有癥狀心肌橋患者藥物治療與心肌松解術(shù)療效分析

周朝元，付慶林，牛珊珊，張　杰

?

有癥狀心肌橋患者藥物治療與心肌松解術(shù)療效分析

周朝元，付慶林，牛珊珊，張杰*

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心血管外科，新鄉(xiāng) 453100

[摘要]目的研究有癥狀心肌橋患者行藥物治療和心肌松解術(shù)兩者間的療效。方法選取我院2012年6月至2014年6月心外科有明顯心絞痛癥狀的住院患者共50例，且冠脈造影確診為心肌橋，所有患者加拿大心功能分級(CCS)為Ⅱ～Ⅳ級，分為2組，其中一組行心肌橋松解術(shù)(治療組)，共26例患者；另一組使用β受體阻滯劑和/或鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物保守治療(對照組)，共24例患者。隨訪1年后，以心肌梗死、死亡、靶血管重構(gòu)及CCS心絞痛評分>2分為觀察終點(diǎn)事件。結(jié)果兩組患者的基線特征，包括性別、年齡、CCS分級、合并高血壓、糖尿病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者病變血管直徑、壓縮比例及狹窄程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。平均隨訪12個月后，治療組患者終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論心肌松解術(shù)對有癥狀的心肌橋患者預(yù)后明顯好于藥物保守治療。

[關(guān)鍵詞]心肌橋；藥物治療；心肌松解術(shù)

0　引言

心肌橋是一種冠心病。隨著冠脈造影技術(shù)的開展和診斷技術(shù)不斷增強(qiáng)，目前臨床上心肌橋患者已不少見，通常冠狀動脈及其分支分布及行走于心臟表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，當(dāng)有一段冠狀動脈被心肌組織所包繞，則該段心肌稱為心肌橋[1-3]。也有一些無癥狀的心肌橋患者，可終身攜帶，往往在尸檢中才發(fā)現(xiàn)[4]。心肌橋患者癥狀有無及癥狀是否明顯和心臟收縮期心肌壓縮相應(yīng)血管致其狹窄程度有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈在收縮期及舒張期均有狹窄時患者癥狀出現(xiàn)率最高[5-6]。在心臟的三支主要的冠脈中，前降支血管發(fā)生心肌橋風(fēng)險更大[7-8]。多數(shù)心肌橋患者表現(xiàn)為非典型心絞痛癥狀[9-10]，而是否引起心肌缺血則由冠脈壓縮狹窄程度和患者年齡決定[11]，也可以根據(jù)心肌橋Nobel分級來判斷，級別越高，表現(xiàn)出胸痛、胸悶、ST-T改變的臨床表現(xiàn)者則越多[12-13]。目前，診斷心肌橋的方法較多，且相對準(zhǔn)確可靠，如冠脈造影、螺旋CT、冠脈CTA、冠脈血管內(nèi)超聲(IVUS)及心臟磁共振等[14-15]。而心肌橋的治療包括藥物治療、介入治療、手術(shù)治療，臨床上常根據(jù)心肌橋的嚴(yán)重程度來選擇相應(yīng)的治療方案[16]，賈新未等[17]證實(shí)，對有缺血表現(xiàn)的心肌橋患者，介入治療相對安全，往往能夠達(dá)到比較滿意的臨床效果。陳航等[18]發(fā)現(xiàn)，對于單純心肌橋病變的患者行介入治療，其再狹窄發(fā)生率較高。一般的心肌橋患者常常會選擇藥物保守治療，其中，應(yīng)用β受體阻滯劑與鈣離子拮抗劑治療的比例較高，效果較好[19]。對于癥狀較明顯的心肌橋患者，可以給予外科手術(shù)治療，且多推薦心肌松解術(shù)。外科治療心肌橋是相對安全有效的，在患者不能耐受藥物治療和造成冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的心肌橋可考慮手術(shù)治療[20-21]。本研究對有癥狀的心肌橋患者的藥物治療和外科手術(shù)治療效果進(jìn)行對比，探索有癥狀心肌橋患者的最佳治療方法。

1　研究對象和方法

1.1研究對象本研究入選研究對象為我院2012年6月至2014年6月心外科有明顯心絞痛癥狀的住院患者共50例，且冠脈造影確診為心肌橋，所有患者加拿大心功能分級(CCS)為Ⅱ～Ⅳ級。較明顯的心肌橋被定義為行走于心外膜冠狀動脈上的一段心肌組織，其在收縮期壓縮冠狀動脈使其狹窄程度超過50%者。納入標(biāo)準(zhǔn)：有明顯癥狀的胸痛；冠脈造影確診心肌橋；CCS Ⅱ～Ⅳ級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因冠狀動脈粥樣硬化及血栓等其他原因引起的冠脈器質(zhì)性狹窄患者；失代償性充血性心衰；嚴(yán)重的心臟結(jié)構(gòu)性疾病，氣胸、主動脈夾層及肺栓塞等導(dǎo)致患者胸痛的疾病。所有納入研究的患者及家屬在治療前及術(shù)前均簽署知情同意書，該研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法所有患者經(jīng)冠脈造影確診為心肌橋，收縮期心肌橋段血管壓縮狹窄均>50%，TIMI血流3級，且排除冠狀動脈器質(zhì)性狹窄，同時記錄各患者心肌橋血管病變長度及收縮期血管壓縮狹窄程度，分為2組，治療組在體外循環(huán)輔助下，經(jīng)胸骨正中切口開胸，心臟直視下行心肌橋松解術(shù)，共26例患者；對照組使用β受體阻滯劑和/或鈣離子拮抗劑(CCB)類藥物保守治療，共24例患者。隨訪1年后，以心肌梗死、死亡、靶血管重構(gòu)及CCS心絞痛評分>2分為觀察終點(diǎn)事件。

2　結(jié)果

2.1兩組基線特征比較兩組患者基線特征比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基線特征比較(例，%)

2.2兩組冠脈造影特征比較所有有癥狀的入選者均行冠脈造影術(shù)，兩組患者病變長度、收縮期壓縮比例、病變近端血管直徑、病變遠(yuǎn)端血管直徑、收縮期病變最小血管內(nèi)徑、舒張期病變最小血管內(nèi)徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者冠脈造影特征比較

2.3兩組臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較兩組患者經(jīng)門診病歷資料或電話平均隨訪12個月，隨訪率100%，兩組均無死亡病例。兩組隨訪時間、靶血管重構(gòu)、心肌梗死、CCS胸痛評分>2分、死亡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3　討論

隨著診療技術(shù)的不斷提高，心肌橋在臨床已不少見，當(dāng)心臟收縮時肌橋段壓縮的冠脈狹窄不嚴(yán)重時，患者常無明顯胸悶胸痛等臨床表現(xiàn)，常被忽視。而當(dāng)肌橋段冠脈在心臟收縮期壓縮狹窄超過50%時，患者常有胸悶不適，嚴(yán)重者會出現(xiàn)胸痛，甚至是類似于心肌梗死的癥狀，往往活動耐量明顯減退，多數(shù)患者以胸痛不適入院，行相關(guān)檢查排除器質(zhì)性心臟疾病后確診心肌橋。心肌橋可帶來各種危害，較常見且最嚴(yán)重的是急性冠脈綜合征，如心肌梗死等，心肌橋?qū)е滦募」Ｋ赖牟±⒉簧僖奫22-24]，國外有研究顯示，ST段抬高型心肌梗死合并心肌橋的患者其遠(yuǎn)期發(fā)生冠脈穿孔的風(fēng)險更大[25]。其次，還可使患者出現(xiàn)心律失常，甚至是惡性心律失常[26]。一些患者心理負(fù)擔(dān)較重，往往會產(chǎn)生不同程度的焦慮和抑郁[27]。臨床上對于有癥狀的心肌橋患者的治療并不明確，常規(guī)的治療方法有3種，分別是藥物治療、冠脈支架植入治療和外科心肌松解術(shù)治療。結(jié)合患者意愿，多數(shù)患者會優(yōu)先考慮藥物保守治療，但藥物治療的療效并不肯定，對于癥狀較輕的患者其效果可能較佳，但對于壓縮狹窄較重的患者，其意義不大。介入治療作為一種微創(chuàng)手術(shù)治療，在被肌橋覆蓋冠脈內(nèi)植入支架，使其在心肌收縮時壓縮狹窄減輕，曾一度被大眾接受，但其遠(yuǎn)期再狹窄率較高[19]，而且還需面臨支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險，所以對支架植入的患者，常規(guī)還需給予抗血小板聚集的藥物，如阿司匹林或氯吡格雷等。外科手術(shù)治療是直接將覆蓋于冠脈上的一段心肌行松解術(shù)，能很好地緩解患者的癥狀，特別是對于壓縮狹窄較重的患者，其效果更佳[20-21]，但作為一個外科創(chuàng)傷較大的手術(shù)，并不能很好地被患者及家屬接受，尤其是對于年齡較大的患者來說，開胸手術(shù)帶來的創(chuàng)傷或許大于心肌橋本身給患者帶來的不適。本研究探討了對有癥狀的心肌橋患者的最佳治療方法。

表3　兩組臨床終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較(例，%)

本研究發(fā)現(xiàn)，治療組發(fā)生的臨床終點(diǎn)事件(心肌梗死、死亡、靶血管重構(gòu)及CCS心絞痛評分>2分)明顯少于對照組，證實(shí)對于有癥狀的心肌橋患者，外科手術(shù)(心肌松解術(shù))的治療效果好于藥物保守治療。但是對于不同的患者，仍需結(jié)合患者自身的身體情況及其意愿選擇相應(yīng)的治療方案。本研究仍有一些不足之處，如納入的研究對象過少，手術(shù)治療心肌橋是否值得在臨床上大力推廣；入選人群年齡小，對于高齡患者是否仍有類似結(jié)果。這些均需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，對于有癥狀的心肌橋患者行心肌松解術(shù)相對于藥物保守治療患者可使預(yù)后明顯提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]Gili S,Taha S,Omedé P,et al.A bridge over troubled water:functional assessment of a myocardial bridge[J].Int J Cardiol,2015,201:285-287.

[2]陳建平,龔波,武洪林,等.冠狀動脈CTA診斷心肌橋與DSA對比分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2015,17(5):461.

[3]Lee MS,Chen CH.Myocardial bridging:an up-to-date Review[J].J Invasive Cardiol,2015,27(11):521-528.

[5]刁楠,吳晟,古今,等.心肌橋患者臨床癥狀與壁冠狀動脈類型相互關(guān)系的研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2014,33(4):510-514.

[6]Wasilewski J,Roleder M,Niedziela J,et al.The role of septal perforators and "myocardial bridging effect" in atherosclerotic plaque distribution in the coronary artery disease[J].Pol J Radiol,2015,80:195.

[7]李榮,鄭義,張明吉.60例心肌橋與壁冠狀動脈臨床特點(diǎn)分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(15):142-143.

[8]Ding H,Shang K,Lan H,et al.In vitro simulation research on the hoop stress of myocardial bridge-coronary artery[J].J Cardiothorac Surg,2015,10(1):60.

[9]李玲,朱文玲,張抒揚(yáng),等.冠狀動脈心肌橋患者臨床特點(diǎn)及隨訪觀察[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,25(12):1086-1088.

[10]Quaranta F,Guerra E,Sperandii F,et al.Myocarditis in athlete and myocardial bridge:an innocent bystander[J].World J Cardiol,2015,7(5):293-298.

[11]宋士更,王曉梅,任自文.冠狀動脈心肌橋?qū)π募」┭绊懙呐R床研究[J].中國綜合臨床,2010,26(2):129-132.

[12]王靜,伍崇海,徐麗敏,等.孤立性心肌橋的臨床表現(xiàn)及預(yù)后與Nobel分級的關(guān)系[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(電子版),2014,14(24):125-125.

[13]王會永,徐延敏.心肌橋Noble分級與冠狀動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2010,18(4):420-421.

[14]張偉.48例冠狀動脈造影心肌橋的診斷與治療分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(12):1535-1536.

[15]鄭義,蘆鉞,欽建平,等.心肌橋的影像學(xué)研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2014,11(10):92-94.

[16]張國寧,李偉.心肌橋診治最新研究進(jìn)展[J].延邊醫(yī)學(xué),2014,(36):4-5.

[17]賈新未,傅向華,魏盟,等.藥物支架治療冠狀動脈心肌橋的有效性和安全性[J].臨床薈萃,2008,23(19):1374-1376.

[18]陳航,王浩,盧聰,等.介入治療心肌橋和心肌橋并發(fā)嚴(yán)重冠狀動脈粥樣硬化病變的療效觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(10):1187-1188.

[19]卜榮生.冠狀動脈心肌橋患者的治療方法及治療效果[J].海峽藥學(xué),2014,26(10):97-98.

[20]許建屏,羅國華,宋云虎,等.冠狀動脈心肌橋的外科治療[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2010,17(1):10-12.

[21]黃克力,朱平,鄭少憶,等.外科治療心肌橋19例分析[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(3):249-252.

[22]黃杰雄,王樹源,劉旭之,等.冠狀動脈前降支心肌橋與急性前壁心肌梗死發(fā)病的相關(guān)性研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2015,(21):54-55.

[23]姚道闊,南方,趙敏,等.心肌橋引起急性心肌梗死伴暈厥一例報告[J].北京醫(yī)學(xué),2006,28(10):637.

[24]劉娟娟,李慧,彭明輝,等.心肌橋引起急性心肌梗死一例報道[J].中國全科醫(yī)學(xué),2014,15:1781-1783.

[25]Becher T,Baumann S,Huseynov A,et al.Coronary artery perforation in a patient with STEMI and a myocardial bridge:an increased risk for coronary artery perforation[J].Cardiovasc Revasc Med,2015,16(4):246-248.

[26]孫賀建,田福利.冠狀動脈心肌橋致惡性心律失常1例[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2015,7(1):134.

[27]胡文志,周海波.單純性前降支心肌橋和焦慮的相關(guān)性分析[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(1):91-92.

收稿日期：2015-11-15

基金項目：河南省教育廳項目(2011A320009)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201607007

Effect of drug therapy and cardiac muscle relaxation on patients with symptomatic myocardial bridge

ZHOU Chao-yuan,FU Qing-lin,NIU Shan-shan,ZHANG Jie*

(The First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Xinxiang 453100,China)

[Abstract]ObjectiveTo study the curative effect of drug therapy and cardiac muscle relaxation on patients with symptomatic myocardial bridge.MethodsFifty patients with obvious symptoms of angina pectoris who were diagnosed with myocardial bridge by coronary angiography from June 2012 to June 2014 in our hospital with heart function of grade Ⅱ to Ⅳ by CCS were divided into 2 groups:treatment group (n=26) was treated with cardiac muscle relaxation and control group (n=24) was treated with beta blockers and/or calcium antagonist (CCB).After 1 year of follow-up,the outcome was observed in patients with myocardial infarction,death,target vessel remodeling and CCS score>2.ResultsThe baseline characteristics of the two groups (including gender,age,CCS grades,hypertension and diabetes) were not significantly different (P>0.05);there was no significant differences between the two groups regarding lesion vessel diameter and compression ratio (P>0.05).After an average 12-month follow-up,the treatment group was significantly lower on the end-point incidence than control group (P<0.05).ConclusionCardiac muscle relaxation has better prognosis for patients with symptomatic myocardial bridge than the conservative drug treatment.

Key words：Myocardial bridge;Drug therapy;Cardiac muscle relaxation