放射性心肌損傷致心肌纖維化及急性心包炎一例

段雪晶，李莉，王紅月，宋來(lái)鳳，陸洋，徐紅宇，王清峙，孫洋，趙然旭

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病例報(bào)告

放射性心肌損傷致心肌纖維化及急性心包炎一例

段雪晶，李莉，王紅月，宋來(lái)鳳，陸洋，徐紅宇，王清峙，孫洋，趙然旭

1 臨床資料

患者女性，57歲；20年前行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)，并行放射治療（劑量不詳）。近因“間斷性胸悶、氣促，伴全身水腫10個(gè)月”入院，常規(guī)血液學(xué)、肝腎功能檢查未見(jiàn)異常。胸部計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）及超聲心動(dòng)圖檢查，示雙側(cè)胸腔及腹腔積液，左肺尖斑片影，右肺中葉及雙肺下葉磨玻璃、索條狀影，縱隔淋巴結(jié)增大，左側(cè)胸膜增厚；心血管表現(xiàn)為心包腔內(nèi)有纖維素沉著可能，二尖瓣少中量反流，三尖瓣中大量反流。主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈多發(fā)鈣化斑塊。近1個(gè)月以來(lái)，患者輕微活動(dòng)后胸悶、氣促加重，伴雙下肢水腫、顏面部水腫，藥物治療無(wú)效，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)擇期行心臟移植術(shù)。

圖1 放射治療后心臟病理學(xué)觀察

受體心臟病理學(xué)觀察：（1）心包改變：肉眼觀察：心包厚0.3～0.5 cm，質(zhì)硬韌。心包和心臟表面廣泛粘連，兩者間部分有間隙，表面較粗糙，并附有較多暗紅色絮狀物質(zhì)（圖1）。鏡下見(jiàn)心包明顯膠原纖維增生性增厚，并有玻璃樣變性表面附纖維素性物。（2）心臟病變：肉眼見(jiàn)左、右心房顯著擴(kuò)張。左心室壁厚1.0 cm，右心室壁厚0.3 cm ，室間隔厚度0.9 cm，主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)周徑7.5 cm，二尖瓣瓣環(huán)周徑9.5 cm，肺動(dòng)脈瓣環(huán)周徑6.5 cm，三尖瓣瓣環(huán)周徑14.0 cm。心室肌細(xì)胞部分肥大，空泡變性程度不一，少量輕度空泡變性，局灶排列紊亂，心肌間質(zhì)纖維組織增生、呈網(wǎng)格狀，以左心室側(cè)壁、室間隔、右心室前壁為著，多位于心內(nèi)膜側(cè)或心外膜側(cè)，少有全層累及。病理表現(xiàn)具有限制型心肌病形態(tài)特征。（3）冠狀動(dòng)脈及其他改變：冠狀動(dòng)脈前降支中膜膠原纖維增生，平滑肌細(xì)胞減少。左旋支可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。雙側(cè)胸腔積液內(nèi)也可見(jiàn)纖維素性物。移植后患者一般狀態(tài)良好，出院。

2 討論

放射治療（放療）顯著降低了乳腺癌的局部復(fù)發(fā)率，并且使總的生存率提高［1］。但放療射線對(duì)機(jī)體可能產(chǎn)生心臟毒性、放射性肺炎等影響［2，3］。慢性心包炎是胸部放療后最常見(jiàn)的心血管并發(fā)癥。Brosius等［4］觀察發(fā)現(xiàn)16例因射線引起心臟損害的患者中，15例伴發(fā)心包的纖維性增厚。本例患者于放療后20年在縮窄性心包炎基礎(chǔ)上發(fā)生心包急壞死性炎變，這在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中均屬少見(jiàn)。從形態(tài)表現(xiàn)推測(cè)，放射線損害使機(jī)體處于高敏狀態(tài)，當(dāng)機(jī)體受到一些外界刺激或如病毒等感染，均可引起遲發(fā)性心包反應(yīng)。另外本例還存在的胸腔積液，而血液及生化檢查并沒(méi)有見(jiàn)到結(jié)核等感染征象，故推測(cè)較大可能是心衰引起的病變，也可能與遲發(fā)性心包反應(yīng)有關(guān)。

本例既往無(wú)高血壓病史，心肌間質(zhì)纖維組織增生多位于心外膜側(cè)或心內(nèi)膜側(cè)，未見(jiàn)累及心肌全層。表明本例的心肌纖維化與原發(fā)性限制型心肌病有所不同，也與心肌缺血損傷無(wú)明確相關(guān)。本例冠狀動(dòng)脈僅前降支可見(jiàn)中膜纖維化，但未見(jiàn)狹窄。冠狀動(dòng)脈的這種改變，一方面是說(shuō)明放療對(duì)冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生影響，另一方面也間接排除了因冠狀動(dòng)脈引起的心肌缺血而導(dǎo)致的心肌纖維化。本例左心室的側(cè)壁、室間隔和右心室前壁纖維化最為明顯，冠狀動(dòng)脈中膜的纖維化也僅位于前降支，這些部位均位于心臟前方，這說(shuō)明放療對(duì)于心血管系統(tǒng)的損害與射線照射的位置有關(guān)。

由此可見(jiàn)與放療相關(guān)的器官改變是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，充分了解放療對(duì)各器官尤其是心血管系統(tǒng)的影響，有利于在臨床實(shí)際工作中選擇合適的放療劑量，盡量減少因放療引起的不良反應(yīng)。

［1］ Nielsen HM， Overgaard M， Grau C， et al. Study of failure pattern among highrisk breast cancer patients with or without postmastectomy radiotherapy in addition to adjuvant systemic therapy： long-term results from the Danish Breast Cancer CooperativeGroupDBCG 82b andcrandomized studies. J Clin Oncol， 2006， 24： 2268-2275.

［2］ Clarke M， Collins R， Darby S， et al. Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival： an overview of the randomised trials. Lancet， 2005， 366： 2087-2106.

［3］ Disipio T， Rye S， Newman B， et al. Incidence of unilateral arm lymphoedema after breastcancer： a systematic review and metaanalysis. Lancet Oncol， 2013， 14： 500-515.

［4］ Brosius FC， Waller BF， Roberts WC. Radiation heart disease. Analysis of 16 young （aged 15-33 years） necropsy patients who received over 3500 rads to the heart. Am J Med， 1981， 70： 519-530.

（編輯：梅平）

（ 2015-11-11）

100037 北京市，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 病理科

段雪晶 實(shí)習(xí)研究員 碩士 主要從事心血管病理學(xué)研究 Email：duansnow12@163.com 通訊作者：李莉 Email：liclose@163.com

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