從醫(yī)學(xué)人文視角探討醫(yī)護(hù)禮儀教學(xué)改革*

曾萍萍，應(yīng)燕萍，黎燕寧，馮啟明，羅紅葉，周麗芳△

(廣西醫(yī)科大學(xué)：1.護(hù)理學(xué)院；2.信息與管理學(xué)院，南寧 530021)

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從醫(yī)學(xué)人文視角探討醫(yī)護(hù)禮儀教學(xué)改革*

曾萍萍1，應(yīng)燕萍1，黎燕寧2，馮啟明2，羅紅葉2，周麗芳2△

(廣西醫(yī)科大學(xué)：1.護(hù)理學(xué)院；2.信息與管理學(xué)院，南寧 530021)

如今，醫(yī)療科學(xué)技術(shù)日趨發(fā)達(dá)，但醫(yī)患之間信任感越發(fā)缺失，暴力傷醫(yī)事件屢見(jiàn)報(bào)端并呈持續(xù)上升趨勢(shì)。自2002 年以來(lái)中國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率平均每年上升22.9%[1],最高人民法院也宣布2014年全國(guó)法院共審結(jié)暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)等犯罪案件155件。這其中有病患群體從社會(huì)人向患者角色轉(zhuǎn)換時(shí)的角色缺失問(wèn)題，有患者因疾病而產(chǎn)生心理-社會(huì)應(yīng)激反應(yīng)的問(wèn)題，也有醫(yī)患溝通不當(dāng)導(dǎo)致患者負(fù)性心理的問(wèn)題。本文將從醫(yī)學(xué)人文視角初步探討醫(yī)護(hù)禮儀教育改革，以期在“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式中建立更好的護(hù)患關(guān)系。

1　西方人文護(hù)理教學(xué)研究

文獻(xiàn)研究表明國(guó)外人文護(hù)理教育模式多種多樣，但主要是基于人際關(guān)系、對(duì)人和事物的反思、審美、文化及理論指導(dǎo)等。美國(guó)護(hù)理理論家Leininger與Watson分別于1975年和1979年提出“人文關(guān)懷是護(hù)理學(xué)的本質(zhì)”的觀(guān)點(diǎn)，揭示了護(hù)理學(xué)人文關(guān)懷的精神內(nèi)核。Sheston 1990年創(chuàng)建了基于人文關(guān)懷程序、關(guān)懷意識(shí)、關(guān)懷的相互性及關(guān)懷交流等要素的護(hù)理人文教學(xué)模型，Conway 2001年創(chuàng)建了基于基督教文化的護(hù)理人文教學(xué)模式。Picard和 Mariolis 2002年基于人文關(guān)懷理念開(kāi)發(fā)了實(shí)踐模型，要求學(xué)生進(jìn)行鏡象思考、自我反思、不同生活行為方式的欣賞。Sumner 2004年建立的四邊對(duì)話(huà)框模型更適用于臨床護(hù)理教學(xué)，鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)自我及他人的觀(guān)察和反思。Purnell 2006年創(chuàng)建了MONEC護(hù)理教育模型(基于人文關(guān)懷的護(hù)理教育模型)。具體教學(xué)實(shí)施過(guò)程中主要采用“關(guān)懷組”、“角色模型”、“描述教學(xué)法”、“對(duì)話(huà)”、“反思”、“ 日志記錄”等護(hù)理人文教學(xué)方法，不僅對(duì)在校學(xué)生進(jìn)行人文關(guān)懷教育，對(duì)臨床在職工作的護(hù)士同樣進(jìn)行人文教育，并取得了很好的成效。Arveklev等[2]認(rèn)為護(hù)理學(xué)生很難在實(shí)踐中消化人文關(guān)懷的理論知識(shí)，而戲劇作為有效的入門(mén)級(jí)護(hù)理教育課程可提高學(xué)生的積極性，從而使他們?cè)诟鞣N環(huán)境中應(yīng)對(duì)自如。目前，對(duì)于護(hù)理學(xué)生的人文教育尚處于探索階段，醫(yī)學(xué)人文精神的灌輸仍需要進(jìn)一步努力。

2　中國(guó)人文護(hù)理教學(xué)研究

中國(guó)是有著五千年悠久歷史和文化的國(guó)家，素有禮儀之邦之稱(chēng)。“人文”一詞，最早出現(xiàn)在《易經(jīng)》中賁卦的彖辭：“文明以止，人文也；觀(guān)乎人文以化成天下?！比宋牡暮诵氖侨耍匀藶楸?，關(guān)心人、愛(ài)護(hù)人、尊重人，承認(rèn)人的價(jià)值，尊重人的利益。從20世紀(jì)80 年代開(kāi)始意識(shí)到醫(yī)護(hù)人員人文素質(zhì)的重要性[3]，并開(kāi)展了如何培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人才的人文素質(zhì)方面的研究和實(shí)踐，主張將孔子的仁禮觀(guān)融合、滲透到護(hù)理人文教育中，但目前護(hù)理專(zhuān)業(yè)人文素質(zhì)教育沒(méi)有形成體系,護(hù)理人文教學(xué)理念及方法相對(duì)落后，整體上強(qiáng)調(diào)護(hù)理技能的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，重技能輕人文的問(wèn)題較突出,強(qiáng)調(diào)以疾病為中心的護(hù)理觀(guān)念仍然比較濃厚。目前，我國(guó)醫(yī)學(xué)護(hù)理人文教學(xué)絕大多數(shù)采用以教師授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)模式，臨床實(shí)踐只占總課時(shí)的1/3，且大多集中在學(xué)習(xí)的最后一年，這種模式主要以基礎(chǔ)課程為主，學(xué)生的參與度不高，而且人文與專(zhuān)業(yè)的結(jié)合、與實(shí)踐的結(jié)合不緊密，知識(shí)很難運(yùn)用到實(shí)踐，難以達(dá)到提升學(xué)生人文專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的目的。2011年郭瑜潔[4-5]建立了以“設(shè)境-激情-踐行-導(dǎo)悟”為程序框架的護(hù)理人文教學(xué)模式，以創(chuàng)設(shè)審美情境和體驗(yàn)情境為主線(xiàn)，師生平等關(guān)懷理論的護(hù)理人文關(guān)懷教學(xué)模型。宋保蘭等[6]等通過(guò)仿真教學(xué)融入人文護(hù)理交互作用貫穿教學(xué)全過(guò)程。2012年中國(guó)第二軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理學(xué)院建立了基于人文，使教學(xué)更貼近臨床，切實(shí)實(shí)現(xiàn)“以人為本”的護(hù)理理念，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、敬業(yè)奉獻(xiàn)精神、職業(yè)自信心，使學(xué)生畢業(yè)后能更好地為人民的健康服務(wù)。

3　中外人文護(hù)理教學(xué)對(duì)比

人性化的服務(wù)理念與人文主義精神，是國(guó)際化醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)護(hù)理學(xué)生提出的更高要求，各國(guó)護(hù)理工作者在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新，努力找出行之有效的解決途徑。我國(guó)人文護(hù)理教育起步較晚，且大部分教學(xué)醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)安排在理論學(xué)習(xí)之后，導(dǎo)致理論與實(shí)踐相脫節(jié)，造成教師始終占教學(xué)的主導(dǎo)地位，而忽略了學(xué)生的主體作用，缺少臨床實(shí)踐討論、人文溝通案例討論、互動(dòng)實(shí)踐等環(huán)節(jié)。放眼國(guó)外，各國(guó)在人文護(hù)理的教學(xué)上都有著不同的方法[7]。美國(guó)比較重視學(xué)生不同文化背景下護(hù)理能力的提高與新技術(shù)條件下護(hù)理能力的培養(yǎng)。人文護(hù)理實(shí)踐教學(xué)貫穿于整個(gè)臨床學(xué)習(xí)課程的過(guò)程中，每周大約有2～3 d時(shí)間實(shí)習(xí)。在日本，基礎(chǔ)教學(xué)主要包括最新文獻(xiàn)和護(hù)理理論書(shū)籍，此外還開(kāi)設(shè)有倫理學(xué)、藝術(shù)、歷史、心理學(xué)等廣泛課程，而學(xué)習(xí)的最后兩年大多為實(shí)踐教學(xué)。在澳洲，注重護(hù)理學(xué)生培養(yǎng)多元文化結(jié)構(gòu)、實(shí)踐與理論學(xué)習(xí)緊密聯(lián)系是醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置的兩大特色，教授諸如護(hù)理理念、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、專(zhuān)業(yè)價(jià)值體現(xiàn)、職業(yè)生涯規(guī)劃、價(jià)值觀(guān)及減壓方法等眾多人文知識(shí)，使得其學(xué)生具備更好的服務(wù)社會(huì)與適應(yīng)社會(huì)的能力。同時(shí)，在校教育及在職教育中，西方國(guó)家醫(yī)學(xué)人文教育占總課時(shí)的20%～25%，而我國(guó)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)人文課程只占7.45%。進(jìn)行對(duì)比后筆者發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)護(hù)人文教育重視不足。而開(kāi)展護(hù)理人文教育對(duì)提升護(hù)理學(xué)生和護(hù)士的整體素質(zhì)及提高就業(yè)率、幫助學(xué)生順利進(jìn)入工作角色等方面都有很好的促進(jìn)作用。護(hù)理禮儀作為護(hù)理人文教育的一門(mén)重要課程,它規(guī)范著護(hù)理專(zhuān)業(yè)技術(shù)中的行為準(zhǔn)則，使護(hù)理工作人員在臨床護(hù)理實(shí)踐中能更好地規(guī)范自身的行為，使其在操作技能過(guò)程中，與符合禮儀要求的行為舉止有效地結(jié)合，從而更好地解決患者在身體、心理、社會(huì)、文化等方面的問(wèn)題和要求，體現(xiàn)護(hù)理人員特有的美以及人文素養(yǎng)。因此，接受過(guò)護(hù)理人文禮儀教育的學(xué)生，不僅能提升個(gè)人外在形象與談吐，還能培養(yǎng)他們具有同情心、愛(ài)心、責(zé)任心以及提升護(hù)士(生)的禮儀修養(yǎng)，培養(yǎng)良好的護(hù)理職業(yè)道德。實(shí)踐表明，擁有良好的護(hù)士禮儀有助于營(yíng)造和諧護(hù)患關(guān)系，可以有效改善醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[8]。

4　護(hù)士護(hù)理禮儀認(rèn)知和需求調(diào)查

隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，良好的醫(yī)療護(hù)理不僅僅局限于生物學(xué)的范疇，護(hù)士的形象、言談舉止以及溝通方式方法都可對(duì)患者產(chǎn)生直接或間接的影響，從而影響護(hù)理效果。因此，護(hù)理禮儀已成為護(hù)士應(yīng)具備的基本職業(yè)素質(zhì)。本課題組采用自編問(wèn)卷，對(duì)廣西某醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院248名在職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理禮儀知識(shí)認(rèn)知和需求調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)大多數(shù)調(diào)查對(duì)象認(rèn)識(shí)到護(hù)理禮儀對(duì)加強(qiáng)自身修養(yǎng)的作用，但對(duì)護(hù)理禮儀在提高臨床護(hù)理工作質(zhì)量的作用認(rèn)知不足。調(diào)查對(duì)象有較為強(qiáng)烈參與護(hù)理禮儀培訓(xùn)愿望，超過(guò)80%的調(diào)查對(duì)象愿意和非常愿意參加禮儀培訓(xùn)活動(dòng)，并且大多數(shù)期望通過(guò)參與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)溝通技巧、社會(huì)禮儀常識(shí)和形體訓(xùn)練等方面的禮儀知識(shí)和技能。

5　教學(xué)實(shí)踐探索

醫(yī)療服務(wù)的實(shí)踐過(guò)程是一個(gè)特殊的人際交往過(guò)程，既要遵守普通社交禮儀的規(guī)范，又要符合護(hù)患關(guān)系對(duì)禮儀規(guī)范的強(qiáng)制性和適應(yīng)性。因此，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人文禮儀教學(xué)已成為護(hù)理教育中提升學(xué)生人文素養(yǎng)不可或缺的重要課程。本課題組主要在以下幾個(gè)方面進(jìn)行了教學(xué)實(shí)踐探索。

5.1醫(yī)學(xué)護(hù)理人文禮儀在學(xué)校教學(xué)方面的探索學(xué)校作為培養(yǎng)護(hù)理人員的搖籃，提高學(xué)生綜合素質(zhì)是必須認(rèn)真研究的重要課題。本課題組開(kāi)展了課程教改并對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)和教改組教學(xué)進(jìn)行了對(duì)照研究。

5.1.1課程教改為培養(yǎng)優(yōu)秀且切合臨床實(shí)際的護(hù)理人才，開(kāi)設(shè)符合當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)模式的護(hù)理禮儀課程是很有必要的。通過(guò)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理禮儀課程教學(xué)存在的主要問(wèn)題有：(1)教學(xué)方法不夠靈活，削弱了教學(xué)質(zhì)量與效果。(2)教學(xué)中理論與實(shí)踐相脫節(jié)。(3)考評(píng)方式單一，無(wú)法達(dá)到課程教學(xué)的目標(biāo)。針對(duì)以上問(wèn)題，本研究對(duì)護(hù)理禮儀課程教學(xué)進(jìn)行了改革，改革后的教學(xué)模式主要做到了以下幾點(diǎn)：(1)教學(xué)理念改革，在課程設(shè)置上充分體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式“以人為中心”的理念，以服務(wù)患者為中心，讓學(xué)生深入不同的臨床科室，圍繞患者開(kāi)展研究和討論患者所需要的溝通及醫(yī)療服務(wù)方式，比較不同科室人文服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)和不足，收集所看到的案例，發(fā)表自己的看法。(2)教師團(tuán)隊(duì)改革，組建多專(zhuān)業(yè)多學(xué)科人文教師團(tuán)隊(duì)，由于醫(yī)護(hù)人文禮儀課程涉及的點(diǎn)和面相當(dāng)廣，除專(zhuān)職教師外，師資隊(duì)伍還由多位資深臨床醫(yī)生、護(hù)理、管理專(zhuān)家共同參與醫(yī)護(hù)人文禮儀教學(xué)，取得良好教學(xué)效果。(3)教學(xué)方法改革，發(fā)揮以學(xué)生為主、教師為輔的課堂翻轉(zhuǎn)式教學(xué)，改變以教師為中心、灌輸式的教學(xué)方法。如理論課，教師先引導(dǎo)學(xué)生討論相關(guān)的問(wèn)題，鼓勵(lì)學(xué)生用自己的思維和語(yǔ)言來(lái)表述對(duì)概念及問(wèn)題的理解，教師及時(shí)給予補(bǔ)充，傳遞新知識(shí)點(diǎn)，達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)。在實(shí)踐課中，讓學(xué)生討論、分析事先整理并收集好生活社交禮儀案例、最后由教師完善、總結(jié)、提升；或者教師準(zhǔn)備若干臨床中的案例，讓學(xué)生分組討論分析原因并提出解決的方法。(4)教學(xué)手段改革，教學(xué)手段多樣化，輔以計(jì)算機(jī)輔助教學(xué)和網(wǎng)上教學(xué)，注重理論聯(lián)系實(shí)踐，重視發(fā)展學(xué)生的臨床能力。比如，本課題組設(shè)計(jì)的醫(yī)護(hù)禮儀網(wǎng)絡(luò)課件，為學(xué)生提供了豐富的學(xué)習(xí)資源。在多媒體的交互學(xué)習(xí)環(huán)境中，學(xué)生可根據(jù)自己的學(xué)習(xí)需要、學(xué)習(xí)興趣，自己選擇學(xué)習(xí)的內(nèi)容，學(xué)習(xí)的時(shí)間，通過(guò)測(cè)試系統(tǒng)檢驗(yàn)所學(xué)知識(shí)；方便學(xué)生進(jìn)行復(fù)習(xí)、練習(xí)。 該醫(yī)護(hù)禮儀網(wǎng)絡(luò)課件獲得全國(guó)網(wǎng)絡(luò)課件大賽高教組一等獎(jiǎng)，它運(yùn)用在教學(xué)中，效果顯著。(5)教學(xué)評(píng)價(jià)改革，采取理論與實(shí)際相結(jié)合的方式進(jìn)行考評(píng)，使考核更為全面，促進(jìn)學(xué)生的綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。通過(guò)教改，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力、思維能力、解決問(wèn)題能力和良好的職業(yè)態(tài)度。

5.1.2課程教改效果評(píng)價(jià)將某醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2012屆護(hù)理專(zhuān)業(yè)122名學(xué)生及2013屆護(hù)理專(zhuān)業(yè)125名學(xué)生分別列為教改組和對(duì)照組進(jìn)行比較探索。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理知識(shí)和理論教學(xué)方法，教改組采用理論教學(xué)、人文禮儀教學(xué)及實(shí)踐技能相結(jié)合改革模式，多種教學(xué)方法的綜合運(yùn)用。分別比較對(duì)照組和教改組學(xué)生的考試成績(jī)，分析臨床帶教教師和住院患者對(duì)兩組學(xué)生護(hù)理禮儀技能滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)。結(jié)果表明教改組學(xué)生護(hù)理禮儀課程考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；帶教教師和住院患者對(duì)教改組學(xué)生在臨床護(hù)理工作中的儀容、儀表、儀態(tài)、舉止、語(yǔ)言和溝通交流技巧、人文服務(wù)整體印象等方面滿(mǎn)意度高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。因此，本研究所構(gòu)建的理論教學(xué)與實(shí)踐技能相結(jié)合的護(hù)理禮儀課程教學(xué)模式，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使其較好地掌握了護(hù)理禮儀服務(wù)基本技能，并將所學(xué)知識(shí)較好地運(yùn)用到臨床護(hù)理工作中，人文服務(wù)更到位，教學(xué)效果較好。

5.2醫(yī)學(xué)護(hù)理人文禮儀在護(hù)理繼續(xù)教育方面的探索本課題組調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在職護(hù)士有較為強(qiáng)烈參與護(hù)理禮儀培訓(xùn)的愿望，并且期望通過(guò)參與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)溝通技巧、社會(huì)禮儀常識(shí)和形體訓(xùn)練等方面的禮儀知識(shí)和技能。因此，應(yīng)該針對(duì)在職護(hù)士的需求，開(kāi)展儀表、舉止和語(yǔ)言等方面的護(hù)理禮儀服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)。在職護(hù)士人文禮儀教學(xué)方式可以借鑒在校學(xué)生教學(xué)方式，但由于在職護(hù)士與在校護(hù)理學(xué)生的工作和生活背景不同，對(duì)護(hù)理工作的理解不同，對(duì)生活的感悟也不同，因而，開(kāi)展護(hù)理人文禮儀繼續(xù)教育應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)刈o(hù)士的實(shí)際情況和需求，有針對(duì)性進(jìn)行人文禮儀教育。但是，目前護(hù)理人文禮儀繼續(xù)教育的模式不成熟，有待進(jìn)一步探討和研究。

表1　　教改組和對(duì)照組各項(xiàng)評(píng)分比較±s)

5.3護(hù)理禮儀教學(xué)心得(1)護(hù)理禮儀是一種職業(yè)禮儀，應(yīng)該與臨床護(hù)理工作密切結(jié)合，是護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作和健康服務(wù)過(guò)程中應(yīng)該遵循的行為標(biāo)準(zhǔn)。(2)醫(yī)學(xué)護(hù)理人文禮儀是規(guī)范護(hù)理行為的一種手段，護(hù)理人文禮儀教學(xué)與護(hù)理專(zhuān)業(yè)教學(xué)有機(jī)結(jié)合，應(yīng)貫穿在整個(gè)護(hù)理專(zhuān)業(yè)課的教學(xué)過(guò)程中，最理想的施教方案是大學(xué)四年都開(kāi)設(shè)人文教育課程，或者條件不允許大學(xué)四年開(kāi)設(shè)人文教育時(shí)，至少大一開(kāi)設(shè)一學(xué)期或一學(xué)年人文教育課程后，在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前再開(kāi)設(shè)文人強(qiáng)化訓(xùn)練課程，只有這樣學(xué)生才能夠真正把人文禮儀帶入臨床實(shí)踐，才能培養(yǎng)學(xué)生具備以學(xué)識(shí)為底蘊(yùn)、以美譽(yù)為目標(biāo)、以自覺(jué)為橋梁、以真誠(chéng)為信條的基本禮儀修養(yǎng)，提高護(hù)生的整體素質(zhì)，使護(hù)生在今后的護(hù)理工作中更好地適應(yīng)崗位，勝任角色。(3)護(hù)理禮儀教學(xué)是開(kāi)展“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”活動(dòng)及實(shí)踐優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是患者的就醫(yī)體驗(yàn)，而影響患者就醫(yī)體驗(yàn)及其滿(mǎn)意度的最大因素就是患者對(duì)受尊敬、被關(guān)懷的情感體驗(yàn)。只有將無(wú)形的護(hù)理文化內(nèi)涵物化到有形的日常護(hù)理工作中去，才能真正為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。(4)醫(yī)護(hù)人文禮儀教學(xué)要取得良好效果，首先教師要為人師表，率先垂范，在學(xué)校和教學(xué)中營(yíng)造人文關(guān)懷的氛圍，讓學(xué)生體驗(yàn)人文關(guān)懷的價(jià)值和意義，這樣，學(xué)生才能更好地回饋社會(huì)。(5)隨著社會(huì)及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人文禮儀教學(xué)也要不斷改革，與時(shí)俱進(jìn)，掌握學(xué)生特點(diǎn)，密切結(jié)合臨床及社會(huì)的要求，使醫(yī)護(hù)人文禮儀教學(xué)更好地服務(wù)臨床、服務(wù)社會(huì)。

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1671-8348(2016)20-2863-03

2016-01-21

2016-03-22)

·醫(yī)學(xué)教育·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.044