左側(cè)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)

金建光，褚智杰，孟元普，楊 成，馬鵬飛，張小博

左側(cè)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)

金建光，褚智杰，孟元普，楊 成，馬鵬飛，張小博

目的 探討左側(cè)三孔法手術(shù)入路在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2014年1月至2015年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外一科202例膽囊良性病變(膽囊結(jié)石、膽囊炎和膽囊息肉)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組97例實(shí)施左側(cè)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組105例實(shí)施傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中肝膽管損傷情況、術(shù)者操作舒適度、中轉(zhuǎn)手術(shù)率、術(shù)后第一天疼痛數(shù)字評(píng)分(NRS)、術(shù)后并發(fā)癥等情況。結(jié)果 兩組均順利完成手術(shù)并治愈出院。 兩組在術(shù)中出血量、術(shù)中肝膽管損傷、中轉(zhuǎn)手術(shù)率以及術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)者操作舒適度及患者術(shù)后24 h疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 左側(cè)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全合理、立體感強(qiáng)、術(shù)者操作舒適協(xié)調(diào)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽囊疾??；手術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)經(jīng)過數(shù)十年的臨床應(yīng)用和發(fā)展，已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。傳統(tǒng)的LC手術(shù)采用4孔法右上腹手術(shù)入路[1]，隨著技術(shù)的進(jìn)步，逐漸出現(xiàn)了各種減孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)入路。目前臨床報(bào)道的有3孔法入路、2孔法入路、單孔腹腔鏡手術(shù)入路[2-4]，以及微孔法手術(shù)入路[5]、經(jīng)自然腔道的無孔LC[6]。在傳統(tǒng)4孔或3孔法LC中，輔操作孔位于右側(cè)肋緣下，過于接近肋緣會(huì)傷及肋間神經(jīng)，過遠(yuǎn)又會(huì)給手術(shù)操作帶來不便。在2孔法LC中，除觀察孔和操作孔外，還需要在右側(cè)肋緣處穿刺置入牽引線2～3根，而術(shù)中牽引線可能穿破膽囊引起膽汁溢出。單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，手術(shù)操作難度較大，手術(shù)時(shí)間長[7-8]，經(jīng)自然腔道LC存在經(jīng)胃、腸、陰道操作造成的污染問題。作者采用左側(cè)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(left 3-port laparoscopic cholecystectomy，LLC)，改變了傳統(tǒng)LC的操作方向，手術(shù)器械與膽囊三角之間立體感強(qiáng)，術(shù)者操作舒適協(xié)調(diào)，手術(shù)過程安全合理，臨床效果滿意，優(yōu)于傳統(tǒng)LC，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科因膽囊良性病變需實(shí)施LC的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前彩超檢查提示為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎或膽囊息肉，MRI檢查無膽總管結(jié)石或腫瘤；②術(shù)后病理檢查確診膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊膽固醇息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉、膽囊腺肌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性膽囊炎、合并膽總管病變、膽源性胰腺炎、膽囊惡性腫瘤、有上腹部手術(shù)史或不愿納入本研究的患者。

把符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組97例，其中男性39例，年齡29～86歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?5例，冠心病28例，糖尿病60例，肝硬化12例，脂肪肝31例，甲狀腺功能減退3例，席漢綜合征1例；術(shù)后常規(guī)病理檢查確診慢性膽囊炎(含膽囊結(jié)石)77例，膽囊膽固醇息肉、炎性息肉或腺瘤性息肉17例，膽囊腺肌癥3例。對(duì)照組105例，其中男性47例，年齡25～82歲；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?64例，冠心病32例，糖尿病66例，肝硬化12例，脂肪肝42例，甲狀腺功能減退2例；術(shù)后常規(guī)病理檢查確診慢性膽囊炎(含膽囊結(jié)石)83例，膽囊膽固醇息肉、炎性息肉或腺瘤性息肉20例，膽囊腺肌癥2例。兩組手術(shù)由科室3個(gè)手術(shù)小組實(shí)施完成，術(shù)后隨訪6個(gè)月。本研究通過醫(yī)院臨床基地醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法和步驟 觀察組手術(shù)方法步驟：①位置：患者平臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)者站位于患者左側(cè)，助手站位于患者左側(cè)偏下方持腹腔鏡。腹腔鏡顯示器位于患者右肩外側(cè)斜向45°；②入路：常規(guī)經(jīng)臍下緣穿刺建立CO2氣腹，劍突下稍偏右建立主操作孔，經(jīng)左上腹直肌外緣建立輔操作孔；③切除膽囊：術(shù)者左手持小抓鉗經(jīng)輔操作孔抓持Hartman袋，向右側(cè)偏上或偏下牽拉膽囊，顯露膽囊三角；右手持分離鉗經(jīng)主操作孔分離膽囊三角及膽囊管周圍腹膜及脂肪組織，充分游離顯露膽囊管、膽囊動(dòng)脈。再經(jīng)主操作孔分別夾閉、切斷膽囊管和膽囊動(dòng)脈；然后左手小抓鉗向患者右側(cè)方向抓持牽拉、推頂膽囊，電凝鉤經(jīng)主操作孔自膽囊床電凝剝離膽囊；④灼燒：術(shù)者左手持鈍頭小抓鉗向右上方推頂肝緣，右手經(jīng)主操作孔電凝灼燒膽囊床。如果膽囊床深，可交換左右手器械，左手經(jīng)輔操作孔實(shí)施灼燒；⑤沖洗：術(shù)者左手持小抓鉗下壓網(wǎng)膜及結(jié)腸，右手經(jīng)主操作孔沖洗手術(shù)野；⑥縫合：10 mm戳孔常規(guī)縫合筋膜層及皮下，酌情縫合或?qū)掀つw切緣。5 mm輔操作孔不予縫合，僅對(duì)合皮膚切緣。對(duì)照組采用傳統(tǒng)右上腹四孔法或右上腹三孔法手術(shù)入路實(shí)施LC[9]。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間：從開始建立氣腹至腹壁皮膚創(chuàng)口對(duì)合結(jié)束所用時(shí)間；②術(shù)中出血量：通過術(shù)中負(fù)壓吸引瓶直接計(jì)量；③中轉(zhuǎn)手術(shù)：術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹完成膽囊切除術(shù)者；④術(shù)中肝膽管損傷：術(shù)中沖洗時(shí)觀察手術(shù)創(chuàng)面有無膽汁滲漏，出院前復(fù)查彩超，術(shù)中膽囊破裂又稱為膽汁溢出的情況；⑤術(shù)者操作舒適度：手術(shù)結(jié)束時(shí)，術(shù)者無不適感記0分，術(shù)者感覺整體體位不適記-1分，左手指關(guān)節(jié)有不適感記-1分，左腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)有不適感分別記-1分；⑥術(shù)后6～24 h疼痛評(píng)分：采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales，NRS)評(píng)分；⑦術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后及出院后隨訪6個(gè)月有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

本研究共納入完成患者202例，均順利治愈出院，術(shù)后成功隨訪6個(gè)月。兩組在年齡、性別比、體質(zhì)量指數(shù)及合并基礎(chǔ)疾病等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)手術(shù)率以及術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)2例，1例為Mirrizzi綜合征，1例為肝內(nèi)型膽囊。對(duì)照組中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)3例，均為“瓷化”膽囊。觀察組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥共6例，其中膽汁溢出1例，切口感染2例，切口血清腫1例，尿潴留2例。對(duì)照組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥共8例，其中膽汁溢出3例，肝緣韌帶出血1例，切口感染2例，膽囊窩積液1例，切口疝1例。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)者操作舒適度、患者術(shù)后24 h疼痛評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表1。

表1 202例膽囊良性疾病患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

注：①P<0.05； BMI：體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，所有患者均順利治愈出院，LLC組在術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面與傳統(tǒng)LC組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，手術(shù)中轉(zhuǎn)率LLC組稍低于傳統(tǒng)LC組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明LLC手術(shù)相比與傳統(tǒng)LC手術(shù)是安全可行的。本研究中傳統(tǒng)LC組手術(shù)時(shí)間(38.89±11.56) min，與文獻(xiàn)報(bào)道相近[6-7]，而LLC組手術(shù)時(shí)間少于傳統(tǒng)LC組，表明LLC手術(shù)操作更加簡單順暢。

本研究中LLC組手術(shù)中轉(zhuǎn)率2.06%，傳統(tǒng)LC組手術(shù)中轉(zhuǎn)率2.86%，這與文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近[7]。本研究中LLC組6例“瓷化”膽囊均順利完成腹腔鏡手術(shù)，而傳統(tǒng)LC組中有3例“瓷化”膽囊因無法抓持膽囊，最終中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。作者認(rèn)為與輔操作孔的位置有重要關(guān)系。LLC術(shù)中左手小抓鉗正對(duì)膽囊管，能夠推頂膽囊頸部，是清晰顯露膽囊三角的主要原因。為了追求切口美觀和減輕術(shù)后早期疼痛，出現(xiàn)了各種減孔LC手術(shù)方法，但臨床應(yīng)用各有不足。本研究中LLC組觀察孔位于臍下緣，主操作孔位于劍突下，這與其他減孔LC手術(shù)一致[1-3]，但在輔操作孔的位置選擇方面有明顯不同。左上腹直肌外緣無較大的血管和神經(jīng)分布[10]，在此區(qū)域建立5 mm或2 mm輔操作孔不易損傷血管和神經(jīng)。本研究顯示，LLC組術(shù)后24 h疼痛低于傳統(tǒng)LC組，LLC組術(shù)后未出現(xiàn)輔操作孔疼痛及并發(fā)癥，表明在左上腹直肌外緣建立輔操作孔是安全合理的。

本研究中LLC組術(shù)者的操作舒適度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)LC組。Bartnicka J認(rèn)為，在單孔、2孔、3孔和4孔手術(shù)入路的對(duì)比中，單孔法在人機(jī)體位協(xié)調(diào)方面是最差的[11]。在傳統(tǒng)LC手術(shù)中，當(dāng)術(shù)者和助手同站在患者左側(cè)時(shí)，術(shù)者左上肢與助手之間干擾較大。在LLC術(shù)中，術(shù)者左手自然屈曲于胸前操作器械，符合生理體位，也避免了對(duì)助手的干擾；以左上腹輔操作孔為支點(diǎn)，右上腹網(wǎng)膜為依托，使得左手操作器械穩(wěn)定可靠；輔操作孔內(nèi)器械長度較長，使得左手小范圍的活動(dòng)即能夠較大范圍地移動(dòng)器械尖端。

總之，左側(cè)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)改變了傳統(tǒng)LC的操作方向，手術(shù)器械與膽囊三角之間立體感強(qiáng)，術(shù)者操作舒適協(xié)調(diào)，手術(shù)過程安全合理，優(yōu)于傳統(tǒng)的右上腹腹腔鏡手術(shù)入路，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Sajid MS,Ladwa N,Kalra L,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials[J].World J Surg,2012,36 (11):2644-2653.

[2] Sun S,Yang K,Gao M,et al.Three-port versus four-port laparoscopic cholecystectomy:meta-analysis of randomized clinical trials[J].World J Surg,2009,33 (9):1904-1908.

[3] Sun DP,Wang WC,Wen KC,et al.Two-port laparoscopic common bile duct exploration with T-tube choledochostomy for management of choledocholithiasis: an initial clinical report[J].Am Surg,2011,77(4):422-425.

[4] Recep A,Kerim G l,Süleyman C,et al.Prospective randomized comparison of single-incision laparoscopic cholecystectomy with new facilitating maneuver vs. conventional four-port laparoscopic cholecystectomy[J].Ulus Cerrahi Derg,2016,32 (1):23-29.

[5] Chowdhury HK.Mini-Laparoscopic cholecystectomy:review of 7 200 cases.could it be the new gold standard[J].Mymensingh Med J,2016,25(2):284-288.

[6] Chamberlain RS,Sakpal SV.A comprehensive review of single-incision laparoscopic surgery (SILS) and natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) techniques for cholecystectomy[J].J Gastrointest Surg,2009,13 (9):1733-1740.

[7] 張正東,國維克.單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全性的薈萃分析[J].中華外科雜志,2013,51 (4):308-313.

[8] Garg P,Thakur JD,Garg M,et al.Single-incision laparoscopic cholecystectomy vs. conventional laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].J Gastrointest Surg,2012,16 (8):1618-1628.

[9] 吳衛(wèi)國，程平，劉安成，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石臨床療效比較[J].肝膽外科雜志,2013,21 (6):457-458.

[10]裘法祖,王健本,張祜曾.腹部外科臨床解剖學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:19-21.

[11]Bartnicka J,Zietkiewicz AA,Kowalski GJ.Advantages and disadvantages of 1-incision, 2-incision, 3-incision, and 4-incision laparoscopic cholecystectomy:a workflow comparison study[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2016,26(4):313-318.

Left 3-port Laparoscopic Cholecystectomy for Benign Gallbladder Disease

JIN Jian-guang, CHU Zhi-jie, MENG Yuan-pu, YANG Cheng, MA Peng-fei, Zhang Xiao-bo

(Department of General Surgery,First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology, Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the left 3-port laparoscopic cholecystectomy(LC) for benign gallbladder disease.Methods202 cases with benign gallbladder disease (lithiasis, cholecystitis and polypus) were collected from the First Affiliated Hospital of Henan University of Science and Technology during January 2014 to December 2015.The cases were assigned to observation group (left 3-port LC group,n=97) and control group(traditional LC group,n=105) randomly. The Operative time, intraoperative blood loss and injury of bile duct, comfort degree of operator, operative conversion rate, postoperative pain and complications were compared in two groups.ResultsAll patients operation were successfully performed and discharged. There were no statistical difference on intraoperative blood loss, injury of bile duct，operative conversion rate and postoperative complications between the two groups(P>0.05). Observation group had less operative time, more comfort degree of operator，and less postoperative complications compared with the control group(P<0.05).ConclusionLeft 3-port LC was safe, rich in stereoscopic feeling, and easy to perform, and it should be a promising operation type for benign gallbladder disease with LC operation.

Laparoscopy；cholecystectomy；gallbladder disease；operation

1672-688X(2016)04-0272-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.04.010

2016-09-15

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

金建光(1972-)，男，河南偃師人，副主任醫(yī)師，從事普外科臨床工作。

R657.4

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