自擬清肺湯治療卒中相關(guān)性肺炎療效觀察

李春華，樊紅杰，王家玉

(河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 豐寧 068350)

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自擬清肺湯治療卒中相關(guān)性肺炎療效觀察

李春華，樊紅杰，王家玉

(河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北 豐寧 068350)

目的觀察自擬清肺湯治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效。方法將120例急性重癥腦血管病合并卒中相關(guān)性肺炎患者以信封法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組給予規(guī)范處理，參照醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診療指南給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清肺湯治療。分別于治療前與治療后第3天采用Elisa法檢測(cè)血清白介素-6(IL-6)，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)水平變化，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+CD25+T(Treg)淋巴細(xì)胞百分比，采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)與卒中量表評(píng)分(NIHSS)變化比較2組患者臨床療效。結(jié)果2組治療后血清IL-6、PCT水平及外周血CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞占CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均下降(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.01)。結(jié)論自擬清肺湯可以明顯改善急性重癥腦血管病合并卒中相關(guān)性肺炎患者臨床肺部感染癥狀，提高神經(jīng)功能康復(fù)水平，與其下調(diào)機(jī)體炎性反應(yīng)，解除卒中后免疫相關(guān)性抑制有關(guān)。

卒中相關(guān)性肺炎；中藥；清肺湯

卒中相關(guān)性肺炎是急性腦血管病常見并發(fā)癥，多見于重度卒中患者，占神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房發(fā)病率的60%～90%[1]。研究表明卒中相關(guān)性肺炎與卒中后神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度密切相關(guān)[2]。卒中相關(guān)性肺炎病情越嚴(yán)重，恢復(fù)時(shí)間越長，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度越差。卒中相關(guān)性肺炎已經(jīng)成為影響急性卒中近期預(yù)后的主要因素，有效防治卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生已經(jīng)成為急性卒中相關(guān)研究的主要課題之一[3]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后肺炎發(fā)生與中風(fēng)后經(jīng)絡(luò)受損，外邪入侵，熱邪壅肺，痰熱阻肺有關(guān)[4]，給予中藥聯(lián)合抗生素治療有助于病情改善。本研究觀察了自擬清肺湯治療卒中相關(guān)性肺炎的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2015年3月—2016年1月神經(jīng)內(nèi)科診斷急性重癥腦血管病合并卒中相關(guān)性肺炎患者120例，年齡47～73(66.73±4.85)歲；腦梗死48例，腦出血72例。腦血管病診斷符合1999年第四屆全國腦血管病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)，入組患者臨床均有典型癥狀、體征且經(jīng)腦CT或MRI診斷證實(shí)。卒中相關(guān)性肺炎符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》2010年版[5]?；颊咦渲泻? d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱(≥38.0 ℃)咳嗽 、咳痰等其他呼吸道感染癥狀；肺部CT證實(shí)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)片狀滲出影，呈炎性滲出或?qū)嵶冋鳎煌庵苎Ｒ?guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)以及中性粒細(xì)胞水平以及重癥感染指標(biāo)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原水平升高。排除入院前存在社區(qū)獲得性肺炎者；合并心源性肺水腫以及神經(jīng)源性肺水腫者；既往存在慢性阻塞性肺病以及間質(zhì)性肺損傷者；嚴(yán)重肝腎功能不全以及系統(tǒng)性結(jié)締組織疾病者；入組前3個(gè)月內(nèi)服用激素以及免疫調(diào)節(jié)藥物者。入組患者以信封法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各60例。觀察組患高血壓病51例，糖尿病39例，高血脂癥23例，冠心病17例。對(duì)照組患高血壓病50例，糖尿病40例，高血脂癥24例，冠心病15例。2組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腦血管病情嚴(yán)重程度(格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)、基礎(chǔ)病史比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。本研究得到醫(yī)院科學(xué)與倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬對(duì)研究知情同意并簽署知情同意書。

表1　2組患者基線資料比較

1.2治療方法對(duì)照組按照2005年版《中國腦血管病防治指南》[6]與2010年版《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)》[5]給予規(guī)范處理，參照《醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診療指南》[7]給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素如頭孢呋辛、頭孢哌酮舒巴坦鈉以及哌拉西林他唑巴坦鈉以及左氧氟沙星注射液治療，控制肺部感染。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用自擬清肺湯治療。組方：地龍30 g、桔梗5 g、海浮石20 g、甘草10 g、開金鎖30 g、白芥子10 g、魚腥草10 g、黃芪10 g、杏仁10 g，水煎至300 mL，早晚2次分服，治療7 d。

1.3觀察指標(biāo)分別與治療前與治療后第3 d晨空腹采取外周肘靜脈血5 mL，3 000 r/min離心，-20 ℃冰箱留存?zhèn)溆?。采用Elisa法檢測(cè)血清IL-6，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)水平變化。試劑盒購自南京建成生物科技有限公司，嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD4+CD25+T(Treg)淋巴細(xì)胞百分比，流式細(xì)胞儀由本院中心實(shí)驗(yàn)室提供。采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)與卒中量表評(píng)分(NIHSS)變化比較2組臨床療效。CPIS評(píng)分指標(biāo)主要由體溫、分泌物性狀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、X線影像變化評(píng)分、氣體交換指數(shù)等組成，總分9分。分?jǐn)?shù)越高，代表病情越嚴(yán)重。NIHSS評(píng)分分值越高，代表卒中后神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

2　結(jié)　　果

2.1血清炎性指標(biāo)比較2組治療后血清IL-6、PCT水平均顯著下降(P均<0.05)，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組血清IL-6、PCT水平比較

2.2免疫指標(biāo)比較2組治療后外周血CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞占CD4+T淋巴細(xì)胞百分比均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組外周血CD4+CD25+T細(xì)胞占CD4+百分比比較

2.32組CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較2組治療后CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分比較，分)

3　討　　論

卒中相關(guān)性肺炎是指急性卒中發(fā)生后，原來無肺部感染的患者合并發(fā)生肺實(shí)質(zhì)滲出性炎癥反應(yīng)。卒中相關(guān)性肺炎合并存在加重了急性卒中患者病情嚴(yán)重程度，是卒中近期死亡的主要危險(xiǎn)因素[8]。卒中相關(guān)性肺炎依據(jù)發(fā)生時(shí)間的早晚分為早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎(卒中發(fā)病后72 h以內(nèi))與晚發(fā)卒中相關(guān)性肺炎。晚發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生主要與吞咽功能障礙，誤吸因素引發(fā)的混合性細(xì)菌感染有關(guān)，抗生素治療多有效。而早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多見于重癥腦卒中患者。既往研究表明依據(jù)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫-炎性反應(yīng)理論認(rèn)為在正常情況下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與機(jī)體免疫平衡調(diào)節(jié)[9-10]。當(dāng)重癥卒中后，機(jī)體存在卒中后免疫抑制。其中，以CD4+CD25+T 淋巴細(xì)胞比例失衡表現(xiàn)突出。機(jī)體免疫調(diào)節(jié)失衡，抵抗力下降，肺部防御機(jī)制減弱，易發(fā)肺部感染。有研究表明重癥卒中發(fā)生后早期機(jī)體即表現(xiàn)以CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例下降，CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞比例增加，且細(xì)胞免疫功能的失調(diào)嚴(yán)重程度與卒中后腦損傷面積大小以及病情嚴(yán)重程度呈一定相關(guān)[11]。也有觀點(diǎn)認(rèn)為重癥卒中發(fā)生后，損傷的腦組織細(xì)胞水腫、變性、壞死，細(xì)胞內(nèi)酶釋放增加，刺激周圍組織細(xì)胞炎性級(jí)聯(lián)爆發(fā)反應(yīng)加劇[12]。正常情況下，適度的炎性應(yīng)激是機(jī)體損傷后正常防御反應(yīng)，但過度激活的炎性細(xì)胞因子爆發(fā)可進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)程度，加重器官組織細(xì)胞損傷。IL-6是機(jī)體炎性反應(yīng)過程中重要的促炎因子，其水平高低與機(jī)體炎性反應(yīng)程度顯著相關(guān)。降鈣素原作為一種細(xì)胞因子介質(zhì)，在全身細(xì)菌感染時(shí)增高，是評(píng)估細(xì)菌感染可能的標(biāo)志物，其水平與機(jī)體細(xì)菌感染程度密切相關(guān)，也是臨床甄別細(xì)菌性與非細(xì)菌性感染的主要血清學(xué)標(biāo)志物。既往研究顯示觀察血清降鈣素原水平的動(dòng)態(tài)變化有助于指導(dǎo)臨床抗生素藥物應(yīng)用，主要以其絕對(duì)值升降變化代表抗菌藥物有效程度[13]。最近研究顯示血清降鈣素原水平變化幅度對(duì)于卒中后患者早期神經(jīng)功能惡化具有較好預(yù)測(cè)價(jià)值[14]。隨著早發(fā)卒中相關(guān)性肺炎機(jī)制研究的深入，人們認(rèn)識(shí)到早發(fā)卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制可能與機(jī)體免疫炎性反應(yīng)失調(diào)相關(guān)，這也有助于解釋在臨床上單一抗生素治療效果不顯著，且易產(chǎn)生抗生素耐藥的原因。

中醫(yī)學(xué)尚缺乏卒中相關(guān)性肺炎專門論述。傳統(tǒng)理論認(rèn)為肺炎為外邪入侵、痰熱阻肺，屬于外感熱病，同屬祖國醫(yī)學(xué)“肺熱咳嗽”等癥，同于西醫(yī)中“下呼吸道感染性疾病”范疇。為風(fēng)熱病邪自口鼻侵入，發(fā)病于肺。正氣不足與溫邪襲肺導(dǎo)致痰熱、瘀毒互堵，肺臟功能失常所致。治宜宣肺解表、清熱化痰、疏風(fēng)散結(jié)、利肺開竅。自擬清肺湯方中地龍清熱解毒，桔梗宣肺祛痰、利咽排膿，魚腥草消腫利癰，海浮石化痰散結(jié)，黃芪、開金鎖瀉火解毒、清熱化痰、健脾消食，白芥子溫里化痰、開宣肺氣，散結(jié)消腫，杏仁鎮(zhèn)咳平喘，甘草調(diào)和諸藥發(fā)揮中藥抑菌抗炎等功效[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清IL-6、PCT水平及外周血CD4+CD25+T淋巴細(xì)胞占CD4+T淋巴細(xì)胞百分比、CPIS評(píng)分、NIHSS評(píng)分均下降，且觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示自擬清肺湯輔助治療卒中相關(guān)性肺炎臨床療效顯著，可以從多種途徑、發(fā)揮其多靶點(diǎn)作用。

綜上所述，自擬清肺湯可以明顯改善急性重癥腦血管病合并卒中相關(guān)性肺炎患者臨床肺部感染癥狀，提高神經(jīng)功能康復(fù)水平，可能與自擬清肺湯下調(diào)機(jī)體炎性反應(yīng)，解除卒中后免疫相關(guān)性抑制有關(guān)。

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2016-02-22