右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在老年糖尿病患者玻璃體切割手術(shù)中的應用

陳世云　陳超巧　沈麗君溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院麻醉科，浙江杭州　310008

右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在老年糖尿病患者玻璃體切割手術(shù)中的應用

陳世云陳超巧沈麗君
溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院麻醉科，浙江杭州310008

目的觀察右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用于老年糖尿病患者玻璃體切割手術(shù)的效果和安全性。方法選擇2014年3月～2015年6月我院60例玻璃體切割手術(shù)的老年患者，隨機分為DS組與MS組，各30例。觀察并記錄入室靜臥5 min（T0）、局部麻醉操作時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始后20 min（T3）、手術(shù)開始后40 min（T4）、手術(shù)結(jié)束后30 min（T5）的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）、Ramsay清醒鎮(zhèn)靜評分、術(shù)中自控按壓次數(shù)（CBT）及患者滿意度。結(jié)果 DS組患者T1、T2、T3和T4時點的MAP、HR均低于MS組同時點的MAP、HR（P＜0.01）；MS組患者T4和T5時點的HR、MAP，高于其他時點HR、MAP（P＜0.01）。MS組患者T1、T2、T3時點的SpO2、RR、Ramsay評分低于其他時點及DS組患者同時點的SpO2、RR（P＜0.01），而其T1、T2、T3時點的PEtCO2高于其他時點及DS組同時點的PEtCO2（P＜0.01），DS組患者的CBT少于MS組（P＜0.01），且DS組的患者滿意度高于MS組（P＜0.01）；DS組患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于MS組（P＜0.01）。 結(jié)論小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可提供合適而穩(wěn)定的血液動力學、更長時間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應及更少的不良呼吸影響，比單次靜脈注射咪唑達倫，舒芬太尼更適合于玻璃體切割手術(shù)的老年糖尿病患者。

右美托咪定；舒芬太尼；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；玻璃體切割術(shù)；糖尿病患者

玻璃體切割手術(shù)中常需要患者安靜配合以固定頭部，利于手術(shù)操作。但單純局部麻醉下，患者易因疼痛、緊張、焦慮等導致血壓劇烈波動、心率失常，甚至煩躁而拒絕手術(shù)，影響手術(shù)進程及手術(shù)效果［1，2］。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）為中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體激動劑，具有輕中度程度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［3，4］，但因其單獨使用時鎮(zhèn)痛效應并不強，其鎮(zhèn)靜效應強度與使用劑量呈正相關(guān)，復合應用鎮(zhèn)痛藥物時易抑制呼吸［5，6］。本研究通過觀察DEX聯(lián)合舒芬太尼小劑量自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在玻璃體切割手術(shù)中應用的效果、安全性，探討其應用于老年糖尿病患者玻璃體切割手術(shù)的可行性，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究于2014年3月～2015年6月開展，術(shù)前均與患者簽署術(shù)前知情同意書。選擇擬行玻璃體切割手術(shù)的老年糖尿病患者60例，ASAⅡ級，平均年齡（65.7± 3.5）歲，平均體重（48.3±6.6）kg，隨機分為兩組各30例。DS組：輸注泵配藥為1 μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg）+4 μg/mL DEX（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格2 mL∶200 μg）；MS組：輸注泵配藥為生理鹽水注射液。排除術(shù)前合并有嚴重電解質(zhì)紊亂和肝、心、腎功能異常及血液病、免疫病史者，所有患者術(shù)前均在內(nèi)分泌科治療，嚴格控制血糖水平。

1.2麻醉方法

所有患者均采用球后阻滯麻醉復合靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉。進入手術(shù)間后持續(xù)監(jiān)測脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖和無創(chuàng)平均動脈血壓（MAP），經(jīng)一側(cè)鼻孔放入麻醉氣體，監(jiān)測采樣管并監(jiān)測呼吸頻率（RR）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。所有患者術(shù)中均采用鼻導管吸入氧氣3 L/min。術(shù)中采用駝人Ⅱ型電子輸注泵給藥。麻醉給藥方法為：DS組為局麻開始前10 min，8 μg DEX+2 μg舒芬太尼靜脈注射30 s以上，MS組麻醉開始前10 min靜脈注射0.1 μg/kg舒芬太尼+ 20 μg/kg咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031071，規(guī)格1 mL∶5 mg）；維持量以4 mL/h術(shù)中輸注，自控給藥劑量為0.5 mL，鎖定時間為10 min。麻醉后常規(guī)給予托烷司瓊5 mg靜脈滴注，患者心率低于50次/min時靜注阿托品0.5 mg，血壓降低超過術(shù)晨血壓20%時靜注麻黃堿5～10 mg。囑咐患者術(shù)中感覺疼痛就按壓自控按鈕。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者入室靜臥5 min（T0）、局部麻醉操作時（T1）、手術(shù)開始時（T2）、手術(shù)開始后20 min （T3）、手術(shù)開始后40 min（T4）、手術(shù)結(jié)束后30 min （T5）時的MAP、HR、SpO2、RR、PetCO2、改良Ramsay鎮(zhèn)靜評分［7，8］（1分：患者搖頭、躁動不安；2分：患者有時躁動，與醫(yī)生交流后配合；3分：患者安靜配合醫(yī)生；4分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5分：嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6分：嗜睡，無任何反應）及術(shù)中自主按壓次數(shù)（CBT），采用7分法來評價患者滿意度［9］（1分，非常不滿意；2分，不滿意；3分，有時不滿意；4分，不能確定；5分，有時滿意；6分，滿意；7分，非常滿意），統(tǒng)計術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用成組t檢驗分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別比、體重比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DS組患者CBT明顯少于MS組，且DS組患者滿意度明顯高于MS組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。DS組患者術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率高于MS組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

表1　兩組患者一般資料比較

組別　n 性別（男/女）體重（kg）　CBT　滿意度（分）惡心嘔吐年齡（歲）DS組MS組χ2/t值P值30 30 64.7±2.1 64.8±2.4 0.267 0.792 14/16 15/15 0.533 0.465 59.6±1.1 60.1±0.9 -0.331 0.743 0.6±0.5 3.4±1.2 11.336 0.000 6.2±0.7 2.6±0.8 18.429 0.000 5 0 3.333 0.000

2.2兩組患者不同時點MAP、HR比較

兩組患者T0時點的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。DS組患者T1、T2、T3、T4、時點的HR、MAP均低于MS組同時點的HR、MAP，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），DS組患者T5時點的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與T0時點比較，DS組患者T1、T2、T3、T4、T5時點的HR、MAP均降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；MS組患者T4、T5時點的HR、MAP明顯增高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而T1、T2、T3時點的HR、MAP變化不大，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者不同時點MAPH

表2　兩組患者不同時點MAPH

注：與T0時點比較，#P＜0.05；MAP，F(xiàn)組內(nèi)=17.4，P＜0.01；F組間=5.587，P＜0.01；F交互=9.127，P＜0.01；HR，F(xiàn)組內(nèi)=13.51，P＜0.01；F組內(nèi)=21.084，P＜0.01；F交互=8.673，P＜0.01

項目　組別　T0　T1　T2　T3　T4　T5 MAP（mmHg）DS組MS組t值P值HR（次/min）DS組MS組t值P值106.9±9.8 105.2±8.8 0.802 0.426 73.2±5.5 73.3±6.2 -0.044 0.965 96.1±7.9#101.7±7.6#-2.766 0.007 64.8±3.6#70.4±4.8 -5.048 0.000 97.3±8.7#105.7±6.1 -4.430 0.000 64.3±3.4#71.8±5.7 -6.109 0.000 100.2±7.1#105.5±6.3 -3.913 0.000 64.6±3.8#71.5±6.2 -10.136 0.000 102.3±5.9#111.2±4.7#-6.537 0.000 63.5±5.9#77.9±4.9#-11.635 0.000 105.3±6.9 111.4±4.9#-3.972 0.000 65.1±3.8#77.2±3.6#-11.280 0.000

表3　兩組患者不同時點2RtC

表3　兩組患者不同時點2RtC

注：與T0時點比較，#P＜0.05。SpO2，F(xiàn)組內(nèi)=13.451，P＜0.01；F組間=34.482，P＜0.01；F交互=11.602，P＜0.01；RR，F(xiàn)組內(nèi)=99.771，P＜0.01；F組間= 35.354，P＜0.01；F交互=45.602，P＜0.01；PetCO2，F(xiàn)組內(nèi)=9.702，P＜0.01；F組間=9.722，P＜0.01；F交互=9.018，P＜0.01

項目　組別　T0　T1　T2　T3　T4　T5 SpO2（%）DS組MS組t值P值RR（次/min）DS組MS組t值P值PetCO2（mmHg）DS組MS組t值P值96.6±0.9 96.2±1.2 0.977 0.333 22.5±1.9 22.6±1.8 -0.268 0.790 40.1±2.5 40.6±1.3 -1.018 0.313 96.3±1.0 93.2±1.7#8.190 0.000 20.9±1.8 16.5±1.2#9.881 0.000 40.2±2.1 42.8±2.0#-4.650 0.000 96.0±1.2 93.3±1.7#6.918 0.000 20.7±1.8 16.1±1.0#11.721 0.000 40.3±2.4 42.4±1.9#-3.753 0.000 95.9±1.2 93.1±1.6#7.466 0.000 21.0±2.2 16.3±0.9#10.643 0.000 40.2±2.5 42.7±2.1#-4.143 0.000 95.8±1.1 95.3±2.5 1.933 0.058 21.6±2.4 22.0±2.5 -0.727 0.470 40.2±2.4 41.1±2.4 -1.509 0.137 95.4±2.3 95.5±2.8 0.450 0.654 21.9±2.7 22.2±2.6 -0.437 0.664 40.3±2.3 40.8±2.2 -0.888 0.378

2.3兩組患者不同時點SpO2、RR、PetCO2比較

兩組患者T0、T4、T5時點的SpO2、RR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），MS組患者T1、T2、T3的SpO2、RR低于DS組患者同時點的SpO2、RR，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而其PetCO2高于DS組患者同時點的PetCO2，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與T0時點比較，MS組患者術(shù)中T1、T2、T3時點的SpO2、RR降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），而MS組患者T1、T2、T3時點的PetCO2增高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；DS組患者的SpO2、RR、PetCO2變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4兩組患者不同時點的Ramsay評分比較

MS組T1、T2、T3時點的Ramsay評分均高于DS組患者同時點的評分，而T4、T5時點的Ramsay評分均低于DS組患者同時點的評分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。與T1時點比較，DS組患者其他時點Ram say評分無異，比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MS組患者T2、T3時點的Ramsay評分無異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而T2、T3時點的Ramsay評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4　兩組患者不同時點的Ramsay評分比較

表4　兩組患者不同時點的Ramsay評分比較

注：與T1時點比較，#P＜0.05。Ramsay，F(xiàn)組內(nèi)=314.062，P＜0.01；F組間=84.205，P＜0.01；F交互=339.429，P＜0.01

組別DS組MS組t值P值T1　T2　T3　T4　T5 2.2±0.4 4.3±0.5 -19.450 0.000 2.3±0.5 4.2±0.4 -16.695 0.000 2.3±0.4 4.1±0.5 -16.429 0.000 2.2±0.5 1.5±0.5#6.462 0.000 2.3±0.5 1.3±0.5#8.255 0.000

3　討論

糖尿病易致視網(wǎng)膜病變而影響患者視力，玻璃體切割手術(shù)是治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的重要手段之一，但糖尿病更易并患心血管、肝腎肺、內(nèi)分泌等全身性疾病，其生理機能對手術(shù)中不良事件的耐受性更差［10］?；颊哂趩渭兙植柯樽硐率中g(shù)，保持清醒、配合狀態(tài)，但多有鎮(zhèn)痛不完善、應用麻醉藥易過量致藥物不良反應、圍術(shù)期血壓波動劇烈的弊病，而且對手術(shù)效果的高期望及害怕手術(shù)失敗的焦慮、緊張情緒，也使得老年患者承受了較大的不良心理壓力。術(shù)中適度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛可以消除老年患者的恐懼，抑制應激水平，保障手術(shù)安全、順利進行，對完善老年患者的圍術(shù)期的安全管理有重要意義［11，12］。患者年齡是影響藥物藥效學的重要因素之一，老年患者隨年齡的增加對藥物的敏感性也增加［13，14］。常用的安定類、阿片類、丙泊酚、氯胺酮等藥物能對老年患者產(chǎn)生一過性呼吸抑制、低氧血癥的不良后果，這對于頭面部手術(shù)患者來說，更增加了管理呼吸的難度［15，16］。

DEX作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體，通過興奮神經(jīng)突觸前膜受體，阻滯了去甲腎上腺素的釋放，產(chǎn)生終止傳導疼痛信號的生理效應；通過興奮神經(jīng)突觸后膜受體，DEX通過抑制交感神經(jīng)興奮活性而降低患者的血壓和心率［17，18］。舒芬太尼為阿片受體激動劑，與芬太尼、嗎啡相比不僅鎮(zhèn)痛作用強，其作用時間也較長，且在人體組織中無明顯蓄積現(xiàn)象。但阿片類藥物所固有的惡心、嘔吐等不良反應依然較為明顯，且與劑量呈線性相關(guān)［11，12］。DS組患者中有5例患者出現(xiàn)惡心嘔吐、心率減慢、皮膚出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀，則證明DEX合用舒芬太尼有協(xié)同興奮迷走神經(jīng)作用，這對于糖尿病患者來說，更易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐等不良反應。建議在給予負荷劑量時可同時靜注阿托品0.3～0.5 mg，術(shù)中靜脈滴注托烷司瓊5 mg來預防。

本研究中，MS組患者T1時點的MAP、HR低于T0時點，T2、T3時點的MAP、HR與T0時點無異，而T4、T5時點的MAP、HR高于T0時點，表明咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼單次用藥后，對老年糖尿病患者的血液動力學的影響短暫，無法滿足較長時間手術(shù)患者的穩(wěn)定需求。MS組患者術(shù)中T1、T2、T3時點的Ramsay評分達到了4.3分左右，表明咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼單次用藥后有較強的鎮(zhèn)靜作用，其T1、T2、T3時點的RR、SpO2低于其他T0時點，而PetCO2則高于T0時點，則說明咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼單次用藥后，常會抑制老年糖尿病患者呼吸功能，引起呼吸減慢、二氧化碳蓄積、脈搏氧飽和度下降。MS組患者術(shù)中的自控按壓次數(shù)達到了3次之多，且患者的滿意度也低于4分，說明咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼單次用藥并不能滿足患者的鎮(zhèn)痛需求。DS組患者T1、T2、T3、T4時點的MAP、HR均明顯低于T0時點，而T5時點的MAP、HR與T0時點無異，說明小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控輸注能輕度抑制心血管功能，對于老年糖尿病患者來說，它能較好地控制血壓、心率水平，且波動小，更好地保護糖尿病患者重要臟器功能。DS組患者圍術(shù)期的Ramsay評分控制住2～3分，RR、SpO2、PetCO2幾無變化，表明小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)能提供良好的鎮(zhèn)靜效果，而對老年糖尿病患者呼吸功能的不良影響甚微。DS組患者術(shù)中自控按壓次數(shù)遠低于1次，且患者的滿意度也高達6分，說明小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)能提供良好的鎮(zhèn)痛效果。與MS組患者比較而言，DS組患者圍術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，無呼吸抑制，擁有更佳的鎮(zhèn)靜水平、更少的自控按壓次數(shù)及更高的麻醉滿意度，表明對于老年糖尿病患者來說，小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)有優(yōu)于咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼靜脈麻醉技術(shù)的安全性及有效性。

綜上所述，老年糖尿病患者靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼后有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，但因有效作用持續(xù)時間短，且其對循環(huán)的控制水平不佳及對呼吸功能的抑制而增加了麻醉管理的困難，不是很適合玻璃體切割手術(shù)；小劑量右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉技術(shù)，則可提供合適而穩(wěn)定的血液動力學、更長時間的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應及更少的不良呼吸影響，是老年糖尿病患者實施局部麻醉下玻璃體切割手術(shù)的一種良好的輔助麻醉方法，但也要及時應用阿托品等藥物來拮抗迷走神經(jīng)興奮引起的惡心嘔吐等不良反應。

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The application of sedation and analgesic with dexmedetomidine and sufentanil by self-controlled injection to vitrectomy surgery in elderly diabetic patients

CHEN ShiyunCHEN ChaoqiaoSHEN Lijun
Department of Anesthesiology，Eye Hospital of Wenzhou Medical College，Hangzhou310008，China

Objective To observe the efficacy and safety of sedation and analgesic with dexmedetomidine and sufentanil by self-controlled injection during vitrectomy surgery in elderly diabetic patients.Methods In February 2014 to June 2015，sixty elderly diabetic patients with vitrectomy surgery under local anesthesia were randomLy assigned to group DS or group MS，each group 30 cases.Mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），pulse oximetry（SpO2），respiratory rate （RR），pressure of carbon dioxide partial at end-breathing（PEtCO2），sedation score by Ramsay scale，patient's satisfaction，self-controlled boluses times during surgery（CBT）and Nausea and vomiting were determined at the time of resting quietly 5 min in the operating room（T0）and operating the local anesthesia（T1）andstarting operation（T2）and after the surgery starting 20 min（T3）and after the surgery starting 40 min（T4）and over operation 30 min（T5）.Results MAP and HR of group DS patients were lower compared with which of group MF patients at T1 and T2 and T3 and T4（P＜0.01），MAP and HR of group MS patients at T4 and T5 were higher than that of other time's（P＜0.01）.SpO2and RR and Ramsay scale of group MS patients at T1 and T2 and T3 were lower than that of other time's and which of group DS patients（P＜0.01），while PEtCO2was opposite trend.Compared with that of group MS patients，CBT of group DS patients was lower（P＜0.01），and satisfaction scores of group DS patients was higher（P＜0.01），and the incidence of nausea and vomiting in group DS was higher（P＜0.01）.Conclusion Compared with sedation and anesthesia with midazolam combined sufentanil by single-dose injection，sedation and anesthesia with small doses dexmedetomidine combined sufentanil by self-controlled injection could offer appropriate and stable hemodynamic，longer sedation and fewer adverse respiratory in elderly diabetic patients.

Dexmedetomidine；Sufentanil；Sedation and analgesic；Vitrectomy surgery；Diabetic patient

R614

B

1673-9701淵2016冤14-0114-05

國家科技重大專項課題（2014ZX09303301）；浙江省重大科技專項計劃項目（2013C03048-3）