳部正常組織甚至毀損耳的外形。由于發(fā)病機(jī)制不清，目前尚無一種療效可靠且安全的方法，治療較為棘手，瘢痕疙瘩的治療方法有很多，手術(shù)切除為瘢痕疙瘩的外科治療方法，但是單純手術(shù)切除術(shù)后有50%～80%的復(fù)發(fā)率。瘢痕疙瘩的放射治療始于1906年，Stadelmann等報(bào)道成纖維細(xì)胞是產(chǎn)生膠原纖維的主要來源，血管在瘢痕疙瘩的形成中起到了關(guān)鍵的作用，放射線可減少成纖維細(xì)胞的增生、抑制膠原的合成，可增加瘢痕疙瘩組織中成纖維細(xì)胞的凋亡，并重新調(diào)節(jié)細(xì)胞數(shù)量平衡，可使增生性病變的細(xì)胞分裂速度減慢，使敏感微血管發(fā)生萎縮、閉塞等退行性病變，從而消除瘢痕疙瘩或預(yù)防瘢痕疙瘩形成，同時(shí)不影響局部皮膚切除的愈合，明顯減少復(fù)發(fā)。瘢痕內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可以抑制炎癥和細(xì)胞的有絲分裂，增加瘢痕的血管收縮，能有效減少瘢痕。本文根據(jù)以上認(rèn)識，采用了耳部瘢痕疙瘩的病例進(jìn)行外科手術(shù)加術(shù)后早期放療和藥物注射治療的序列綜合治療方法。

耳位于頭顱兩側(cè)的顯著部位，平衡頭面部的美觀；耳部的瘢痕疙瘩大部分是由于女性穿耳孔所致，持續(xù)數(shù)年，甚至侵及外耳周圍以及顏面部，嚴(yán)重影響外觀。去除耳部瘢痕疙瘩畸形，恢復(fù)耳的正常外形，避免術(shù)后瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，是耳部瘢痕疙瘩治療的重點(diǎn)，因此，目前多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用是最有效和最安全的治療策略。手術(shù)切除瘢痕疙瘩后聯(lián)合放射治療瘢痕疙瘩的有效率達(dá)65%～99%，比單純手術(shù)切除效果為佳。術(shù)后早期放療可有效防止耳部癱痕疙瘩的復(fù)發(fā)，如Adams等成功地在手術(shù)切除耳垂的瘢痕疙瘩后用其上皮作為皮瓣進(jìn)行移植，在術(shù)后24h內(nèi)接受14Gy的劑量，11個(gè)月內(nèi)未見復(fù)發(fā)。本組病例患者均在手術(shù)后24h內(nèi)開始電子線照射，在5～6d內(nèi)完成，總量達(dá)到15～21Gy，也取得明顯效果，因此，術(shù)后早期放射治療對耳部瘢痕疙瘩的近期治療效果令人滿意。

瘢痕內(nèi)注射藥物是除手術(shù)以外預(yù)防和治療瘢痕疙瘩的具有明顯療效的方法，可使瘢痕組織變平、變軟、減輕癥狀、改善外觀；糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射或手術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用治療瘢痕疙瘩己在臨床廣泛使用；但臨床觀察，其復(fù)發(fā)率明顯高于手術(shù)加放療組，所以不主張作為首選方案，本組主要用于手術(shù)加放療后局部又出現(xiàn)復(fù)發(fā)傾向患者的輔助治療。曲安奈德是一種作用較強(qiáng)的皮質(zhì)類固醇激素，通過減少膠原的合成和使膠原酶抑制物如a 2巨球蛋白和a 1抗胰蛋白酶水平降低，從而引起瘢痕疙瘩內(nèi)部膠原纖維溶解，使瘢痕變軟，萎縮而達(dá)到治療的目的。

綜上所述，耳部瘢痕疙瘩要根據(jù)其大小、部位以及與外耳的關(guān)系，先采用不同的手術(shù)方法進(jìn)行切除，恢復(fù)耳部外形，術(shù)后早期聯(lián)合放療，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，最后對有復(fù)發(fā)傾向的再進(jìn)行糖皮質(zhì)激素瘢痕內(nèi)注射，三種方法序列綜合治療能取得滿意的療效。