胃寒熱微觀(guān)辨證與舌象及胃鏡黏膜象雙象診斷模式的建立

趙玉斌，王慧潔，肖　穎

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017；3.石家莊學(xué)院，河北 石家莊 050030)

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綜述

胃寒熱微觀(guān)辨證與舌象及胃鏡黏膜象雙象診斷模式的建立

趙玉斌1，王慧潔2，肖穎3

(1.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)研究生院，河北 石家莊 050017；3.石家莊學(xué)院，河北 石家莊 050030)

舌象；胃鏡黏膜象；幽門(mén)螺旋桿菌；胃寒熱證；微觀(guān)辨證；口腔微生態(tài)

舌診是通過(guò)觀(guān)察舌頭的色澤、形態(tài)的變化來(lái)輔助診斷及鑒別的一個(gè)簡(jiǎn)單有效的方法，是傳統(tǒng)中醫(yī)四診中“望診”的重點(diǎn)內(nèi)容之一，是中醫(yī)診斷疾病的重要客觀(guān)指標(biāo)。舌質(zhì)和舌苔的變化征象稱(chēng)為舌象。舌象的變化能較客觀(guān)地判斷正氣盛衰，分辨病位深淺，區(qū)別病邪性質(zhì)，推測(cè)病情進(jìn)退，為辨證論治的依據(jù)之一。舌為心之苗，脾之外候，苔由胃氣所生。臟腑通過(guò)經(jīng)脈與舌相聯(lián)系，手少陰之別系舌本，足少陰之脈挾舌本，足厥陰之脈絡(luò)舌本，足太陰之脈連舌本，散舌下，故臟腑病變可在舌質(zhì)和舌苔上反映出來(lái)，舌診主要診察舌質(zhì)和舌苔的形態(tài)、色澤、潤(rùn)燥等，以此判斷疾病的性質(zhì)、病勢(shì)的淺深、氣血的盛衰、津液的盈虧及臟腑的虛實(shí)等。作為臨床最為基本、最為直接且具重要參考價(jià)值的診病方法之一，舌診研究經(jīng)過(guò)多年積累，已經(jīng)對(duì)舌苔的形成原理以及各種疾病(包括不同病期)的舌苔變化規(guī)律有了一定的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于中醫(yī)現(xiàn)代化以及現(xiàn)代臨床應(yīng)用舌診都有非常重要的意義。

消化內(nèi)鏡是臨床醫(yī)學(xué)中的一種新型輔助胃腸道檢查設(shè)備，隨著新型消化內(nèi)鏡的開(kāi)發(fā)及計(jì)算機(jī)、微電子、顯像技術(shù)、圖像處理技術(shù)等高技術(shù)的應(yīng)用，使消化內(nèi)鏡的窺視范圍、圖像分辨率、操作性能等都有了極大的提高，消化內(nèi)鏡下的各種診斷、治療技術(shù)得到了迅猛的發(fā)展。消化內(nèi)鏡作為一種物理客觀(guān)檢查手段，既可以應(yīng)用于西醫(yī)臨床，亦可為中醫(yī)臨床診斷所利用，將消化內(nèi)鏡診斷技術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法，無(wú)論是用于治療胃腸系統(tǒng)疾病，還是對(duì)中醫(yī)傳統(tǒng)的宏觀(guān)的辨證方法理論的充實(shí)和提高，以及為中醫(yī)辨證客觀(guān)化提供金標(biāo)準(zhǔn)，都將起到關(guān)鍵性的作用。

近年來(lái)，舌象與胃鏡象相關(guān)性研究的論述有很多，對(duì)于指導(dǎo)慢性胃炎的診治、提高療效有重要意義，而且傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)式的舌診，受醫(yī)生知識(shí)水平、思維能力和診斷技能的限制，又受光線(xiàn)、溫度等外部客觀(guān)條件的影響，缺乏客觀(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]，已不能很好地適合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，舌診的客觀(guān)化與標(biāo)準(zhǔn)化已成為發(fā)展趨勢(shì)。

寒熱辨證是中醫(yī)八綱辨證的重要組成部分，現(xiàn)階段對(duì)于胃寒熱證的本質(zhì)性研究還較淺顯。針對(duì)胃寒熱本質(zhì)性的微觀(guān)辨證的研究既可以為中醫(yī)辨證理論在疾病診斷、癥候規(guī)范化、臨床療效等方面提供客觀(guān)數(shù)據(jù)支持[2]，又可以在慢性胃炎的診療方面起指導(dǎo)性意義。現(xiàn)將近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)及主要進(jìn)展綜述如下。

1　舌象與不同類(lèi)型的慢性胃炎以及不同胃鏡黏膜象的相關(guān)性研究

研究發(fā)現(xiàn)，雖然舌象與不同類(lèi)型的慢性胃炎或其他胃部疾病所表現(xiàn)出來(lái)的胃鏡黏膜象有一定的相關(guān)性，如不同類(lèi)型慢性胃炎的胃鏡黏膜象表現(xiàn)不同，相對(duì)應(yīng)的舌象表現(xiàn)亦有不同。但是，同樣是慢性淺表性胃炎或胃潰瘍可以出現(xiàn)多種舌象，同時(shí)，同一種舌象又可能表現(xiàn)為不同的胃部疾病，不同的研究往往得出不同的結(jié)論。

1.1舌象與不同類(lèi)型的慢性胃炎相關(guān)性研究王長(zhǎng)洪等[3]通過(guò)對(duì)10 216例胃病患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，慢性淺表性胃炎(CSG)舌苔以薄黃苔為主，黃膩苔次之；舌質(zhì)以暗紅舌為主，紅舌次之。慢性萎縮性胃炎舌苔以薄黃苔為主，舌質(zhì)以淡舌為主。胃潰瘍舌苔以黃膩苔為主，薄黃苔次之，舌質(zhì)以暗紅舌居多。并提出黃苔與胃黏膜的活動(dòng)性炎癥有關(guān)，厚苔與胃黏膜腫脹和分泌物黏稠有關(guān)，淡舌與胃黏膜蒼白有關(guān)，舌暗紅色與胃黏膜的充血、出血有關(guān)4個(gè)觀(guān)點(diǎn)。江仙遠(yuǎn)等[4]通過(guò)對(duì)36例慢性萎縮性胃炎患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，舌苔以薄黃苔居多，占47.39%；舌質(zhì)以暗紅舌居多，占52.63%。俞亞琴等[5]通過(guò)對(duì)178例慢性胃炎患者觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，CSG以淡白、淡紅舌，白膩、薄白、薄黃為主，胃黏膜損傷程度較輕，主要表現(xiàn)為充血、水腫；慢性萎縮性胃炎以紅、暗紅舌，少苔、無(wú)苔為主，胃黏膜損傷程度重，多表現(xiàn)為黏膜色澤灰暗，血管透見(jiàn)，甚至出現(xiàn)黏膜增厚粗糙，呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)僵硬感。膽汁反流性胃炎以青紫、暗紅舌，黃厚、黃膩、白厚為主，胃黏膜可見(jiàn)充血、水腫、糜爛、出血和反流現(xiàn)象。梁建慶等[6]對(duì)120例慢性胃炎患者的舌象與內(nèi)鏡下分類(lèi)進(jìn)行計(jì)算機(jī)客觀(guān)化的研究，結(jié)果顯示淺表性胃炎、萎縮性胃炎以正常的淡紅舌多見(jiàn)，而糜爛性胃炎、出血性胃炎以偏紅舌多見(jiàn)，二者舌色分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；各鏡下分類(lèi)的舌苔分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；萎縮性胃炎在舌質(zhì)胖嫩上較其他3型低(P均<0.01)；客觀(guān)化分析表明，淺表性胃炎、萎縮性胃炎在舌質(zhì)淡紅，出血性胃炎在舌質(zhì)紅和糜爛性胃炎在舌苔黃上面表現(xiàn)比較明顯；萎縮性胃炎具有舌形瘦小的特征。

1.2舌象與慢性胃炎不同的胃鏡黏膜象相關(guān)性研究周學(xué)戎等[7]觀(guān)察了114例慢性胃炎患者舌象與胃黏膜象，發(fā)現(xiàn)炎癥輕者，大多舌質(zhì)正?；虻?，苔薄白或苔薄黃膩；炎癥重者，舌質(zhì)大多呈紅舌，苔黃厚膩，且胃部的炎癥越重，舌苔越顯得黃而厚，胃炎由表淺或肥厚變?yōu)槲s性時(shí)，舌苔也會(huì)逐漸消退而轉(zhuǎn)白，光剝或中剝，病程長(zhǎng)者可見(jiàn)瘀象，舌下靜脈的改變，多見(jiàn)于病程長(zhǎng)且炎癥較重的患者。張會(huì)娜等[8]采用舌象分析儀觀(guān)察441例慢性淺表性胃炎患者舌象表征,探討慢性胃炎舌象變化規(guī)律,3組CSG患者(單純型CSG、CSG伴糜爛、CSG伴反流)炎癥依次加重,病情也依次加重。發(fā)現(xiàn)：絳紅舌與紅舌比值以CSG伴糜爛最高,為5.3%;CSG伴反流4.2%,單純性CSG為2.4%。提示絳紅舌的出現(xiàn)可以反映胃炎程度的加重；黯紫舌分布如下:CSG伴反流(8.6%)>CSG伴糜爛(5.7%)>CSG(1.3%)，由此可以得出黯紫舌的出現(xiàn)可以反映胃黏膜病變的嚴(yán)重程度。

從以上研究可以看出，傳統(tǒng)的中醫(yī)舌象診斷與現(xiàn)代胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)之間并無(wú)必然聯(lián)系，如CSG可以出現(xiàn)多種舌象，而同為胃潰瘍的患者卻又可以出現(xiàn)不同的舌象。

2　舌苔附著物的實(shí)驗(yàn)研究

舌苔形成的主要基礎(chǔ)是舌上皮細(xì)胞的正常分裂增殖、分化遷移和角化脫落，其組成成分主要是絲狀乳頭分化的角化樹(shù)與填充其間的脫落上皮細(xì)胞、唾液、細(xì)菌、食物碎屑、滲出的白細(xì)胞等[9]。近年來(lái)，舌苔的研究已成為眾多學(xué)者的研究熱點(diǎn)，迄今為止，對(duì)于舌苔的研究已經(jīng)從整體、器官水平，達(dá)到了細(xì)胞、亞細(xì)胞乃至基因分子水平，證實(shí)舌苔類(lèi)型與舌背黏膜上皮細(xì)胞的增殖、分化、凋亡和脫落關(guān)系密切[10]，應(yīng)用現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)舌苔進(jìn)行客觀(guān)、定量、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷，揭示舌苔微生態(tài)組成、變化規(guī)律與舌苔類(lèi)型的相關(guān)性，將有助于全面闡明舌苔形成的生物學(xué)原理，為深入研究臨床舌苔辨證輔助疾病診斷的科學(xué)意義提供理論基礎(chǔ)[11]，是中醫(yī)舌診現(xiàn)代化的發(fā)展趨勢(shì)。

梁巖等[12]通過(guò)研究慢性胃炎脾胃濕熱證患者舌印片的MI、MV 情況，發(fā)現(xiàn)熱證、實(shí)證及相應(yīng)的紅舌、黃苔舌較多的上皮細(xì)胞發(fā)育至中層便開(kāi)始脫落。相反, 寒證、虛證及相應(yīng)的淡舌、白苔舌的上皮細(xì)胞多發(fā)育至表層才開(kāi)始脫落。陳宇等[13]檢測(cè)了120例慢性胃炎患者舌苔脫落細(xì)胞的成熟指數(shù)(MI)和成熟價(jià)值(MV)以及乳酸脫氫酶(LDH)、酸性磷酸酶(ACP)、琥珀酸脫氫酶(SDH)、巰基(-SH)含量，結(jié)果顯示:各證型MI、MV改變以氣滯組為最輕(P<0.05)，陰虛組、濕熱組最明顯(P<0.05)；LDH含量與正常組比較均有顯著性差異(P<0.01)，虛寒組最低(P<0.01)，濕熱組最高(P<0.01)；SDH含量濕熱組高于正常組，其他各組均降低(P<0.05或P<0.01)；氣滯組、虛寒組ACP含量均低于正常組。這一結(jié)果提示舌苔脫落細(xì)胞的理化指標(biāo)可作為慢性胃炎臨床辨證的參考指標(biāo)之一。趙潔等[14]研究141例慢性胃炎及20例正常人舌苔的細(xì)胞化學(xué)成分，結(jié)果顯示慢性胃炎組LDH含量較正常組升高(P<0.01)，PAS含量較正常組降低(P<0.01)；慢性胃炎膩苔組舌苔細(xì)胞SDH含量較非膩苔組升高(P<0.05)；膩苔組、非膩苔組LDH含量較正常組升高(P<0.01)，而PAS含量較正常組降低(P<0.01)。進(jìn)一步得出慢性胃炎組和正常組僅乳酸脫氫酶和糖原有顯著性差異，說(shuō)明慢性胃炎患者舌苔在這兩種物質(zhì)代謝方面低于正常組。而慢性胃炎膩苔組和非膩苔組僅琥珀酸脫氫酶有顯著性差異，說(shuō)明膩苔的形成和琥珀酸脫氫酶有關(guān)系。吳正治等[15]通過(guò)研究4組(正常組20例, 薄苔組20例，厚苔組20例，剝苔組20例)舌苔組織細(xì)胞總蛋白質(zhì)，發(fā)現(xiàn)36個(gè)蛋白點(diǎn)分別在病理薄苔與正常舌苔、厚苔與正常舌苔、剝苔與正常舌苔之間有明顯的質(zhì)和量的變化(P<0.01)，其中20個(gè)蛋白質(zhì)點(diǎn)上調(diào)，16個(gè)蛋白質(zhì)點(diǎn)下調(diào)，其中病理薄苔組與正常舌苔組相比，有6個(gè)蛋白質(zhì)點(diǎn)表達(dá)上調(diào)，8個(gè)為表達(dá)下調(diào)；厚苔組與正常舌苔組相比，有6個(gè)蛋白質(zhì)點(diǎn)表達(dá)上調(diào)，7個(gè)為表達(dá)下調(diào)；剝苔組與正常組相比，有8個(gè)蛋白質(zhì)點(diǎn)表達(dá)上調(diào)，7個(gè)為表達(dá)下調(diào)。吳正治等[16]通過(guò)研究4種常見(jiàn)舌苔(正常組、薄苔組、厚苔組、剝苔組)舌上皮細(xì)胞凋亡、凋亡細(xì)胞相關(guān)基因bas、fas、TGF-β3 mRNA和蛋白產(chǎn)物。發(fā)現(xiàn)4種常見(jiàn)舌苔其舌上皮細(xì)胞均可見(jiàn)細(xì)胞凋亡發(fā)生，不同舌苔變化趨勢(shì)與凋亡指數(shù)變化趨勢(shì)相反，各組舌苔中以剝苔組AI最高。與正常及薄苔比較，剝苔bax、fas基因過(guò)度表達(dá)伴隨細(xì)胞凋亡增多，而厚苔bax、TGF-β3 mRNA低表達(dá)伴隨細(xì)胞凋亡減少。舌苔上皮細(xì)胞中促凋亡基因bax、fas、TGF-β3表達(dá)水平變化趨勢(shì)與細(xì)胞凋亡水平變化趨勢(shì)一致。得出凋亡相關(guān)基因bax、fas、TGF-β3表達(dá)水平的變化可能是影響舌苔上皮細(xì)胞凋亡，并導(dǎo)致不同舌苔變化的重要原因。

由以上文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，舌苔的變化與表現(xiàn)受到眾多因素的影響，從內(nèi)在到外在，無(wú)一不有。通過(guò)現(xiàn)代化的技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)舌苔的客觀(guān)化與定量化，不僅豐富了舌診的內(nèi)容，更具與傳承性和客觀(guān)性，還為微觀(guān)辯證提供了在舌診方面更加具體、客觀(guān)的數(shù)據(jù)以及理論支持。

3　口腔微環(huán)境與胃幽門(mén)螺桿菌(H.pylori)感染的關(guān)系

H.pylori是世界范圍內(nèi)公認(rèn)的常見(jiàn)胃疾病致病因素，1983年澳大利亞學(xué)者Warren[17]首次從胃黏膜中分離出H.pylori，1989年Krajden等[18]在慢性胃炎患者的口腔牙菌斑中提取出了H.pylori，1993年Ferguson等[19]在口腔唾液中分離出了H.pylori，表明口腔可能是人體另一個(gè)H.pylori聚集地。經(jīng)過(guò)眾多學(xué)者的進(jìn)一步研究，得出口腔與胃H.pylori感染可能具有相關(guān)性，口腔是H.pylori除胃以外的“第二定居地”，口腔H.pylori的感染可能是胃疾病發(fā)作的一個(gè)重要原因。

祝磊等[20]通過(guò)對(duì)132例口腔扁平苔蘚(OLP)患者口腔和胃黏膜H.pylori感染檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在OLP患者中，不論有無(wú)慢性胃病史，患者口腔H.pylori感染率均明顯高于胃內(nèi)H.pylori感染率；有慢性胃病史的患者，胃和口腔中H.pylori感染率為76.19%和96.83%；無(wú)慢性胃病史的患者，胃和口腔中H.pylori感染率為31.88%和57.97%。這一結(jié)果表明：胃內(nèi)有H.pylori感染者，其口腔亦同時(shí)有H.pylori感染；口腔無(wú)H.pylori感染者，則胃內(nèi)亦同時(shí)無(wú)H.pylori感染；而胃內(nèi)無(wú)H.pylori感染患者中，有31例其口腔內(nèi)有H.pylori感染。說(shuō)明口腔H.pylori感染與胃內(nèi)H.pylori感染存在一定的相關(guān)性。Monstein等[21]使用pyrosequencing(焦磷酸基因測(cè)序)方法研究口腔內(nèi)H.pylori和胃內(nèi)H.pylori16 SrDNA V1等位基因(position75-100)基因型是否相同及其動(dòng)態(tài)變化。本研究對(duì)7名患者口腔與胃H.pylori的PCR擴(kuò)增產(chǎn)物進(jìn)行了DNA測(cè)序，結(jié)果顯示患者齦下菌斑或含漱液與其本人的胃黏膜PCR擴(kuò)增產(chǎn)物或患者與其家屬的口腔的H.pylori的16SrDNA V1等位基因(position75-100)測(cè)序結(jié)果相同或有1個(gè)堿基不同，說(shuō)明胃與口腔H.pylori的基因同源性達(dá)到95.8%～100%，口腔H.pylori與胃黏膜H.pylori可能來(lái)自同一菌株，或同一菌株產(chǎn)生個(gè)別變異。葉國(guó)欽等[22]研究了114例有上消化道癥狀的初診患者。其中129例為胃H.pylori感染，經(jīng)根除治療后4周進(jìn)行復(fù)查的患者；另33例無(wú)消化道癥狀的志愿者進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①3組口腔中均存在高H.pylori抗原檢出率現(xiàn)象，提示口腔可能是H.pylori在胃以外的“第二定居地”；②有胃H.pylori感染者大多同時(shí)存在口腔H.pylori感染；③H.pylori根除治療對(duì)殺滅胃內(nèi)H.pylori有一定療效；無(wú)消化道癥狀的志愿者，雖口腔H.pylori感染率也頗高，但胃H.pylori感染率并不高；④經(jīng)H.pylori根除治療后復(fù)查的患者，雖然UBT試驗(yàn)陽(yáng)性率比有上消化道癥狀的初診患者明顯下降，但HPS陽(yáng)性率仍高，提示口服藥物對(duì)口腔H.pylori感染的治療幾乎無(wú)效。因此，口腔H.pylori的存在可能是胃病發(fā)病和復(fù)發(fā)的一個(gè)重要和直接的原因。

H.pylori作為慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌等疾病的主要致病因素，必定是胃黏膜改變的重要影響因素之一；而口腔H.pylori的存在亦對(duì)舌苔的形成產(chǎn)生不可忽略的影響。因此，H.pylori對(duì)口腔與胃的影響，以及二者之間的內(nèi)在聯(lián)系，可以成為辨證論治時(shí)的重要依據(jù)。

4　胃寒熱微觀(guān)辨證研究

寒熱是中醫(yī)八綱辨證的兩個(gè)重要方面，采用現(xiàn)在醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)，在較深層次上研究和闡述寒熱證機(jī)制，為中醫(yī)傳統(tǒng)辯證的豐富與發(fā)展提供客觀(guān)數(shù)據(jù)支持。

傅關(guān)孺等[23]觀(guān)察132例慢性胃炎患者胃鏡黏膜象，以糜爛、色澤(充血斑)和出血點(diǎn)為觀(guān)察指標(biāo)，得出胃寒證與胃熱證兩組患者胃黏膜的糜爛、色澤和出血點(diǎn)的多寡和程度的輕重上有顯著性差異，即胃鏡下胃熱證患者其胃黏膜比胃寒證患者的色澤較鮮紅、糜爛和出血點(diǎn)在程度和數(shù)量上均較嚴(yán)重。許自誠(chéng)等[24]通過(guò)研究31例慢性胃炎患者的PGE2和6-keto-PGF1ɑ，其中胃寒組15例，胃熱組16例，正常對(duì)照組16例，發(fā)現(xiàn)胃熱組胃液中PGE2含量明顯高于胃寒組，胃寒組與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，6-keto-PGF1ɑ的含量各組無(wú)顯著性差異。傅關(guān)孺等[25]觀(guān)察胃熱組16例，胃寒組16例，正常對(duì)照組21例胃液中K+、Na+濃度，發(fā)現(xiàn)K+濃度在各組件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Na+濃度胃熱組中含量最高。

可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胃寒熱本質(zhì)的微觀(guān)辨證研究還未被重視，胃寒熱的研究?jī)?nèi)容較少、指標(biāo)不規(guī)范、層次不深。

5　胃部疾病的微觀(guān)辨證

辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的一種特殊的研究和處理方法，即“宏觀(guān)辨證”，旨在通過(guò)綜合分析望、聞、問(wèn)、切四診獲取的資料，判斷出疾病某一階段的本質(zhì)—證。微觀(guān)辨證是指在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理組織檢查、甚至基因檢查等先進(jìn)技術(shù)，旨在從器官水平、細(xì)胞水平、亞細(xì)胞水平、分子水平、基因水平等較深層次上辨別證[26]。“微觀(guān)辨證”對(duì)于中醫(yī)傳統(tǒng)四診司外揣內(nèi)的“宏觀(guān)辨證”是一種很好的補(bǔ)充，不僅有助于提高中醫(yī)臨床的早期診斷水平、促進(jìn)中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化，也有助于中醫(yī)藥臨床療效的客觀(guān)評(píng)價(jià)[27]。微觀(guān)辨證、宏觀(guān)辨證二者的統(tǒng)一在診療疾病過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，李瑞琛[28]通過(guò)列舉臨床診治幾種疾病，證實(shí)這種辨證統(tǒng)一的優(yōu)勢(shì)之處。并提出了改革部分中藥劑型和給藥途徑、選擇特效優(yōu)質(zhì)中(草)藥、以新型高效穩(wěn)定的中藥針劑等作為突破口，對(duì)部分內(nèi)科急重病癥采用靜脈點(diǎn)滴或肌注直接給藥。實(shí)現(xiàn)了宏觀(guān)辨證與微觀(guān)辨證的統(tǒng)一。

聞斐斐等[29]介紹了慢性胃炎的中醫(yī)宏觀(guān)辨證分型研究進(jìn)展、慢性胃炎微觀(guān)辨證研究進(jìn)展以及慢性胃炎內(nèi)鏡微觀(guān)辨證研究，旨在研究不同中醫(yī)證型慢性胃炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，進(jìn)而總結(jié)出慢性胃炎的內(nèi)鏡下微觀(guān)辨證規(guī)律。但由于各種原因限制，導(dǎo)致本篇研究具有諸多不足，未得出較客觀(guān)且具有代表性的結(jié)果，因此未能把微觀(guān)的檢測(cè)結(jié)果運(yùn)用到辨證過(guò)程中去。

可以看出，微觀(guān)辨證在現(xiàn)階段的研究中更多的是理論上的，已有了較大的突破。但在試驗(yàn)方面還未有大樣本的客觀(guān)的陽(yáng)性數(shù)據(jù)的支持。

6　目前舌象與胃鏡黏膜象相關(guān)研究的不足及其原因

造成以上研究結(jié)果不理想的主要原因有多種，但是其中最重要的因素是應(yīng)用了2種不同體系的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比。中醫(yī)承傳著華夏文明的精神，對(duì)事物認(rèn)識(shí)的整體觀(guān)與綜合觀(guān)更多地借助經(jīng)驗(yàn)，不注重研究對(duì)象的性質(zhì)與結(jié)構(gòu)，以辨別關(guān)系和處理關(guān)系為解釋和解決問(wèn)題的出發(fā)點(diǎn)，形成了一整套關(guān)于天人相應(yīng)、臟腑相關(guān)、生克制化、辨證論治、陰陽(yáng)表里關(guān)系的本體論理念。中醫(yī)診斷關(guān)注的對(duì)象主要是功能及關(guān)系，西方醫(yī)學(xué)傾向于多元化、多層次的認(rèn)識(shí)人體，熱衷于向微觀(guān)開(kāi)拓，對(duì)人體進(jìn)行細(xì)致的解剖和分析，對(duì)人體各系統(tǒng)和器官進(jìn)行功能結(jié)構(gòu)的分析。從結(jié)構(gòu)和功能上認(rèn)識(shí)人體與疾病，沿著人體-系統(tǒng)-器官-細(xì)胞-細(xì)胞器-分子-原子層的順序逐層還原分析，著重于恢復(fù)人體結(jié)構(gòu)功能為目標(biāo)。中醫(yī)偏重于從整體上看問(wèn)題，而西醫(yī)偏重于從局部還原論分析方法看問(wèn)題、說(shuō)明問(wèn)題，舌診是中醫(yī)特有的診斷方法，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“望、聞、問(wèn)、切”中不可缺少的重要一環(huán)。而目前消化內(nèi)鏡的診斷是以西醫(yī)的病理、生理及解剖理論為基礎(chǔ)，對(duì)胃黏膜病變進(jìn)行的描述，兩者角度不同、理論基礎(chǔ)不同，所以得出的結(jié)論肯定有很大的差異。2種診斷體系所得出的結(jié)論不能進(jìn)行簡(jiǎn)單的類(lèi)比。因此，臨床上需要一種以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的消化內(nèi)鏡診斷方法和技術(shù)，只有這樣，才能從根本上解決中醫(yī)四診與消化內(nèi)鏡診斷相互擬合、相互印證的問(wèn)題，也是在中醫(yī)四診客觀(guān)化方面的一個(gè)重要突破。

7　舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式的建立思路與技術(shù)路線(xiàn)

①以中醫(yī)理論體系為依據(jù)，以消化道自然解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，整體分析消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果。從形、質(zhì)、色、分泌物等方面描述消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果。以胃鏡檢查為例，可從食管-胃形(包括食管及胃、十二指腸各種先天或后天的結(jié)構(gòu)變化)、胃黏膜象(包括黏膜色澤、質(zhì)地、粗糙程度等)、分泌物(胃黏液糊的色、質(zhì)、量等)。②著重將四診結(jié)果，尤其是舌象結(jié)果與所得內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行有效比對(duì)。在中醫(yī)傳統(tǒng)四診中，能與所得消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行有效、精確比對(duì)的是舌象結(jié)果。舌為心之苗，又為脾之外候，由于舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)可直接或間接地聯(lián)系許多臟腑，故臟腑的精氣可上榮于舌，臟腑之虛實(shí)，氣血之盛衰，津液之存亡，邪氣之深淺均可通過(guò)舌象的變化反映出來(lái)。如吳坤安說(shuō)：“病之經(jīng)絡(luò)臟腑，營(yíng)衛(wèi)氣血，表里陰陽(yáng)，寒熱虛實(shí)皆形于舌?！爆F(xiàn)代研究證明舌黏膜極敏感，對(duì)血液微循環(huán)的反映尤其敏感。消化道黏膜與舌黏膜在結(jié)構(gòu)上有一定的相似性，因此，舌象結(jié)果與所得消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果更易進(jìn)行對(duì)比。③綜合四診結(jié)果，特別是舌象，結(jié)合消化內(nèi)鏡檢查結(jié)果，即“望診”結(jié)果，司外揣內(nèi)、取類(lèi)比像、辨證思維，從而得出明確的消化內(nèi)鏡中醫(yī)診斷。如胃鏡象結(jié)果，可描述為“正常胃型，色淡白，表面粗糙，蠕動(dòng)緩慢，黏液糊量少，清亮”。舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式的技術(shù)路線(xiàn)見(jiàn)圖1。

圖1　舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式結(jié)構(gòu)圖

8　結(jié)　　語(yǔ)

縱觀(guān)上述文獻(xiàn)，我們可以發(fā)現(xiàn)舌象與胃鏡黏膜象相關(guān)性研究的文獻(xiàn)有很多，亦有了一定的進(jìn)展及成果。但是，二者之間并未發(fā)現(xiàn)必然的內(nèi)在聯(lián)系。筆者認(rèn)為其中最重要的原因即傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維與現(xiàn)代西醫(yī)的診病思維必定是不同的，因而二者之間僅進(jìn)行簡(jiǎn)單的對(duì)比，也只能得出二者之間有一定聯(lián)系的結(jié)果，卻不能得出二者之間有何必然聯(lián)系，由此，建立舌象與內(nèi)鏡象雙象診斷模式就成為了必然趨勢(shì)。在診斷模式中，H.pylori對(duì)舌苔(口腔微生態(tài)的重要組成部分之一)形成的影響、在胃黏膜改變中產(chǎn)生的影響，以及二者之間的必然聯(lián)系亦是舌象與胃鏡黏膜之間相關(guān)性研究的重要內(nèi)容之一。在本綜述中，筆者初步建立了雙象診斷模式，它是研究二者本質(zhì)聯(lián)系的基礎(chǔ)以及為胃寒熱的微觀(guān)辨證豐富了“望診”內(nèi)容，提高四診辨證的準(zhǔn)確度。

寒熱辨證以及微觀(guān)辨證研究是近幾年來(lái)較熱點(diǎn)的研究方向，無(wú)論是理論上還是試驗(yàn)上都有了相應(yīng)的突破，但是無(wú)論胃寒熱的辨證還是胃病的微觀(guān)辨證方面，不僅相關(guān)文獻(xiàn)較少，而且研究指標(biāo)以及研究成果并不理想。

因此，初步建立舌象與胃鏡黏膜象的雙象診斷模式，探索舌象與胃鏡黏膜象在細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子、基因等水平上的內(nèi)在聯(lián)系和規(guī)律，最終建立較完善的雙象診斷標(biāo)準(zhǔn)；進(jìn)一步確定口腔H.pylori和胃H.pylori的相關(guān)關(guān)系，闡明口腔微生態(tài)與胃微生態(tài)的關(guān)系；進(jìn)而在多重指標(biāo)基礎(chǔ)上研究胃寒熱的微觀(guān)辨證機(jī)制。中醫(yī)辨證論治應(yīng)與現(xiàn)代化技術(shù)完美結(jié)合，不僅使中醫(yī)更具有傳承性，并可開(kāi)拓傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證思維，豐富傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證內(nèi)容，綜合提高胃病的客觀(guān)化診斷水平。

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肖穎，E-mail：drzhyubin@163.com

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2016-01-25