應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一例冠心病合并多種疾病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

姜東莉，馬海明，尹　鵬，劉玉梅

?

·臨床藥學(xué)·

應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一例冠心病合并多種疾病老年患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

姜東莉，馬海明，尹鵬，劉玉梅*

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130033

[摘要]目的探討應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)對(duì)老年冠心病合并多種疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。方法臨床藥師以1例老年冠心病合并多種疾病的患者為切入點(diǎn)，應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)，參與治療方案的制定，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果臨床藥師通過優(yōu)化藥物治療方案，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免了潛在的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論應(yīng)用Beers標(biāo)準(zhǔn)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)提高了臨床藥物治療水平，減少了藥物不良事件發(fā)生率，保障了藥物在臨床治療過程中的安全性、有效性。

[關(guān)鍵詞]Beers標(biāo)準(zhǔn)；冠心病；藥物相互作用；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

0　引言

心血管內(nèi)科病房中老年患者比例較高，由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，所以多重用藥(≥5種)現(xiàn)象常見。如何發(fā)現(xiàn)和預(yù)防潛在的藥物相互作用，優(yōu)化老年心血管病患者的藥物治療方案，是臨床藥師的重要任務(wù)。Beers標(biāo)準(zhǔn)[1]是由美國老年醫(yī)學(xué)會(huì)(ASG)、藥學(xué)、護(hù)理學(xué)及精神藥理學(xué)專家在回顧文獻(xiàn)基礎(chǔ)上形成的，用于評(píng)價(jià)老年患者潛在不適當(dāng)用藥、保障老年患者用藥安全的臨床工具。該標(biāo)準(zhǔn)由老年醫(yī)學(xué)專家Beers于1991年首次公布，1997年、2003年兩次修訂，并在2012年新增修訂版。其在識(shí)別老年患者潛在不適當(dāng)用藥、減少老年患者不合理用藥現(xiàn)象方面發(fā)揮了積極作用。本文結(jié)合ASG老年人不適當(dāng)用藥Beers標(biāo)準(zhǔn)(2012新增修訂版)及北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科閆雪蓮翻譯整理的2012修訂版Beers標(biāo)準(zhǔn)[2]，對(duì)1例老年冠心病合并多種疾病的患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和優(yōu)化藥物治療方案，為臨床合理用藥提供參考。

1　病例概況

患者，女，76歲，以“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3年余，加重10 d”入院?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，性質(zhì)呈壓榨性，范圍約手掌大小，伴頭暈、乏力，無肩背部放射痛、大汗，無惡心、嘔吐，休息3～5 min后癥狀緩解。此后上述癥狀間斷發(fā)作，舌下含服“硝酸異山梨酯片”后1～2 min癥狀可緩解。約9個(gè)月前因上述癥狀反復(fù)發(fā)作，行冠脈造影檢查，于回旋支中段植入支架1枚，此后病情平穩(wěn)。10 d前患者無明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀，伴心悸，心悸發(fā)作時(shí)自測脈搏低于60次/min，舌下含服“速效救心丸”后10～20 min癥狀可緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，為求進(jìn)一步診治入院。患者既往腦梗死病史20余年，未遺留語言及肢體活動(dòng)障礙。高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)200/110 mmHg，平時(shí)服用硝苯地平控釋片(30 mg，po，qd)，美托洛爾緩釋片(47.5 mg，po，qd)控制，血壓控制在130～150/80～100 mmHg。2型糖尿病病史8年，平時(shí)服用二甲雙胍片(早425 mg，晚850 mg)，血糖控制尚可。

入院查體：血壓160/80 mmHg。心率80次/min，節(jié)律規(guī)整，第一心音減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及額外心音，雙下肢無水腫。

輔助檢查：入院心電圖顯示竇性心律，大致正常心電圖。急檢肌鈣蛋白、心肌酶未見明顯異常。胸片顯示雙肺紋理增強(qiáng)，主動(dòng)脈迂曲。心臟彩超顯示左房略大(35.4 mm)，室壁不厚，未見室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，EF 64.8%，左室舒張功能減低。

入院診斷：①冠狀動(dòng)脈性心臟病、不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后、心功能Ⅱ級(jí)；②高血壓病3級(jí)(很高危)；③2型糖尿??；④腦梗死。

2　治療

患者入院后給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降壓、降糖、保護(hù)胃粘膜、改善循環(huán)等治療[2-3]。初始治療方案見表1。

表1　患者入院首日用藥方案

患者在入院第3天加用氫氯噻嗪片12.5 mg，po，qd；奧美拉唑腸溶片40 mg，po，qd；硫糖鋁1 g，tid；復(fù)方偽麻黃堿膠囊90 mg，po，qd。入院第4天加用地西泮片2.5 mg，每晚睡前口服。

3　藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1雙聯(lián)抗血小板治療引起的胃腸道不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)患者冠心病診斷明確，冠脈內(nèi)支架置入術(shù)后不足1年，規(guī)律服用阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療。自述近半年反復(fù)發(fā)作胃部不適，未做詳細(xì)檢查，偶服奧美拉唑腸溶片(40 mg，qd)。醫(yī)師考慮患者支架置入術(shù)后不足1年且近期反復(fù)發(fā)作心前區(qū)不適，需繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療，考慮到雙聯(lián)抗血小板治療的胃腸道不良反應(yīng)，加用奧美拉唑腸溶片和吉法酯片保護(hù)胃粘膜[4]。并在藥師建議下給患者行胃鏡及便潛血檢查，以明確胃腸道不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。便潛血結(jié)果回報(bào)潛血陰性，胃鏡結(jié)果回報(bào)慢性胃炎伴中度糜爛，患者自述1年前體檢時(shí)胃鏡檢查無消化道潰瘍，高度懷疑雙聯(lián)抗血小板治療引起消化道潰瘍[5]。藥師建議用泮托拉唑腸溶片代替奧美拉唑腸溶片，避免奧美拉唑抑制氯吡格雷轉(zhuǎn)化為活性代謝產(chǎn)物而抵消氯吡格雷的心血管保護(hù)作用[6]，并囑患者間隔服用泮托拉唑腸溶片和氯吡格雷腸溶片，如：早起服用泮托拉唑腸溶片，晚上服用氯吡格雷腸溶片。

3.2血壓監(jiān)測患者高血壓病史10余年，平時(shí)使用硝苯地平控釋片、降壓0號(hào)降壓，入院查體血壓160/80 mmHg，血壓控制效果一般。臨床藥師參考Beers標(biāo)準(zhǔn)[2]發(fā)現(xiàn)，老年高血壓患者在選擇降壓藥物時(shí)，不宜以α1受體拮抗劑(如多沙唑嗪、特拉唑嗪)、中樞α受體激動(dòng)劑(如可樂定、甲基多巴、利血平)、速釋硝苯地平作為常規(guī)治療藥物?；颊咚玫慕祲?號(hào)為復(fù)方制劑，其成分中含有0.1 mg利血平，由于其中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩及體位性低血壓，老年患者不宜長期使用。臨床醫(yī)生接受藥師建議，為患者制定的降壓方案為硝苯地平控釋片聯(lián)合美托洛爾緩釋片雙聯(lián)降壓。硝苯地平降壓效果明確，美托洛爾可有效控制心率，降低血壓和心肌耗氧量，二者聯(lián)合能有效控制血壓?；颊呷朐呵昂笮那皡^(qū)不適發(fā)作頻繁，入院后加用抗缺血藥物硝酸異山梨酯緩釋片50 mg，po，qd控制和減少缺血發(fā)作。之后因血壓控制不佳，將美托洛爾緩釋片劑量加倍至95 mg，po，qd，同時(shí)加用坎地沙坦西酯片劑8 mg，po，qd，三聯(lián)抗高血壓藥物協(xié)同降壓。硝酸異山梨酯緩釋片可以擴(kuò)張血管，在控制缺血發(fā)作同時(shí)也可降低血壓；坎地沙坦在降壓的同時(shí)可保護(hù)腎臟，降低蛋白尿。美托洛爾和坎地沙坦均可延緩心肌重構(gòu)，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。2 d后患者血壓水平有所降低，為加強(qiáng)降壓效果，加用氫氯噻嗪片12.5 mg，po，bid，其利尿排鉀作用還可對(duì)抗坎地沙坦的保鉀效果。其后患者血壓控制良好，未出現(xiàn)明顯的低血壓。

3.4患者教育患者入院時(shí)，藥師對(duì)患者進(jìn)行了用藥依從性調(diào)查?；颊咴鴱氖陆逃ぷ?，用藥依從性和接受能力均較好。住院期間藥師從用藥的目的、劑量、方法、注意事項(xiàng)等對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，同時(shí)幫助患者制定每日用藥計(jì)劃和自我監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：如降壓藥物和抑酸藥物晨起口服，降糖藥隨餐服用，調(diào)脂藥物睡前服用，阿司匹林和氯吡格雷因?qū)ξ改c道粘膜有刺激應(yīng)飯后服用，盡量不使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，如發(fā)現(xiàn)有便血或大便顏色異常、牙齦出血、肌肉酸痛等癥狀要及時(shí)就醫(yī)。

4　討論

本例冠心病合并高血壓、糖尿病、腦梗死的老年患者，入院后給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降壓、降糖、保護(hù)胃粘膜、改善循環(huán)等治療，存在多重用藥(≥5種)現(xiàn)象。不適當(dāng)用藥是造成老年患者住院甚至死亡的重要危險(xiǎn)因素，如何發(fā)現(xiàn)潛在的不適當(dāng)用藥，優(yōu)化用藥方案，成為臨床藥師工作的重點(diǎn)。本例臨床藥師在審核醫(yī)囑時(shí)，注意結(jié)合Beers標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)3處不適當(dāng)用藥且成功干預(yù)，優(yōu)化了患者的藥物治療方案，保障患者用藥的安全有效，取得了良好的效果，為老年心血管患者優(yōu)化藥物治療方案提供了參考。

參考文獻(xiàn)：

[1]American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update Expert Panel.American Geriatrics Society Updated Beers Criteria for potentially inappropriate mediacation use in older adults[J].J Am Geriate Soc,2012,60:616-631.

[2]閆雪蓮.新增修訂版Beers標(biāo)準(zhǔn)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(7)：636-638.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40(5)：353-367.

[4]抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)組.抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志，2009，48(7)：607-611.

[5]羅佳，王惠吉，郝瑞瑞，等.非甾體抗炎藥所致腸道損傷[J].中國藥物警戒，2011，8(5)：302-305.

[6]楊莉萍，謝婧，劉瑤，等.CYP2C19*2、*3基因多態(tài)性與氯吡格雷臨床療效相關(guān)性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12(9)：1063-1070.

收稿日期：2015-07-20

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201603024

Pharmaceutical monitoring care on an elderly patient with coronary heart disease combined with a variety of diseases with Beers criteria

JIANG Dong-li，MA Hai-ming，YIN Peng，LIU Yu-mei*

(Desect1ment of Pharmacy,China-Japan Union Hospital of Jilin University,Changchun 130033，China)

【Abstract】ObjectiveTo explore application of Beers criteria in pharmaceutical monitoring care on elderly patients with coronary heart disease with a variety of diseases.MethodsOne case of elderly patient with coronary heart disease and other diseases was used as a breakthrough point,the clinical pharmacists applied the Beers criteria to the treatment plan for implementation of pharmaceutical monitoring care.ResultsBy optimizing drug treatment,the clinical pharmacists carried out the implementation of pharmaceutical monitoring care to avoid the potential risk of drug treatment.ConclusionThe application of Beers criteria in pharmaceutical monitoring care can improve the level of clinical drug treatment,reduce the incidence of adverse drug events and ensure the safety and efficacy of drugs in the clinical treatment process.

Key words：Beers criteria；Coronary heart disease；Drug interaction；Clinical pharmacist；Pharmaceutical monitoring care