夾閉術前心理護理干預對Hunt-Hess I～III級前循環(huán)動脈瘤患者血壓的影響

陳 靖，黃麗萍，金曉瓊，陸玉萍 （江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400）

·護理·

夾閉術前心理護理干預對Hunt-Hess I～III級前循環(huán)動脈瘤患者血壓的影響

陳 靖，黃麗萍，金曉瓊，陸玉萍 （江蘇省江陰市人民醫(yī)院，江蘇江陰214400）

【摘 要】目的：探討心理護理干預對于Hunt?Hess評級Ⅰ～Ⅲ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者動脈瘤夾閉術前血壓的影響.方法：將所有65例患者分為干預組（n=33）和對照組（n=32），干預組在入院后持續(xù)接受心理干預護理措施，對照組則在入院后第1、2天內僅接受常規(guī)護理措施，并在第3、4天后加入與干預組一致的心理干預措施，所有血壓值及焦慮評分值均精確記錄并建立數(shù)據(jù)庫以便于進行統(tǒng)計學分析.結果：兩組患者入院時平均動脈壓值與漢密爾頓焦慮評分值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）.入院后1～2 d內，在相關護理措施下，兩組患者平均動脈壓值均平穩(wěn)下降，兩組間平均動脈壓值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但干預組平均動脈壓值下降幅度稍高于對照組且更接近于理想值，干預組焦慮評分明顯低于對照組（P＜0.05）.入院后3～4 d，在同樣的護理措施條件下，對照組焦慮評分明顯改善，且兩組平均動脈壓值及焦慮評分值已無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）.結論：在常規(guī)護理措施基礎上加入心理干預護理，改善患者焦慮情緒同時使血壓降至更加理想的范圍內，降低了動脈瘤破裂的幾率，為手術治療提供了良好的支持.

【關鍵詞】動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤；再出血；護理干預

0　引言

顱內動脈瘤是由于多種因素作用下導致局部血管異常改變，進而引起腦血管局部的瘤樣突起，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見的發(fā)病原因［1］.盡管目前對于其破裂后出血的治療水平雖然有了很大的提高，但死亡率仍較高［2］，在腦血管疾病中僅次于腦梗死和高血壓性腦出血.長期的高血壓是腦動脈瘤發(fā)生發(fā)展的重要因素，亦是發(fā)生動脈瘤破裂的重要誘因.部分患者在第一次破裂出血后常因為血壓大幅度的波動而引發(fā)動脈瘤的再次破裂進而影響患者在入院后再接受病因治療，預后常常較差.因此，如何在術前通過有效的護理干預措施保證患者血壓在正常較小的范圍內波動是改善患者預后的重要因素，同時也是本次研究的重點.本研究回顧性分析了2013-07/ 2014-12期間在江蘇省江陰市人民醫(yī)院接受顯微下顱內動脈瘤夾閉術治療的65例具有長期高血壓病史的Hunt?HessⅠ～Ⅲ級患者臨床資料，現(xiàn)將護理體會報道如下.

1　資料和方法

1.1臨床資料 2013-07/2014-12江蘇省江陰市人民醫(yī)院收治65例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有患者在進行了DSA或CTA檢查后均明確為顱內動脈瘤.其中男29例，女36例，年齡42～69歲，平均52.79歲，其中前交通動脈動脈瘤為24例，后交通動脈動脈瘤17例，大腦中動脈動脈瘤19例，脈絡縱前動脈動脈瘤5例.65例患者中有54例既往有長期高血壓病病史，其中13例在入院前未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制欠佳.所有患者中入院時行頭顱CT檢查明確存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院第一次血壓測量，最高可達196/124 mmHg，最低為179/110 mmHg，平均血壓為182/101 mmHg.

1.2方法

1.2.1分組方法 將所有65例患者分為干預組（n= 33）和對照組（n=32），兩組各包括27例高血壓病患者，其中未服用藥物治療者分別為被分入各組（7例在干預組，6例在對照組）.兩組患者在年齡、性別、既往病史、入院前Hunt?Hess分級及動脈瘤部位上比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性.

1.2.2血壓記錄 65例患者入院后均在4 d后接受夾閉術治療，在此4 d內患者生命體征均監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測血壓，并由護士計算出平均動脈壓并記錄在案（平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）.干預組在入院后持續(xù)接受心理干預護理措施，并持續(xù)監(jiān)測患者血壓，而對照組則在入院后第1、2天內僅接受常規(guī)護理措施，并在后第3、4天后加入與干預組一致的心理干預措施，所有血壓值均精確記錄并建立數(shù)據(jù)庫便于進行統(tǒng)計學分析.

1.2.3焦慮評分記錄 我們對所有患者定期采用漢密爾頓焦慮量表評定患者精神狀態(tài)：0～6分為無焦慮，7～14分為輕度焦慮，15～21分為中度焦慮，22～29分為重度焦慮，＞29分為極重度焦慮.

1.3術前護理方法

1.3.1常規(guī)護理措施 患者入院后予以常規(guī)護理，主要目的在于改善患者癥狀的同時維持血壓穩(wěn)定，其中主要措施如下.

1.3.1.1意識、瞳孔及重要生命體征的持續(xù)監(jiān)測與護理 對出現(xiàn)意識加深、瞳孔明顯變化以及“二慢一高”等現(xiàn)象（血壓升高、脈搏緩慢和呼吸慢），提示存在顱內壓升高，應快速通知醫(yī)生，予以改善顱內壓的同時做好防止再出血的相關準備.患者術前常常存在血液吸收熱和中樞性發(fā)熱致腦耗氧量增加，入院后可積極予以物理降溫，必要時可給予藥物降溫.血壓變化的密切監(jiān)測，對于既往無高血壓患者，收縮壓降低10%～20%即可，對于高血壓患者而言，收縮壓需要降低原有水平的30%～35%，但注意血壓下降過低會造成腦灌注不足而引起腦梗，因此在我們的病例中，所有患者收縮壓保持在110～130mmHg范圍內.

1.3.1.2頭痛嘔吐癥狀的持續(xù)監(jiān)測與護理 持續(xù)劇烈頭痛伴反復惡心嘔吐等是蛛網(wǎng)膜下腔出血后的典型癥狀，這主要來自于動脈瘤破裂出血后造成的顱高壓及腦血管痙攣.本次研究資料中的患者在護理期間均有意識，故責任護士可主動向其詢問頭痛的性質、強度、持續(xù)時間［3］，在對疼痛作評估后及時向主管醫(yī)師匯報，可遵照醫(yī)囑予脫水降顱壓、抗血管痙攣及鎮(zhèn)痛等藥物治療.患者入院后會發(fā)生噴射狀嘔吐，

責任護士及時將患者側臥位并將其頭偏向一側，及時清除嘔吐物，做好口腔護理，同時應立即報告主管醫(yī)生并給予相應護胃治療處理.

1.3.1.3動脈瘤破裂再出血誘發(fā)因素的監(jiān)測與護理癲癇發(fā)作（多見于顳葉出血）、檢查反復搬動、大小便后、情緒激動等是誘發(fā)顱內動脈瘤破裂再出血的常見危險因素［4］，對顳葉出血患者應密切觀察有無癲癇發(fā)作跡象，對發(fā)作患者要迅速向主管醫(yī)師匯報并積極控制，按時按量給予癲癇藥物，床邊裝好穩(wěn)定防護欄，防止患者墜床，床邊準備壓舌板，防止咬傷舌頭，

在控制癲癇發(fā)作同時應保持呼吸道通暢；患者在接受病因治療前應保持絕對臥床狀態(tài)，對于躁動患者給予適量鎮(zhèn)靜藥，指導患者床上大小便的方法，告知其重要性，保持大小便通暢，勿用力排便，必要時給予開塞露通便；限制探視人數(shù)，保持病房安靜；更換體位或搬動檢查時動作應輕柔，避免跌倒.

1.3.1.4呼吸道護理 顱內動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者因入院前反復嘔吐而存在誤吸及吸入性肺炎，頻繁咳嗽會造成患者血壓及顱內壓增高，這些均是誘發(fā)再出血的重要原因.因此定時給予鎮(zhèn)咳祛痰藥和行霧化吸入治療，使痰液易于咳出，盡量避免用力咳嗽并減少咳嗽的頻率.

1.3.2干預護理措施 在執(zhí)行上述常規(guī)護理措施的同時，予以心理護理干預治療，Hunt?HessⅠ～Ⅲ級患者仍有認知意識，因為蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病突然，患者對該病認識不足，常常會有瀕死的恐慌，加之對治療費用、治療效果的擔心，還有醫(yī)護人員關心不足等都可引起焦慮情緒.在入院后有責任護士積極對患者予以語言安慰，囑患者不可過度緊張，保持情緒穩(wěn)定，以利于控制病情；同時向患者介紹相關的疾病知識、手術治療成功的病例；交談時應注意語言簡練、溫和、輕松，不可過分夸大病情，應該讓其對自己的情況有客觀的認識，避免造成或加重患者的焦慮、恐懼的心理.同時在術前給予關心，鼓勵，解除患者顧慮，樹立信心，使其以良好的心理狀態(tài)配合治療和護理工作.在護理患者過程中，我們還根據(jù)馬斯洛的“人類需要層次理論”將患者的基本需要按其重要性和發(fā)生的先后順序分為生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、自尊需要以及自我實現(xiàn)需要等5大層次.注重滿足處在不同階段患者的不同層次需要.

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理，并對不同分組的患者干預前后的平均動脈壓及漢密爾頓焦慮評分以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義.

2　結果

兩組患者在入院時的平均動脈壓均較高，且所有患者有不同程度的焦慮，兩組間平均動脈壓值與漢密爾頓焦慮評分值差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1、2）.入院后1～2 d內，在相關護理措施下，兩組患者平均動脈壓值均平穩(wěn)下降，盡管該階段兩組間平均動脈壓值無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05，表1），但干預組平均動脈壓值下降幅度稍高于對照組且更接近于理想值，與此同時干預組患者焦慮評分明顯低于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1、2）.入院后3～4 d，在同樣的護理措施條件下，對照組焦慮評分明顯改善，且兩組平均動脈壓值及焦慮評分值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1、2）.

表1　兩組患者平均動脈壓在不同階段比較?。╩mHg，±s）

表1　兩組患者平均動脈壓在不同階段比較?。╩mHg，±s）

組別　n　入院時　入院后第1～2天　入院后第3～4天干預組　33　177.5±2.1　126.3±2.6　124.7±6.5對照組　32　169.0±4.8　138.9±8.2　129.2±5.1

表2　兩組患者漢密爾頓焦慮評分在不同階段比較（分，±s）

表2　兩組患者漢密爾頓焦慮評分在不同階段比較（分，±s）

aP＜0.05 vs對照組入院后第1～2天.

組別　n　入院時　入院后第1～2天　入院后第3～4天干預組　33　23.7±6.9　15.5±7.3a　13.1±6.1對照組　32　25.1±8.2　24.8±4.9　14.6±8.7

3　討論

凡是經(jīng)過頭顱影像學檢查確診的患者都應接受干預治療，但仍有患者因在術前發(fā)生動脈瘤破裂而受影響.長期的高血壓是發(fā)生動脈瘤破裂的重要誘因. Christopher等［5］已經(jīng)證明，高血壓病是造成顱內動脈瘤發(fā)生破裂的獨立危險因子.長期高血壓病導致腦血管廣泛硬化、迂曲等，同時造成動脈瘤壁剪應力增大，從而使其更加薄弱，以至于外界輕微的刺激均能成為動脈瘤再次破裂的誘因.因此術前對于血壓的護理有重要作用.而目前經(jīng)過前人在常規(guī)護理技術的不斷探索與發(fā)展，對于穩(wěn)定血壓的護理措施及技術手段已經(jīng)十分全面，而在實際護理中，患者自身心理情況的護理干預往往容易被忽視，由于對自身疾病的認識不足，部分患者在住院期間常常發(fā)生持續(xù)性焦慮狀態(tài)，該負面情緒會通過交感?腎上腺系統(tǒng)導致患者血壓升高，增加了動脈瘤再次破裂的風險，為臨床治療工作帶來了不可估量的風險.在本次研究中，責任護士在從多個角度有效地對Hunt?HessⅠ～Ⅲ級患者進行護理的同時，予以適當?shù)男睦砀深A護理，不僅可以使血壓降至更加理想的范圍內，同時也因降低了動脈瘤破裂的幾率而為手術治療提供了良好的支持.

【參考文獻】

［1］段國升，朱 誠.神經(jīng)外科手術學［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：321.

［2］Negendank WG，Sauter R，Brown TR，et a1.Proton magnetic resonance spectroscopy in patients with g1ia1 tumors：a mu1ticenter study［J］. J Neurosurg，1996，84（3）：449-458.

［3］陳梅芳，呂振琪.有關病人疼痛訴求處置的新觀念［J］，國外醫(yī)學護理學分冊，2002，21（7）：311.

［4］陳 波，徐德保.動脈瘤破裂出血患者再出血的危險因素分析與護理［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2008，14（30）：3170-3172.

［5］Tar1or CL，Yuan Z，Se1man WR，et a1.Cerebra1 arteria1 aneurysm formation and rupture in 20，767 e1der1y patients：hypertension and other risk factors［J］.J Neurosurg，1995，83（5）：812-819.

【中圖分類號】R473.6

【文獻標識碼】A

文章編號：2095?6894（2016）06?73?03

收稿日期：2016-04-16；接受日期：2016-04-30

作者簡介：陳 靖.本科，護師.E?mai1：165347231@qq.com