纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者的降壓、腎功能保護(hù)作用及劑量選擇分析

金瑩，童林萍，沈培紅

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，浙江 臺(tái)州 317500)

纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者的降壓、腎功能保護(hù)作用及劑量選擇分析

金瑩Δ，童林萍，沈培紅

(溫嶺市第一人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科，浙江 臺(tái)州 317500)

目的研究纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者的降壓、腎功能保護(hù)作用及劑量選擇。方法選擇2013年3月～2015年3月溫嶺市第一人民醫(yī)院收治的2型糖尿病腎病患者120例。按照隨機(jī)數(shù)表法均分為2組。低劑量組和高劑量組分別應(yīng)用80 mg和160 mg纈沙坦對(duì)患者進(jìn)行治療。觀察治療前后2組的血壓、心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)和腎功能指標(biāo)，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后，2組患者的收縮壓、舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均顯著低于治療前(P<0.05)，且高劑量組患者的夜間收縮壓、舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均顯著低于低劑量組(P<0.05)；2組患者的左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)均得到明顯改善(P<0.05)，且與低劑量組比較，高劑量組左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度均較低，左心室射血分?jǐn)?shù)較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者24h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平均明顯降低，且高劑量組水平顯著低于低劑量組(P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論160 mg纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者降壓效果良好，且腎功能保護(hù)作用較強(qiáng)，安全性高。

2型糖尿病腎?。焕i沙坦；降壓；劑量；腎功能保護(hù)

2型糖尿病腎病是糖尿病最為常見的合并癥，常合并多個(gè)器官、系統(tǒng)的微血管病變，對(duì)患者損傷較大。尤其是合并高血壓患者，原有高血壓或血壓突然升高均會(huì)造成腎小球內(nèi)壓的升高，加重蛋白質(zhì)經(jīng)腎臟的排出，進(jìn)而加重腎臟損害程度[1]。多項(xiàng)臨床研究顯示，2型糖尿病腎病患者常伴有高血壓，血壓控制情況與糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2-3]。因此，在對(duì)2型糖尿病腎病患者治療中，降壓對(duì)延緩病情，減少腎功能損害尤為重要。纈沙坦是一種非肽類、口服用藥有效的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。臨床研究顯示，纈沙坦除具有降壓作用外，還可延緩腎小球硬化，減少腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)的通透性，促進(jìn)腎功能保護(hù)作用[4-5]。但是，對(duì)于纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者的用量尚存在一定的爭(zhēng)議。為進(jìn)一步明確纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者的降壓效果，腎功能保護(hù)作用及用藥劑量選擇，本研究中采用不同劑量的纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者展開研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月～2015年3月溫嶺市第一人民醫(yī)院收治的2型糖尿病腎病患者120例。按照隨機(jī)數(shù)表法分為2組，各60例。其中低劑量組男性37例，女性23例；年齡50～68歲，平均(59.51±9.82)歲；體重指數(shù)21～26 kg/m2，平均(24.55±2.12)kg/m2。高劑量組男性38例，女性22例；年齡為51～69歲，平均(61.42±8.23)歲；體重指數(shù)為22～26 kg/m2，平均(24.12±1.88)kg/m2。2組患者年齡、性別、病程、體重指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究獲患者知情并簽署知情同意書，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者空腹血糖>7.8 mmol/L，腎功能各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)顯示血肌酐<177 μmol/L；③血壓收縮壓水平130～180 mmHg，舒張壓在85～110 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腎功能不全及存在心腦血管疾病患者；②近期使用鈣離子拮抗劑等降壓治療藥物患者；③近期應(yīng)用各類腎毒性藥物患者；④排除有嚴(yán)重的精神疾患，不能配合治療患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：2組患者治療前，均進(jìn)行常規(guī)的降糖、降脂等對(duì)癥治療。低劑量組給予纈沙坦(湖南千金湘江藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字:H20103521，規(guī)格：80 mg×14s)80 mg，清晨頓服。高劑量組給予纈沙坦160 mg，清晨頓服。2組患者均治療3個(gè)月。治療過程中，出現(xiàn)低蛋白飲食、鈣磷代謝異常、酸中毒等臨床表現(xiàn)，均進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.2.2 觀察指標(biāo)：①血壓：采用動(dòng)態(tài)血壓儀(北京百萬電子科技中心)對(duì)治療前后日間(6～18時(shí))、夜間(18～次日6時(shí))血壓狀況進(jìn)行測(cè)量；②心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)：包括左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度和左心室射血分?jǐn)?shù)；③腎功能指標(biāo)：包括24 h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平。記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血壓變異性狀況比較 治療后，2組患者的收縮壓、舒張壓均明顯降低、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均顯著低于治療前(P<0.05)，且高劑量組患者的夜間收縮壓、舒張壓、收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差及舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差均顯著低于低劑量組(P<0.05)。見表1。

表1 2組血壓變異性比較Tab.1 Comparison of blood pressure variability between two groups (±s,mmHg)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.2 2組心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 治療后，2組患者的左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度與治療前比較均顯著降低，左心室射血分?jǐn)?shù)顯著升高(P<0.05)；與低劑量組比較，高劑量組左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度均較低，左心室射血分?jǐn)?shù)較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of cardiac structure index between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.3 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 治療前，2組患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平無顯著差異；治療后，2組患者腎指標(biāo)均明顯降低，且高劑量組水平顯著低于低劑量組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腎功能狀況比較Tab.3 Comparison of renal function status between two groups (±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與低劑量組比較，compared with low dose group

2.4 2組不良反應(yīng)情況比較 治療過程中并未出現(xiàn)病例脫落現(xiàn)象。低劑量組不良反應(yīng)率5%(3/60),其中血鉀升高1例，頭痛頭暈2例；高劑量組不良反應(yīng)率8.3%(5/60)，其中血鉀升高2例，頭痛頭暈3例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前，2型糖尿病腎病的病因及其發(fā)病機(jī)制尚不明確，系由多種因素參與，在一定的遺傳背景下及部分危險(xiǎn)因素作用下發(fā)病。但是，臨床已對(duì)高血壓是導(dǎo)致2型糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素之一達(dá)成共識(shí)，幾乎所有的2型糖尿病腎病患者均伴有高血壓，血壓的升高會(huì)增加蛋白質(zhì)通過腎小球的濾過率，進(jìn)而增加蛋白質(zhì)的流失，加重腎損害，而糖尿病腎病的加重又會(huì)導(dǎo)致患者的血壓難以控制，從而形成惡性循環(huán)[6]。血壓變異性是反映患者心血管損害狀況的重要指標(biāo)，對(duì)于患者靶器官損傷及不良心血管事件的發(fā)生有一定的預(yù)測(cè)作用[7]。因此，對(duì)2型糖尿病腎病患者治療中，降低2型糖尿病腎病患者的血壓變異性是延緩患者腎功能損害、改善患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵。

多項(xiàng)研究顯示[8-9]，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活是伴有高血壓的2型糖尿病腎病患者病情發(fā)展的重要過程。因此，阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)是阻止腎功能損害，延緩病情的重要途徑。纈沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體(AT1)拮抗劑，可選擇性與AT1受體進(jìn)行結(jié)合，從而阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，抑制腎臟血管的收縮和醛固酮的釋放，導(dǎo)致外周阻力降低，血管平滑肌松弛，從而減輕水鈉潴留狀況，發(fā)揮降壓作用[10]。因此，纈沙坦在2型糖尿病治療過程中，發(fā)揮著獨(dú)特的腎臟保護(hù)作用。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均顯示[11-12]，采用纈沙坦對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行治療，可顯著改善患者的血壓狀況，且可延緩患者腎功能損害的發(fā)展，發(fā)揮腎保護(hù)作用，患者的24 h尿蛋白定量、血肌酐及血尿素氮水平均會(huì)出現(xiàn)明顯的改善。

但是，臨床研究顯示，纈沙坦在治療2型糖尿病腎病患者過程中，選擇性較強(qiáng)，雖然可以抑制AT1受體所介導(dǎo)的腎上腺球細(xì)胞釋放醛固醇，但是對(duì)鉀所致的釋放沒有抑制作用，因此會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)低鉀血癥[13]。對(duì)于血鉀的選擇水平不高，導(dǎo)致患者在長(zhǎng)期或者加大纈沙坦用藥劑量時(shí)，出現(xiàn)血鉀水平升高，且常伴有頭痛、頭暈、咳嗽、腹瀉、惡心、腹痛、乏力等不良反應(yīng)。因此，臨床中對(duì)于纈沙坦治療2型糖尿病腎病患者過程中，藥物劑量的選擇較為謹(jǐn)慎，考慮藥物劑量增大給患者帶來的收益與不良反應(yīng)的平衡關(guān)系，臨床醫(yī)生不會(huì)隨意增加纈沙坦的用量，防止給患者帶來較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)[14-15]。

纈沙坦治療對(duì)于心功能的改善在大量研究中已經(jīng)證實(shí)。在本次研究中，也對(duì)患者治療期間心功能狀況進(jìn)行了檢測(cè)，結(jié)果顯示，患者的左室舒張末期前后徑、左心室室壁厚度及左心室射血分?jǐn)?shù)三項(xiàng)心功能指標(biāo)均得到明顯的改善。

綜上所述，采用160 mg纈沙坦對(duì)2型糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，療效顯著，值得在臨床中作為藥物選擇和劑量選擇的參考標(biāo)準(zhǔn)。

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(編校：苗加會(huì))

Effectofvalsartanonbloodpressureandrenalfunctioninpatientswithtype2diabeticnephropathy

JIN YingΔ, TONG Lin-ping, SHEN Pei-hong
(Department of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Wenling First People ’s Hospital, Taizhou 317500, China)

ObjectiveTo study the protective effect of valsartan on blood pressure and renal function in patients with type 2 diabetic nephropathy.Methods120 cases of type 2 diabetic nephropathy patients from March 2013 to March 2015 in our hospital were selected,according to the random number table method were randomly divided into two groups.low dose group were treated with 80 mg valsartan,high dose group were treated with 160 mg valsartan.Before and after treatment,the blood pressure,cardiac index and renal function were observed in two groups,and the adverse reactions were recorded.ResultsAfter treatment, the systolic blood pressure, diastolic blood pressure, systolic blood pressure standard deviation and standard deviation of diastolic blood pressure in the two groups were significantly lower than those before treatment(P<0.05),and nocturnal systolic, diastolic and systolic blood pressure and the standard deviation of diastolic blood pressure were significantly lower than those of low dose group(P<0.05);Left ventricular end diastolic diameter,left ventricular wall thickness and left ventricular ejection fraction of the two groups were significantly improved (P<0.05),compared with the low dose group,left ventricular end diastolic diameter and left ventricular wall thickness were lower,left ventricular ejection fraction was higher, the difference was statistically significant (P<0.05);The levels of 24h urinary protein, serum creatinine and blood urea nitrogen were significantly lower(P<0.05), and the high dose group was significantly lower than the low dose group(P<0.05);the adverse reactions of the two groups of patients had no significant difference.Conclusion160 mg valsartan in patients with type 2 diabetic nephropathy patients with good antihypertensive effect, and the protective effect of renal function is strong,high safety.

type 2 diabetic nephropathy; valsartan; blood pressure; dose; renal function protection

10.3969/j.issn.1005-1678.2016.10.011

溫嶺市科技項(xiàng)目(2009WLB0073)

金瑩，通信作者，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合，E-mail：j67655198543@163.com。

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