2種介入方法治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)對甲狀腺功能影響的比較研究

蘇鎮(zhèn)軍,溫麗莎,趙合保,李勇斌,白　艷,楊寶良

(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056002)

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2種介入方法治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)對甲狀腺功能影響的比較研究

蘇鎮(zhèn)軍1,溫麗莎1,趙合保1,李勇斌2,白艷1,楊寶良1

(1.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市中醫(yī)院，河北 邯鄲 056002)

目的比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮32P膠體和無水乙醇介入治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)臨床效果及對甲狀腺功能的影響。方法將136例甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者隨機分為2組，治療組71例經(jīng)皮32P膠體囊內(nèi)注射，對照組65例經(jīng)皮無水乙醇囊內(nèi)注射，觀察2組臨床治療效果及治療前后甲狀腺激素(TSH、FT3、FT4、TT3、TT4)水平變化。結(jié)果治療組總有效率明顯高于對照組 (P<0.05)；2組治療前后甲狀腺激素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論32P膠體、無水乙醇介入治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)對甲狀腺分泌功能均無明顯影響，但32P膠體介入治療療效優(yōu)于無水乙醇治療。

32P膠體；介入治療；無水乙醇；甲狀腺囊性結(jié)節(jié)；甲狀腺功能

甲狀腺囊性結(jié)節(jié)是常見病、多發(fā)病。根據(jù)其內(nèi)容物質(zhì)可分為膠性囊腫、漿液性囊腫、壞死性囊腫、出血性囊腫和混合型囊腫。傳統(tǒng)治療以手術(shù)為主，痛苦大、費用高，且需住院治療，最大缺點是愈后留有瘢痕[1]，患者不宜接受；非手術(shù)治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)治療方法有多種，其中超聲引導(dǎo)的介入治療作為一種新的療法，應(yīng)用于這類病變的歷史雖僅有十余年，但由于具有微創(chuàng)、安全、有效等優(yōu)勢，已成為治療這些疾病的主要非手術(shù)治療方法[2]。為探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮注射32P及無水乙醇治療甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者的臨床療效及對甲狀腺分泌功能的影響，筆者進行了相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年6月—2014年6月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院診治的甲狀腺囊性結(jié)節(jié)患者136例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①單純囊性結(jié)節(jié)或者以囊性為主結(jié)節(jié)、邊界清楚、無鈣化；②甲狀腺功能水平測定TSH、FT3、FT4、TT3、TT4在正常范圍；③凝血四項檢查：PT、APTT、TT、FIB正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：邊界不規(guī)則、內(nèi)部有砂粒樣或簇樣鈣化患者及多普勒顯示實性部分血流豐富等可疑惡性占位者；甲狀腺功能亢進或功能減退患者；因服用藥物或者自身疾病引起的出凝血功能障礙患者。囊性結(jié)節(jié) 147個,囊液體積2～65 mL(147個),囊實性結(jié)節(jié)中液性成分需>2/3(114個)，單純囊性結(jié)節(jié)33個。將患者隨機分為2組：治療組71例，男16例，女55例；年齡25～67歲；病程25 d～5.5年。對照組65例，男13例，女52例；年齡23～67歲；病程3 d～5年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2方法2組均取平臥位，頸下墊枕，使頭后伸，充分暴露頸前區(qū)，常規(guī)消毒甲狀腺區(qū)域皮膚。采用東芝CC-15M-71超聲儀，探頭頻率為7.5 MHz，超聲引導(dǎo)下避開頸部血管，左手拇指、示指固定腫物，右手持針使用5-7號針頭在超聲引導(dǎo)下進針，離囊腫最近距離刺入囊腔，將囊液抽盡。之后32P膠體組注入32P膠體(北京原子高科股份有限公司)，32P膠體用量根據(jù)囊腫體積，體積計算根據(jù)長徑(cm)×橫徑(cm)×高(cm)/2，給藥量參照資料給藥計算給予1.85～3.7 MBq/cm3及地塞米松1～5 mg混合液注入囊腔。對照組注入無水乙醇, 抽盡囊液后，按抽液量的1/3注入無水乙醇，停留3 min后，將注入的乙醇重新抽出，必要時重新注入1～3 mL無水乙醇。治療后壓迫止血10 min后貼創(chuàng)可貼保護創(chuàng)口，24 h內(nèi)禁止洗澡，術(shù)后患者留觀1 h；無異常反應(yīng)離院，囑3個月復(fù)診，如未愈，行第2次治療。所有囊液均進行涂片，送細胞病理學(xué)檢查，懷疑惡性病變者即通知患者行手術(shù)治療。

1.3觀察項目測定治療前及治療3個月后甲狀腺激素TSH、FT3、FT4、TT3、TT4水平；超聲檢查治療前及治療后3個月囊性結(jié)節(jié)內(nèi)容積變化，1次治療未愈者3個月后進行再次治療。療效判斷參考文獻[3-4]方法。治愈：囊腫消失或僅留有機化結(jié)節(jié)；有效：囊腫明顯縮小，其大小不足原來的1/2；無效：囊腫縮小不到原來的1/2或末見縮小?？傆行?治愈+有效。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法將數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 17統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料用率表示，比較用2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，比較用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.12組療效比較2個療程后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組療效比較　例(%)

注:①與對照組比較，2=7.008，P=0.008。

2.22組治療前后甲狀腺激素水平比較2組治療前后甲狀腺激素水平組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后甲狀腺激素水平比較±s)

3　討　　論

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細胞在局部異常生長所引起的散在病變，臨床較常見，一般人群中通過觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可達20%～76%[5]。劉超等[6]認為，它往往不是一個單獨的疾病, 而是多種不同疾病的臨床表現(xiàn)。甲狀腺結(jié)節(jié)的病因復(fù)雜, 其發(fā)生與遺傳和某些環(huán)境因素關(guān)系密切環(huán)境因素如碘攝入異常[7]、感染、免疫功能紊亂、應(yīng)激、放射線接觸等在甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生、發(fā)展中也扮演了重要角色。在遺傳與環(huán)境因素交互作用下, 導(dǎo)致多種甲狀腺疾病的發(fā)生。由于甲狀腺細胞發(fā)生退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物生成等，臨床上都可以表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)(95%),其中囊性病變占25%，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5%。由于對疾病本質(zhì)的認識不足，許多患者接受了不必要的手術(shù)。陳衛(wèi)文等[8]曾對87例甲狀腺囊腫進行囊液細胞學(xué)檢查，其中囊實混合性66例，單純囊性21例，結(jié)果僅發(fā)現(xiàn)1例惡性病變。也充分證實了甲狀腺囊性結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)。過度手術(shù)治療不僅沒有必要，而且傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，不良反應(yīng)多，愈后留有瘢痕，患者比較痛苦。

超聲引導(dǎo)下介入性治療囊性腫物即在超聲引導(dǎo)下實現(xiàn)對囊腫穿刺、抽取囊液、注入藥物全過程的監(jiān)視。常規(guī)超聲檢查可測量囊腫的位置、大小、囊腫與相鄰臟器及血管的關(guān)系, 而彩色多普勒可判斷穿刺路徑內(nèi)是否有血管結(jié)構(gòu), 避免穿刺對囊壁及囊腫周圍血管、臟器的損傷, 確定安全的穿刺路徑。使許多疾病避免了手術(shù)治療，介入性超聲對肝、腎、卵巢、盆腔淋巴等囊腫的治療完全可以達到與外科手術(shù)相媲美的療效[9]。

32P膠體作為介入治療藥物治療甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)有很長歷史，其機制在于：32P膠體屬于放射性藥物，引入病變組織內(nèi)的核素由于自身衰變，能釋放出適宜能量的β射線，利用β射線的輻射生物效應(yīng)使囊壁發(fā)生無菌性炎癥，導(dǎo)致局部血管及淋巴管閉塞，囊壁分泌功能破壞，囊內(nèi)殘留液體被逐漸吸收，從而達到臨床治療目的。李忠原等[10]采用32P膠體介入治療甲狀腺囊腫,結(jié)果發(fā)現(xiàn)32P膠體介入治療微創(chuàng)，無術(shù)后瘢痕及并發(fā)癥，方法簡便、安全、療效確切；可消除結(jié)節(jié)，終止疾病過程；注射后局部無腫脹、刺激性疼痛、低熱等不良反應(yīng)。注射碘酊或無水乙醇后，常產(chǎn)生大量滲出液，2周內(nèi)需再次抽吸。介入的32P無須抽取，組織可以吸收。雖然采用該藥物介入治療效果顯著，但由于32P膠體屬于放射性藥品，部分臨床醫(yī)師對其安全性產(chǎn)生一定擔(dān)憂。研究資料顯示該膠體屬于惰性物質(zhì)，顆粒直徑大部分在20～50 nm，不參加細胞代謝，局部組織注射后，不被血液系統(tǒng)吸收，大部分停留在注射部位，長時間持續(xù)輻射治療[11]，通過32P韌致輻射顯像表明：注入囊內(nèi)的32P膠體無外溢，正常甲狀腺組織、肝、脾等組織無異常攝取[10]。馮曉洲[12]通過研究78例患者囊性病變注射32P膠體，觀察SPECT韌致輻射顯影也取得了同樣結(jié)果。多研究資料均表明32P膠體不能進入人體血液循環(huán)。另外由于32P膠體治療效果是通過核素發(fā)出射線，在電離輻射作用下，組織產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)達到治療目的，因而引起臨床醫(yī)生及患者對局部注射放射性藥物治療而引起甲狀腺功能減退的擔(dān)憂。32P膠體在水及組織內(nèi)的最大射程為7～8 mm，在組織內(nèi)的平均射程為2～3 mm，即在2～3 mm深處大部分被吸收，只有少部分具有最大能量的β射線才能達到8 mm；通過1 mm組織剩余38%，通過2 mm剩余11.4%，3 mm剩余4.6%，4 mm剩余1.9%，5 mm剩余0.9%[13]。因此對周圍正常組織幾乎沒有影響，僅對病變組織產(chǎn)生治療作用?？梢娫摲椒ㄖ委熓前踩?，更不會引起機體的惡性腫瘤[14]。但由于32P膠體屬于特殊藥品種類，臨床使用需要經(jīng)過公安、環(huán)保、藥監(jiān)等多部門審批，手續(xù)繁瑣，且藥物有自然衰變減少等不利因素，只有在少數(shù)有資格的醫(yī)院才能使用，且技術(shù)能力參差不齊，明顯影響了該方法的臨床使用。

無水乙醇作為一種臨床常用介入治療藥物，可使局部組織細胞脫水、變性, 發(fā)生凝固性壞死等病理改變, 從而導(dǎo)致結(jié)節(jié)縮小、纖維化甚至消失[15]，目前已成為非手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)的主要方法。靳忠民等[16]于彩色高頻超聲引導(dǎo)下徒手經(jīng)皮穿刺126個甲狀腺囊性病灶，進行囊液抽吸及囊內(nèi)注射無水乙醇硬化治療；術(shù)后超聲隨訪1年，證實療效確切，安全可靠，且操作簡便，不良反應(yīng)少，僅少數(shù)患者可出現(xiàn)注射后持續(xù)疼痛等?？勺鳛橹委熈夹约谞钕倌倚圆∽兊氖走x方法。但該方法作用局限，治療作用持續(xù)時間短，一般不會影響甲狀腺功能，偶有資料報道引起甲狀腺功能亢進。其治療能力與乙醇濃度、囊性腫物壁厚度等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，此2種治療藥物均對甲狀腺囊性、囊實性腫物臨床治療取得滿意的效果，與其他類似研究報道一致[17-18]，2種治療方法簡單、實用易行，除外超聲及治療所需藥物外，僅需幾只5～20 mL注射器即可；治療過程直觀、安全，可明確進針路徑，清楚探測到針尖在結(jié)節(jié)內(nèi)部位置，使藥物注入準(zhǔn)確、均勻分部于囊腔及囊分隔腔內(nèi)，避免損誤穿血管及傷其他組織、器官，門診即治即走，無一例患者發(fā)生危重并發(fā)癥。其次，對比結(jié)果顯示32P膠體介入臨床治療效果明顯優(yōu)于無水乙醇治療。考慮其原因為無水乙醇的作用效果與乙醇的濃度有關(guān)，由于囊液影響，注入囊腫的乙醇很快被稀釋，治療過程中需要對囊腔反復(fù)沖洗、抽吸，乙醇達到一定濃度才能達到治療作用，如果按壓不當(dāng)，出血滲入囊腔也明顯影響治療效果，囊壁較厚、囊內(nèi)有分隔也均會影響無水酒精的治療效果。由于32P膠體半衰期較長為14 d，不進入血液，介入注射后滯留在原注射部位，能夠長時間發(fā)揮治療作用。且治療更為簡單僅需抽空囊液后，注入膠體即可，不用反復(fù)抽吸、沖洗囊腔。再次，2種不同藥物介入治療后，均對甲狀腺組織分泌功能無明顯影響，2組間甲狀腺功能也沒有差異，進一步證實32P所釋放的β射線穿透性能差，有效射程短，產(chǎn)生的電離輻射效應(yīng)主要作用于結(jié)節(jié)的囊壁，破壞了囊壁的分泌功能，穿過囊壁的剩余射線不足以影響甲狀腺腺體的分泌作用。無水乙醇作用效果與濃度有關(guān)且僅作用于囊壁,對囊壁外腺體組織無作用；即使有少量滲漏的無水乙醇也可以被組織液稀釋及組織攝取吸收，因而滲漏到組織內(nèi)的乙醇對腺體分泌功能也不構(gòu)成明顯影響。

需要指出的是任何介入治療都要排除甲狀腺惡性占位。超聲目前已成為臨床評估和處理甲狀腺結(jié)節(jié)的基石[19]。本研究在術(shù)前從結(jié)節(jié)形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、A/T、有無鈣化及實性部分血流情況、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面進行初步評估[20]，術(shù)中對所取囊液及時送病理科行細胞學(xué)檢查排除惡性病變[21]，明確病變性質(zhì)。在術(shù)前超聲評估有惡性傾向者及術(shù)后細胞學(xué)檢查證實惡性病變患者即推薦手術(shù)治療，對于超聲評估后治療的患者，由于對入組病例選擇嚴格，本研究中細胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有惡性患者。

綜上所述，高頻超聲引導(dǎo)下2種經(jīng)皮穿刺介入治療方法均不對甲狀腺分泌功能構(gòu)成影響，且均可有效治療甲狀腺囊性病變，且療效確切、創(chuàng)傷輕微、操作簡單、安全可靠，不良反應(yīng)少，治療效果以32P膠體介入更佳。但是由于該藥屬特殊管理藥品之一，臨床使用時限制嚴格、手續(xù)繁瑣，限制了該技術(shù)廣泛應(yīng)用，預(yù)計將來會有更規(guī)范的使用制度以及中華醫(yī)學(xué)會在2015年以后全國開展“一縣一科”普及核醫(yī)學(xué)活動后，會促進該介入治療技術(shù)的臨床應(yīng)用。

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楊寶良，E-mail:347826371@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.24.017

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1008-8849(2016)24-2670-03

2016-02-19