剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處理中刮宮術(shù)的應(yīng)用

馬 娟（山東省惠民縣婦幼保健院，山東 惠民 251700）

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處理中刮宮術(shù)的應(yīng)用

馬 娟
（山東省惠民縣婦幼保健院，山東 惠民 251700）

目的 探討刮宮術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠處理中的應(yīng)用價(jià)值。方法 隨機(jī)選擇2010年10月至2014年5月我院收治的46例CSP患者，根據(jù)患者的個(gè)人意愿分為刮宮組20例和栓塞+刮宮組26例，刮宮組患者行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)，栓塞+刮宮組患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)。觀察兩組患者術(shù)中出血量、血β-HCG下降至正常范圍的時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者治療后β-HCG均顯著下降，孕囊明顯縮小，分別與治療前對(duì)應(yīng)指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與刮宮組相比，栓塞+刮宮組術(shù)中出血量與β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但兩種治療方法的住院時(shí)間、不良反應(yīng)的發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 結(jié)果表明，刮宮術(shù)在處理早期剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中安全有效，可降低患者治療費(fèi)用，在患者無刮宮術(shù)禁忌證的情況下值得臨床應(yīng)用。

刮宮術(shù)；剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；子宮動(dòng)脈栓塞

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）作為一種異位妊娠，其發(fā)生主要是由于孕囊、絨毛或胎盤著床于剖宮產(chǎn)術(shù)切口瘢痕處，甚至出現(xiàn)穿透子宮侵襲至膀胱的情況，該病發(fā)生率較低［1］。然而近些年來隨剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也逐漸增加。由于該病早期并無特異性臨床表現(xiàn)，容易發(fā)生誤診、誤治。一旦盲目行清宮術(shù)，常引起較為嚴(yán)重的后果，導(dǎo)致大出血的發(fā)生，甚至切除子宮，危及患者的生育功能及生命安全。近年來，醫(yī)療診斷水平的快速發(fā)展以及醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)知水平的提高，使得CSP的早期診斷率得到大幅提升。CSP治療以減少出血、防止子宮破裂、保留生育功能為目標(biāo)。傳統(tǒng)刮宮術(shù)對(duì)于CSP的治療存在缺陷，容易引發(fā)大出血、子宮穿孔等并發(fā)癥。隨著介入技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UACE）可預(yù)防CSP治療過程中發(fā)生大出血，且栓塞術(shù)后行刮宮術(shù)能提高患者的治愈率以及治療的安全性。本研究探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者采取B超引導(dǎo)下刮宮治療的療效及安全性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選擇2010年10月至2014年5月我院收治的46例CSP患者，年齡25～39歲，平均（30.58±5.64）歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠距離上次住院時(shí)間平均54個(gè)月。CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［2］：①有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，本次早孕出現(xiàn)陰道流血，子宮下部增大膨脹的癥狀；②尿或血β-HCG陽性，范圍在100～10000 IU/L；③未在宮腔、宮頸管、附件區(qū)域發(fā)現(xiàn)孕囊，彩超提示子宮下段切口部位處有典型的孕囊聲像，孕囊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，血供來源于子宮下段前壁肌層，下段前壁肌層變薄或連續(xù)性中斷，回聲紊亂，切口與基層分界不清。根據(jù)患者的個(gè)人意愿分為刮宮組20例和栓塞+刮宮組26例，兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者治療前后β-HCG水平和孕囊大小比較

表1　兩組患者治療前后β-HCG水平和孕囊大小比較

組別　例數(shù)　β-HCG（IU/L）　孕囊大小（cm）治療前　治療后　治療前　治療后刮宮組　20　3278.14±287.15　1178.12±123.14　3.49±1.33　2.29±0.78栓塞+刮宮組　26　3295.89±291.87　1245.68±166.11　3.56±1.47　1.89±0.64 t -0.2059　1.5237　0.1668　1.9107 P -0.8378　0.1348　0.8683　0.0626

表2　兩組患者治療效果比較

表2　兩組患者治療效果比較

組別　例數(shù)　術(shù)中出血量（mL）　β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間（d）　住院時(shí)間（d）　不良反應(yīng)發(fā)生率（%）刮宮組　20　103.26±24.21　15.98±3.65　18.24±4.96　10.00栓塞+刮宮組　26　57.99±13.85　13.17±3.78　16.69±3.72　11.54 t或χ2　-　7.9988　2.5367　1.2121　0.0276 P -0.0000　0..0148　0.2320　0.8680

1.2治療方法：刮宮組患者行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。給予患者1 mg/kg的甲氨蝶呤肌內(nèi)注射。若患者7 d后血β-HCG下降程度不足50%，可再次肌內(nèi)注射甲氨蝶呤，但總量不能超過200 mg。定期監(jiān)測患者的血β-HCG和B超情況，待血β-HCG下降至100 IU/L，同時(shí)B超顯示子宮局部血流明顯減少或無血流跡象時(shí)，在B超引導(dǎo)下刮宮治療。

栓塞+刮宮組患者行UACE聯(lián)合刮宮術(shù)。在DSA機(jī)的輔助下，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈后置入5F動(dòng)脈導(dǎo)管鞘，在黑泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下于腹主動(dòng)脈末端安置5F導(dǎo)管造影，觀察髂內(nèi)動(dòng)脈分支及子宮動(dòng)脈的起始位置、走行和供血情況。借助導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管選擇性置入髂內(nèi)動(dòng)脈，再超選擇性進(jìn)入右側(cè)子宮動(dòng)脈，導(dǎo)管尖端進(jìn)入子宮動(dòng)脈開口2.0～3.0 cm。反復(fù)應(yīng)用DSA造影確定靶血管，向每側(cè)子宮動(dòng)脈中緩慢灌注甲氨蝶呤后，明膠海綿顆粒栓塞末梢小動(dòng)脈，而后再用直徑更大的吸收性明膠海綿顆粒栓塞分支動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈主干，直至動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端呈桿狀改變。采用同樣的方法栓塞右側(cè)子宮動(dòng)脈，直至子宮動(dòng)脈血流停止。栓塞后，造影復(fù)查顯示孕囊血管及染色消失。術(shù)中監(jiān)測患者生命體征、下腹部疼痛情況、陰道流血表現(xiàn)，發(fā)生緊急情況及時(shí)處理。于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)實(shí)施刮宮術(shù)，收集鉗刮組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，栓塞術(shù)后3 d及出院后每周1次檢測患者血清β-HCG水平，直至降至正常，同時(shí)行B超檢查。

1.3觀察指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)中出血量、血β-HCG下降至正常范圍的時(shí)間、住院天數(shù)及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理，所有的計(jì)量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。統(tǒng)計(jì)處理采用χ2和t檢驗(yàn)。P ＜0.05表示差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后β-HCG水平和孕囊大小比較：兩組患者治療前血β-HCG和孕囊大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后β-HCG均顯著下降，孕囊明顯縮小，兩組分別與治療前對(duì)應(yīng)指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)經(jīng)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)治療后，栓塞+刮宮組的血β-HCG、孕囊大小與甲氨蝶呤注射加刮宮術(shù)治療的刮宮組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明刮宮術(shù)與UACE聯(lián)合刮宮術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中對(duì)血β-HCG和孕囊大小的效果類似，具體結(jié)果見表1。

2.2兩組患者治療效果的比較：由表2可知，與刮宮組相比，栓塞+刮宮組術(shù)中出血量與β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），表明子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合刮宮術(shù)治療效果更好，能夠減少術(shù)中出血量，同時(shí)降低β-HCG恢復(fù)至正常水平的時(shí)間。但兩種治療方法對(duì)住院時(shí)間的影響差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。刮宮組發(fā)生2例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%；栓塞+刮宮組發(fā)生3例不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%，主要表現(xiàn)為腰痛不適，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3　討 論

隨著社會(huì)觀念和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)比例居高不下，伴隨而來的是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生率的上升。由于該病的早期診斷較為困難，易被誤診為早孕，而繼續(xù)妊娠或盲目行人工流產(chǎn)刮宮極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)大出血或子宮破裂，嚴(yán)重的甚至導(dǎo)致患者死亡，威脅患者的生命健康。因此，一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠。然而隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，人們在面對(duì)疾病治療方面有了更多的選擇，越來越多的患者傾向于損傷較低的保守治療以保留生育能力。因此在病情允許的情況下，患者多避免子宮切除術(shù)，防止器官喪失，造成身心的創(chuàng)傷和痛苦?，F(xiàn)階段臨床上通常將子宮動(dòng)脈栓塞、全身或局部甲氨蝶呤治療及清宮術(shù)作為治療子宮切口妊娠的主要方式［3］。使用甲氨蝶呤等藥物保守治療由于療程較長且療效一般，部分患者仍免不了子宮切除的創(chuàng)傷和痛苦。近些年來，隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)因其創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)小、手術(shù)精確、安全保宮、患者痛苦小、術(shù)中出血量少等優(yōu)點(diǎn)逐漸應(yīng)用于臨床，具有良好的應(yīng)用前景。

臨床上既往使用的刮宮術(shù)被很多專家認(rèn)為是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的禁忌，本研究發(fā)現(xiàn)在B超引導(dǎo)下刮宮是可行的方法，并且該法相較于子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合刮宮術(shù)更簡單、對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，且住院時(shí)間、不良反應(yīng)的發(fā)生情況、術(shù)后血β-HCG的水平和孕囊大小也與栓塞+刮宮組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異（P＞0.05），同時(shí)避免了子宮動(dòng)脈栓塞的一系列并發(fā)癥。本研究建議對(duì)于生命體征穩(wěn)定的CSP患者，在B超提示為內(nèi)生型的情況下，血β-HCG不足29000 IU/L，孕周不足7周，孕囊大小不足2.6 cm，種植部位存在不特別豐富的血流信號(hào)的情況下可施行B超引導(dǎo)下刮宮，但需做好備血和子宮動(dòng)脈栓塞的準(zhǔn)備。總的來說，越早診斷CSP，治療方案就越有機(jī)會(huì)選擇最簡單的刮宮術(shù)。

［1］ 任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及處理［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2007，16（6）：433-435.

［2］ 王靖輝，劉玉俠，郭海鷗.子宮動(dòng)脈灌注栓塞術(shù)在宮頸妊娠或子宮下段切口妊娠中的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（1）：114-115.

［3］ 鐘文新，曾志斌，明建中，等.經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑介入治療子宮切口妊娠的效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，4（21）：124-126.

1671-8194（2016）21-0033-02

R719.8

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