全麻期間接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)后認(rèn)知功能觀察

劉鐵軍，楊占魁，譚志斌，韓曉亮，白凈，馬偉，張樹(shù)波，張小平

(1 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2 唐山市人民醫(yī)院)

?

全麻期間接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)后認(rèn)知功能觀察

劉鐵軍1，楊占魁2，譚志斌1，韓曉亮1，白凈1，馬偉1，張樹(shù)波1，張小平1

(1 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山063000；2 唐山市人民醫(yī)院)

目的觀察麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對(duì)阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法選擇118例擬行腹部胃腸手術(shù)的阿爾茨海默病患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各59例，觀察組麻醉期間采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，對(duì)照組麻醉期間采用常規(guī)補(bǔ)液方案，分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、7天采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE評(píng)分)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA評(píng)分)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)評(píng)定認(rèn)知功能。分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1、3、7天采集兩組動(dòng)脈血、頸內(nèi)及腦回流靜脈血，觀察兩組腦氧代謝情況[包括頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL)]，觀察兩組術(shù)中低血壓、心律失常、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組SjvO2均高于對(duì)照組(P均<0.05)。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組Da-jvO2、CEO2均低于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可改善阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；阿爾茨海默?。桓共课改c手術(shù)；全身麻醉；認(rèn)知功能

阿爾茨海默病是一種起病隱匿的進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1，2]，病因目前尚不明確，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。全身麻醉可導(dǎo)致手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，影響手術(shù)效果。在維持手術(shù)效果的同時(shí)，降低全身麻醉對(duì)對(duì)阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能的影響是目前臨床研究熱點(diǎn)。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種個(gè)體化液體治療方法，目前已經(jīng)用于創(chuàng)傷、心血管疾病等手術(shù)中[4]。我們觀察了全麻期間接受目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的阿爾茨海默病患者胃腸手術(shù)后的認(rèn)知功能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇我院2013年12月～2014年12月間收治的擬行腹部胃腸手術(shù)的阿爾茨海默病患者118例，其中男60例、女48例，年齡51～78(66.4±5.9)歲，病程為1～12(4.8±1.7)年，均符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第Ⅳ版中阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除其他器質(zhì)性疾病、血液性疾病、免疫性疾病、感染性疾病、手術(shù)禁忌證者。擬行腹部胃腸手術(shù)中胃癌根治術(shù)35例、結(jié)腸癌根治術(shù)27例、直腸癌根治術(shù)18例、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)10例、十二指腸球部穿孔修補(bǔ)術(shù)3例、結(jié)腸包塊切除術(shù)12例、結(jié)腸造瘺術(shù)4例、腸梗阻手術(shù)9例。118例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各59例，兩組年齡、性別比例、病程等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法及目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法兩組均行全麻下腹部胃腸手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)用藥為：靜脈推注咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，氣管插管連接Datex-Ohmeda 7100麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，采用七氟醚1～2%吸入維持麻醉，術(shù)中維持熵指數(shù)40～60，維持MAP和HR波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。術(shù)中保持患者體溫高于36 ℃。觀察組麻醉期間采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，心輸出指數(shù)≥2.5 L/(min·m2)、平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg、心搏出量指數(shù)>35 mL/ m2時(shí)不做處理；出現(xiàn)異常者可靜脈輸注250 mL羥乙基淀粉注射液，同時(shí)泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)治療；每搏變異度>12%時(shí)靜脈注入500 mL復(fù)方乳酸鈉；心輸出指數(shù)<2.5 L/(min·m2)、心搏出量指數(shù)>35 mL/m2時(shí)給予患者泵注多巴酚丁胺0.5～0.8 μg/(kg·min)。對(duì)照組麻醉期間采用常規(guī)補(bǔ)液方案。

1.3觀察方法分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d采集兩組動(dòng)脈血、頸內(nèi)及腦回流靜脈血，觀察兩組腦氧代謝情況，包括頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈球部乳酸差(VADL)，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1、3、7 d采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE評(píng)分)[6]、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA評(píng)分)[7]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評(píng)分)[8]評(píng)定認(rèn)知功能。觀察兩組術(shù)中低血壓、心律失常、譫妄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2　結(jié)果

2.1不同時(shí)間點(diǎn)兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2比較見(jiàn)表1。

2.2不同時(shí)間點(diǎn)兩組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較不同時(shí)間點(diǎn)兩組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表1　不同時(shí)間點(diǎn)兩組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL比較

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

表2　不同時(shí)間點(diǎn)兩組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較(分,

注：與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.3兩組術(shù)中并發(fā)癥比較觀察組術(shù)中出現(xiàn)低血壓1例、心律失常0例、譫妄0例，并發(fā)癥發(fā)生率1.69%(1/59),對(duì)照組分別為4、2、1例及11.86%(7/59)。觀察組并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，P<0.05。

3　討論

阿爾茨海默病是老年期癡呆最常見(jiàn)的一種類型。主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性記憶障礙、認(rèn)知功能障礙、人格改變及語(yǔ)言障礙等神經(jīng)精神癥狀。目前，阿爾茨海默病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明，但有研究顯示[9]，其特征性病理改變?yōu)棣碌矸蹣拥鞍壮练e形成的細(xì)胞外老年斑和tau蛋白過(guò)度磷酸化形成的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)神經(jīng)原纖維纏結(jié)，以及神經(jīng)元丟失伴膠質(zhì)細(xì)胞增生等。

阿爾茨海默病患者行腹部胃腸手術(shù)時(shí)，也需要行全身麻醉，而全麻藥物是一類能可逆性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而使意識(shí)、感覺(jué)消失，肌肉松弛及內(nèi)臟反射反應(yīng)減弱的藥物。使用全麻藥物后，患者有可能出現(xiàn)不同程度的術(shù)后認(rèn)知功能障礙[10]。這將惡化阿爾茨海默病患者的認(rèn)知功能狀況，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種新型的治療方案，是有明確目標(biāo)(提高心輸出量和組織氧供為治療目標(biāo))的治療。其治療目的在于，通過(guò)使用血管活性藥物和供氧，將心臟指數(shù)及氧輸送量提高到一個(gè)超常狀態(tài)，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，能在一定程度上提高心輸出量和組織氧供。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的優(yōu)點(diǎn)如下：能夠維持機(jī)體有效循環(huán)容量，并改善組織氧合及微循環(huán)，能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，加速術(shù)后恢復(fù)速度等。通過(guò)液體負(fù)荷使得機(jī)體達(dá)到最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，分析其機(jī)制如下：①足夠灌注壓，以維持血液達(dá)到所有器官的毛細(xì)血管[11]。②足夠心排量，以提供氧合物質(zhì)的輸送和二氧化碳及其他物質(zhì)的代謝，實(shí)現(xiàn)全身組織細(xì)胞達(dá)到最佳的生存和功能狀態(tài)，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床應(yīng)用較多。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組Da-jvO2、CEO2均低于對(duì)照組。說(shuō)明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可明顯改善阿爾茨海默病患者的術(shù)后腦氧代謝指標(biāo)，其中腦耗氧量相對(duì)降低，顯示腦氧供給充足，使得腦組織微循環(huán)和組織灌注得到了良好改善。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組。觀察組并發(fā)癥反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。術(shù)前1 d、術(shù)后第1天觀察組SjvO2均高于對(duì)照組。說(shuō)明目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可明顯改善阿爾茨海默病患者的術(shù)后認(rèn)知狀況，顯著降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是通過(guò)改善機(jī)體腦氧代謝指標(biāo)而實(shí)現(xiàn)的，可能是由于目標(biāo)導(dǎo)向液體治療維持機(jī)體有效循環(huán)容量，能夠使得腦部微循環(huán)得到了良好改善，提供了局部所需的氧合物質(zhì)，將CO2和代謝產(chǎn)物輸送出去，實(shí)現(xiàn)了全身組織細(xì)胞達(dá)到最佳的生存和功能狀態(tài)，各個(gè)相關(guān)指標(biāo)將明顯改善。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明與常規(guī)補(bǔ)液方案相比較，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是安全有效的，不會(huì)引發(fā)過(guò)多的并發(fā)癥，具有較高的安全性[12]。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療有助于改善阿爾茨海默病患者(腹部胃腸手術(shù))全麻術(shù)后認(rèn)知功能，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是否適用于其他患者、其他手術(shù)還需要進(jìn)一步探討。

[1] Hsu WY,Ku Y,Zanto TP,et al.Effects of noninvasive brain stimulation on cognitive function in healthy aging and Alzheimer′s disease: asystematic review and meta-analysis[J].Neurobiol Aging,2015,36(8):2348-2359.

[2] Sherva R,Tripodis Y,Bennett DA,et al.Genome-wide association study of the rate of cognitive decline in Alzheimer′s disease[J].Alzheimers Dement,2014,10(1):45-52.

[3] Jones RW,Romeo R,Trigg R,et al.Dependence in Alzheimer′s disease and service use costs,quality of life,and caregiver burden: the DADEstudy [J].Alzheimers Dement,2015,11(3):280-290.

[4] Minto G,Scott MJ,Miller TE.Monitoring needs and goal-directed fluid therapy within an enhanced recovery program[J].Anesthesiol Clin,2015,33(1):35-49.

[5] McKhann G,Drachman D,Folstein M ,et al.Clinical diagnosis of Alzheimer′s disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of department of health and human services task force on Alzheimer′s disease[J].Neurology,1984,34(7):939-944.

[6] 李陸軍,史宏偉,孫振全,等.不同體位下氣腹對(duì)婦科手術(shù)患者S100β蛋白和MMSE評(píng)分的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1064-1066.

[7] 朱風(fēng)俊,賈東佩,蔡春娥.MMSE與MoCA評(píng)分在非癡呆型血管性認(rèn)知障礙的應(yīng)用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(12):1420-1422.

[8] 張超,謝炳玓.腦梗死TOAST分型與同型半胱氨酸和NIHSS評(píng)分的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學(xué),2011,32(18):2443-2445.

[9] Jia S,Lu Z,Gao Z,et al.Chitosan oligosaccharides alleviate cognitive deficits in an amyloid-β1-42-induced rat model of Alzheimer′sdisease[J].Int J Biol Macromol,2016,83(1):416-425.

[10] Heun R,Schoepf D,Potluri R,et al.Alzheimer′s disease and co-morbidity: increased prevalence and possible risk factors of excess mortalityin a naturalistic 7-year follow-up[J].Eur Psychiatry,2013,28(1):40-48.

[11] Durazzo TC,Mattsson N,Weiner MW,et al.Smoking and increased Alzheimer′s disease risk: a review of potential mechanisms[J].Alzheimers Dement,2014,10(3):122-145.

[12] Mashour GA.Cognitive unbinding: a neuroscientific paradigm of general anesthesia and related states ofunconsciousness[J].Neurosci Biobehav Rev,2013,37(10):2751-2759.

河北政府資助省級(jí)臨床醫(yī)學(xué)優(yōu)秀人才項(xiàng)目；河北省高等學(xué)校科學(xué)技術(shù)研究指導(dǎo)項(xiàng)目(Z2015006)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.27.022

R459.9

B

1002-266X(2016)27-0065-03

2016-01-13)