急性腦梗死患者心率震蕩與心率變異性的關(guān)系

王欣，曲松濱

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

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·臨床研究·

急性腦梗死患者心率震蕩與心率變異性的關(guān)系

王欣，曲松濱

(山東省交通醫(yī)院，濟(jì)南250031)

目的觀察急性腦梗死患者心率震蕩(HRT)與心率變異性(HRV)的相關(guān)性。方法選擇40例急性腦梗死患者和20例存在室性早搏但無器質(zhì)性心臟病的患者(對照組)進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查，40例急性腦梗死患者中最終納入20例符合HRT分析條件者(觀察組)，分析比較兩組HRT[震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)]及HRV指標(biāo)[間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段平均正常R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、連續(xù)正常R-R間距差的均方根(rMSSD)、兩個相鄰R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差≥50 ms的心搏數(shù)占所分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比(PNN50)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻功率/高頻功率(LF/HF)]。采用Pearson參數(shù)線性相關(guān)分析方法分析HRT與HRV各指標(biāo)的相關(guān)性。結(jié)果觀察組TO高于對照組(P<0.05)，觀察組TS、SDANN均低于對照組(P均<0.05)。觀察組中TO與LF、LF/HF、TS呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.545、-0.511、-0.801，P均<0.05)，TS與SDNN、LF、LF/HF呈正相關(guān)(r分別為0.446、0.567、0.582，P均<0.05)。結(jié)論急性腦梗死患者HRV降低時，HRT減弱，提示其心臟自主神經(jīng)功能存在嚴(yán)重?fù)p害。

心率震蕩；心率變異性；心率；心律失常；自主神經(jīng)功能；腦梗死；急性腦梗死

急性腦梗死發(fā)病率逐年升高，致殘、致死率均較高。目前臨床普遍認(rèn)為猝死的發(fā)生與心臟出現(xiàn)器質(zhì)性病變、自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)失衡及病變心肌易顫閾值降低相互影響有關(guān)。心率震蕩(HRT)是指一次室性早搏(室早)后竇性心率先加速后減速的變化，即竇房結(jié)對室早的反應(yīng)敏感性變化，是反映心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)[1]。心率變異性(HRV)是反映自主神經(jīng)系統(tǒng)活性和定量評估心臟交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡性的一個指標(biāo)，研究[2]認(rèn)為其偏向于反應(yīng)外環(huán)境及體外刺激而引起的系列生理性反射。HRV、HRT均為判斷心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)活性的常用指標(biāo)。目前國內(nèi)外罕見關(guān)于HRT在腦梗死方面的應(yīng)用及預(yù)測價值方面的報道。我們觀察了20例急性腦梗死患者HRT和HRV的變化，并探討其意義。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年3月～2012年3月期間我院收治的40例急性腦梗死患者，其中男28例、女12例，平均65歲；均符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT或磁共振掃描證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲；②首次發(fā)作的急性腦梗死患者；③發(fā)病3 d內(nèi)入院；④竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有臨時及永久性起搏器植入者；②患有二度及二度以上房室阻滯、心房纖顫、竇房傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征者；③長期應(yīng)用抗心律失常藥(包括膽堿受體阻滯劑、β受體阻滯劑等)和糖皮質(zhì)激素者；④合并惡性腫瘤、惡性血液病等嚴(yán)重短期進(jìn)展性疾病者；⑤神經(jīng)功能障礙較輕患者(神經(jīng)功能缺損積分>45分)；⑥半球梗死面積≥5 cm、腦干梗死引起明顯臨床癥狀者；⑦存在甲狀腺功能亢進(jìn)或減低等影響心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的因素者；⑧存在影響心臟本身反應(yīng)功能的因素者，如既往心肌梗死病史、心肌炎、各種原因?qū)е碌男牧λソ叩取?0例患者入院后即進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，最后符合HRT分析條件(24 h動態(tài)心電圖記錄中出現(xiàn)至少5次室早，早搏前后分別有2個和15～20個心動周期無異位搏動發(fā)生[2])20例(觀察組)，其中男14例、女6例；平均65歲；左側(cè)半球腦梗死5例、右側(cè)半球腦梗死11例、腦干梗死4例。對照組為同期行24 h動態(tài)心電圖檢查的存在室早但無器質(zhì)性心臟病患者。兩組年齡、性別具有可比性。

1.2HRT及HRV檢測方法兩組均采用GE Medical System公司的7條導(dǎo)線的三通道雙極導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢測系統(tǒng)進(jìn)行24 h動態(tài)心電圖檢查。并采用動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)MARS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分析比較兩組HRT[震蕩初始(TO)、震蕩斜率(TS)]及HRV指標(biāo)[間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、24 h內(nèi)連續(xù)5 min節(jié)段平均正常R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、連續(xù)正常R-R間距差的均方根(rMSSD)、兩個相鄰R-R間距標(biāo)準(zhǔn)差≥50 ms的心搏數(shù)占所分析信息間期內(nèi)心搏數(shù)的百分比(PNN50)、低頻功率(LF)、高頻功率(HF)、低頻功率/高頻功率(LF/HF)]。

2　結(jié)果

2.1兩組HRV與HRT各指標(biāo)比較觀察組和對照組TO分別為-0.76%±1.22%、-1.82%±1.39%，兩組比較，P<0.05；觀察組和對照組TTS分別為(3.43±2.73)、(7.42±4.54)ms/RR，兩組比較，P<0.05。兩組結(jié)果見表1。

表1　兩組HRT各指標(biāo)比較

注：與對照組比較，#P<0.05。

2.2觀察組HRV與HRT各指標(biāo)的相關(guān)性觀察組中TO與LF、LF/HF、TS均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.545、-0.511、-0.801，P均<0.05)。TS與SDNN、LF、LF/HF均呈正相關(guān)(r分別為0.446、0.567、0.582，P均<0.05)。

2.3觀察組不同部位HRT指標(biāo)比較觀察組左側(cè)腦梗死、右側(cè)腦梗死、腦干梗死患者的TO分別為-1.70%±1.16%、-0.36%±1.16%、-0.70%±1.05%，對照組分別為5.48%±4.44%、2.28%±1.54%、4.01%±0.84%，左側(cè)腦梗死與腦干梗死TO比較具有顯著性差異(P<0.05)；左側(cè)腦梗死與右側(cè)腦梗死TS比較有顯著性差異(P<0.05)。

3　討論

Byer于1947年首先提出腦心綜合征的概念。目前腦心綜合征是指在急性腦病中,特別在腦卒中、急性顱腦外傷中,病變累及丘腦下部、腦干和自主神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致心血管功能障礙,出現(xiàn)類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭的癥狀體征,常伴有心電圖及心肌酶學(xué)的改變。腦心綜合征是腦卒中患者急性期猝死的主要原因。腦卒中病灶累及心臟自主神經(jīng)中樞環(huán)形區(qū)特別是島葉和腦干的重要核團(tuán)，可影響與壓力反射相關(guān)的自主神經(jīng)中樞和上行傳導(dǎo)系統(tǒng)功能,并且出現(xiàn)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)失衡，電解質(zhì)紊亂共同影響心臟自主神經(jīng)功能[3]。HRT是正常個體自發(fā)性室性早搏后竇性心率先是短暫的加速，隨后短暫的心率逐漸減速的現(xiàn)象，反映了自主神經(jīng)在早搏后反射性快速調(diào)節(jié)及竇房結(jié)的雙向變時功能。1999年Schmidt等首先提出了HRT的概念，并用于預(yù)測心肌梗死后患者死亡的危險性[1]。HRT主要與壓力反射敏感性有關(guān)[4,5],可作為反映壓力反射功能的間接指標(biāo)。目前關(guān)于HRT的研究主要在心臟疾病(心肌梗死、心力衰竭、心肌病等)方面[6,7],中樞神經(jīng)系統(tǒng)對自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)至關(guān)重要。

TO代表了室早后竇性心率加速，TO<0為正常，表示存在室早后初始竇性心率加速；TO>0為異常，表示室早后初始竇性心率減速。TS用于分析室早后是否存在竇性心率短暫加速后又逐漸減速的現(xiàn)象。SDNN和SDANN主要反映交感神經(jīng)張力。rMSSD和PNN50主要反映迷走神經(jīng)張力。交感神經(jīng)張力增強(qiáng)時，HRV降低；迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)時，HRV升高。HF反映心臟純迷走神經(jīng)活性，與呼吸對迷走神經(jīng)活動的調(diào)節(jié)有關(guān)。 LF是交感神經(jīng)調(diào)節(jié)作用指標(biāo)，LF/HF表示交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。LF來源于心房壓，取決于交感神經(jīng)血管活動。

與對照組TO、TS比較，觀察組TO 升高、TS 降低，差異均有顯著性意義，說明急性腦梗死患者的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低。該研究對象的選擇比較嚴(yán)格，多為大面積腦梗死和腦干梗死患者,HRT異常率相對較高。急性腦梗死患者HRT較對照組明顯減弱，提示這些患者心臟自主神經(jīng)功能受損，可以推測心臟自主神經(jīng)平衡的破壞與惡性室性心律失常有一定的內(nèi)在連鎖關(guān)系，即迷走神經(jīng)對心臟的控制力下降以及交感神經(jīng)對心臟的控制占優(yōu)勢時，可能導(dǎo)致心肌電不穩(wěn)定，使惡性室性心律失常的閾值降低，發(fā)生幾率增加，預(yù)示猝死的危險度增加。本研究中腦梗死患者TO與TS均異常的發(fā)生率為7.5%，表明急性腦梗死患者HRT減弱，自主神經(jīng)功能受損，發(fā)生猝死危險性增加。

與對照組相比，觀察組HRV指標(biāo)也明顯降低，其中以SDANN降低最為明顯。SDANN主要反映心率的緩慢性變化，其值降低表明交感神經(jīng)張力增高。故SDANN是評價交感神經(jīng)的敏感指標(biāo)。腦梗死后交感神經(jīng)張力增高，相對迷走神經(jīng)張力降低，自主神經(jīng)對心臟功能調(diào)節(jié)紊亂，發(fā)生猝死的危險性增加。HRV與腦卒中的關(guān)系及危險預(yù)測價值已被許多研究與健康對照研究證實(shí)。

急性腦梗死時因缺血、水腫等病變累及心臟自主神經(jīng)中樞環(huán)形區(qū)特別是島葉和腦干的重要核團(tuán)，導(dǎo)致反映心臟自主神經(jīng)功能的HRT減弱甚至消失。HRV和HRT檢測都可能對心臟自主神經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行一定程度的評估。HRT只是對一次室早的反應(yīng),是因極弱的內(nèi)源性刺激觸發(fā)的反射性調(diào)節(jié)的結(jié)果,因此HRT更加器官化和系統(tǒng)化,特異性更強(qiáng)[8]。故HRT對急性腦梗死的猝死危險預(yù)測價值要高于HRV。

觀察組各指標(biāo)的相關(guān)性分析顯示TS與SDNN、LF以及LF/HF均呈正相關(guān)，其中與LF/HF的相關(guān)性最強(qiáng)。LF/HF表示交感和迷走神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。故推測TS的產(chǎn)生是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同作用的結(jié)果。但有研究認(rèn)為TS和HF有共同的生理基礎(chǔ)，TS代表迷走神經(jīng)的傳出狀態(tài)[9]。研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)TO與LF、LF/HF和TS均呈負(fù)相關(guān)。除TS外，TO與LF的相關(guān)性較強(qiáng)。LF是交感神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的指標(biāo)，故推測TO代表交感神經(jīng)的傳出狀態(tài)，其產(chǎn)生也是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同作用的結(jié)果。一直認(rèn)為迷走神經(jīng)有抗心律失常的作用,對HRT的發(fā)生至關(guān)重要。但是本研究顯示HRT產(chǎn)生是交感與迷走神經(jīng)相互作用的結(jié)果。交感與迷走神經(jīng)本身就是一個相互平衡的系統(tǒng)，一旦打破這一平衡，就會出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致HRT異常，心臟性猝死幾率就會增加。HRT分析需要有符合要求的室性早搏，壓力感受器敏感性隨著年齡的增長逐漸降低，HRV受藥物、情緒、呼吸等外界因素的影響較大。單一指標(biāo)的預(yù)測價值有限，多個指標(biāo)聯(lián)合可互相抵消其局限性，提高對心臟性猝死的預(yù)測價值。最佳聯(lián)合檢測方案尚需探索。

本研究從不同部位腦梗死TO和TS比較顯示：與左側(cè)半球腦梗死比較，腦干梗死組TO升高，右側(cè)半球腦梗死組TS降低。腦干梗死組和右側(cè)半球腦梗死組比左側(cè)半球腦梗死組HRT減弱。本研究符合分析的病例數(shù)較少，對不同部位腦梗死患者HRT變化意義不確定。但是有許多研究認(rèn)為自主神經(jīng)調(diào)節(jié)存在偏側(cè)化[10]。并且自主神經(jīng)系統(tǒng)支配和調(diào)節(jié)心臟本身又具有不對稱的特點(diǎn)。故一般認(rèn)為自主神經(jīng)調(diào)節(jié)偏側(cè)化以右側(cè)大腦半球?yàn)橹?。島葉一直被認(rèn)為是心臟控制的最高中樞,島葉病變是導(dǎo)致腦源性心血管紊亂和猝死的主要原因[11]。另外有研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中患者的壓力反射敏感性減弱和頸動脈粥樣硬化無關(guān)，與島葉病變密切相關(guān)[9]。腦干內(nèi)有許多重要核團(tuán)(如迷走神經(jīng)孤束核、背核和疑核)與壓力反射有關(guān)，故較左側(cè)半球腦梗死，腦干梗死HRT減弱，自主神經(jīng)功能受損明顯。

本研究從觀察組和對照組及HRT和HRV各指標(biāo)的對比相關(guān)研究出發(fā)，發(fā)現(xiàn)腦梗死患者HRT減弱，并證實(shí)TO和TS的產(chǎn)生反映交感與副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡狀態(tài)。腦干和右側(cè)大腦半球與自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)密切相關(guān)。與HRV和壓力反射敏感性相比，HRT能夠更好的對自主神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評估。目前國內(nèi)外關(guān)于HRT在腦血管病領(lǐng)域的研究很少，HRT對急性腦梗死的猝死危險預(yù)測價值可能更高。HRT用于腦血管病后心臟性猝死的危險預(yù)測還需要大規(guī)模臨床研究的證實(shí)。

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