疑似早期附件區(qū)異位妊娠25例超聲診斷分析

馮麗，李亮

(1.六安市金安區(qū)婦幼保健院超聲科，安徽 六安　237000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥　230022)

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疑似早期附件區(qū)異位妊娠25例超聲診斷分析

馮麗1，李亮2

(1.六安市金安區(qū)婦幼保健院超聲科，安徽 六安237000;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，安徽 合肥230022)

摘要：目的探討超聲檢查在早期異位妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)25例疑似早期妊娠患者的經(jīng)陰道多普勒超聲檢查，根據(jù)首次超聲檢查結(jié)果將25例患者分為附件區(qū)腫塊組和附件區(qū)無腫塊組，分析2組中盆腔積液、子宮內(nèi)膜、附件區(qū)腫塊的聲像圖特征。所有患者均2～3 d后復(fù)查超聲，連續(xù)復(fù)查次數(shù)≥1次，分析聲像圖變化，通過最終隨訪結(jié)果驗(yàn)證超聲診斷。結(jié)果11例附件區(qū)腫塊組經(jīng)超聲隨訪最終診斷異位妊娠7例，14例附件區(qū)無腫塊組經(jīng)超聲隨訪最終診斷異位妊娠9例。結(jié)論經(jīng)陰道多普勒超聲在異位妊娠的早期診斷中具有重要價(jià)值，通過超聲隨訪可進(jìn)一步明確診斷。

關(guān)鍵詞：妊娠,異位;超聲檢查,多普勒,彩色

異位妊娠是導(dǎo)致與妊娠有關(guān)死亡的主要原因，其發(fā)病率逐年上升，主要與宮腔內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致繼發(fā)性輸卵管梗阻和輔助生殖技術(shù)有關(guān)[1]。目前，超聲尤其是經(jīng)陰道超聲不僅用于診斷有癥狀的異位妊娠患者，還用于篩查高危人群，指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案[2]。早期異位妊娠的超聲診斷一直是臨床研究的熱點(diǎn)，此類患者治療時(shí)機(jī)和方案的選擇對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。本次研究著眼于臨床上早期疑似異位妊娠患者的聲像圖特征，探討有診斷價(jià)值的聲像圖特征及其圖像轉(zhuǎn)歸。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象2013—2015年于六安市金安區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科就診的25例女性患者，年齡18～39歲。既往有異位妊娠高危因素者22例，初次超聲檢查時(shí)停經(jīng)史7～35 d。25例患者最終確診異位妊娠13例，宮內(nèi)妊娠7例，無妊娠5例。19例患者有腹痛或陰道流血癥狀。6例患者無明確臨床癥狀。所有25例患者血清hCG值升高，為1 000～2 000 IU·L-1。

1.2檢查方法使用GE E9彩色超聲診斷儀，探頭型號(hào)IC5-9，頻率 5～8 MHz。患者截石位，經(jīng)陰道探查患者子宮、雙側(cè)卵巢、盆腔。要求全面顯示探查部位，盡量擴(kuò)大探查范圍。記錄以下內(nèi)容：(1)子宮內(nèi)膜厚度，宮腔內(nèi)情況，積液最大深度<5 mm為少量積液；(2)兩側(cè)卵巢形態(tài)、大??；(3)附件區(qū)是否有腫塊，腫塊形態(tài)、大小，血流信號(hào)分布特點(diǎn)及動(dòng)脈阻力指數(shù)，阻力指數(shù)<0.7為低阻力；(4)盆腔是否有積液，積液最大深度<20 mm為少量積液。首次超聲檢查后，2～3 d后超聲復(fù)查，復(fù)查次數(shù)≥1次，重復(fù)記錄以上內(nèi)容。

1.3聲像圖分析根據(jù)首次檢查結(jié)果將25例患者分為附件區(qū)腫塊組11例和附件區(qū)無腫塊組 14例，分析超聲聲像圖特征及隨訪結(jié)果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS軟件處理，采用t檢驗(yàn)比較13例異位妊娠與12例其他患者的子宮內(nèi)膜厚度、宮腔或盆腔積液，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

11例附件區(qū)腫塊組(表1)經(jīng)隨訪確診為異位妊娠6例(病例1～6)；腫塊消失并且確定無早期妊娠3例(病例7～9)；腫塊消失并且宮腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊1 例(病例10)；腫塊存在并且宮腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊1例(病例11)。14例附件區(qū)無腫塊組經(jīng)隨訪，附件區(qū)出現(xiàn)妊娠囊后經(jīng)保守治療或手術(shù)確診5例；附件區(qū)無腫塊并且確定無早期妊娠 3例；宮腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊6例。

13例異位妊娠內(nèi)膜厚度(12.3±0.33)mm，12例非異位妊娠子宮內(nèi)膜厚度(12.5±0.42)mm，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。13例異位妊娠中4例宮腔少量積液，12例非異位妊娠中4例少量宮腔積液，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；13例異位妊娠中3例盆腔少量積液，12例非異位妊娠中3例盆腔少量積液，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　討論

臨床診斷早期異位妊娠主要依賴妊娠試驗(yàn)、腹痛、陰道流血及附件區(qū)腫塊。有研究表明，腹痛、陰道流血及附件區(qū)腫塊僅出現(xiàn)在45%異位妊娠患者中，卵巢囊腫、盆腔炎癥以及自發(fā)性流產(chǎn)也可導(dǎo)致上述癥狀[3]。當(dāng)β-hCG低于臨界值(2 000 IU·L-1)且未見宮腔內(nèi)妊娠囊時(shí)，可能為異位妊娠，同時(shí)仍需要排除早期宮內(nèi)妊娠、流產(chǎn)等情況。不典型異位妊娠情況下并不能貿(mào)然進(jìn)行治療，從而喪失一次可能是正常懷孕的機(jī)會(huì)，因此建議密切隨訪。

經(jīng)陰道超聲可以提供分辨率較高的子宮附件及盆腔圖像，提供有利于臨床的信息[4]。證實(shí)宮內(nèi)妊娠很大程度上降低了異位妊娠的可能性。研究表明，正常妊娠情況下β-hCG為1 000～2 000 IU·L-1時(shí)即可顯示妊娠囊。但部分患者由于月經(jīng)周期不規(guī)律或是個(gè)體差異，妊娠囊出現(xiàn)較晚，經(jīng)陰道超聲隨訪可較早發(fā)現(xiàn)妊娠囊以排除異位妊娠可能。早期宮腔內(nèi)妊娠囊仍需要與其他宮腔內(nèi)囊性回聲相鑒別。妊娠囊周圍“蛻膜征”是鑒別宮腔積液的重要超聲表現(xiàn)，但也并不能完全排除假妊娠囊，且有研究表明，當(dāng)孕囊直徑<5 mm時(shí)僅1/3可顯示高回聲環(huán)[5]。所以，患者條件允許的情況下進(jìn)行超聲隨訪，直至發(fā)現(xiàn)妊娠囊內(nèi)卵黃囊或胚芽及胎心搏動(dòng)，才可以確認(rèn)宮內(nèi)妊娠。

表1　附件區(qū)腫塊組超聲表現(xiàn)及隨訪結(jié)果

注：蛻膜征：妊娠囊周邊強(qiáng)回聲環(huán)。

附件區(qū)的異位妊娠多位于輸卵管，卵巢及其他位置非常少見。附件區(qū)異位妊娠腫塊早期多表現(xiàn)為環(huán)狀孕囊回聲，囊壁回聲厚而強(qiáng)。經(jīng)直腸超聲雖不能顯示輸卵管，但可清晰顯示雙側(cè)卵巢的輪廓及內(nèi)部回聲特點(diǎn)，對(duì)于判斷附件區(qū)腫塊來源優(yōu)勢(shì)明顯。當(dāng)附件區(qū)腫塊位于卵巢上時(shí)，多考慮為黃體囊腫。本次研究中1例患者首次檢查緊貼一側(cè)卵巢探及一囊性回聲，壁厚，內(nèi)可見似胚芽回聲，初步考慮為異位妊娠，但是經(jīng)隨訪后囊性回聲逐漸消失，逐漸形成一卵巢內(nèi)稍強(qiáng)實(shí)性回聲灶，遂最終考慮為黃體囊腫，而前期囊內(nèi)胚芽回聲可能由黃體囊腫內(nèi)出血形成導(dǎo)致(圖1)。附件區(qū)囊性腫塊也可由其他情況導(dǎo)致，如腸管、迂曲的靜脈叢，輸卵管囊腫等，干擾因素較多。如果發(fā)現(xiàn)厚壁囊腫，必須對(duì)其聲像圖特征進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。有學(xué)者認(rèn)為，妊娠囊周圍高回聲環(huán)具有較高診斷價(jià)值，且回聲多高于卵巢及子宮內(nèi)膜回聲[6]。妊娠囊周圍由于蛻膜反應(yīng)呈現(xiàn)低阻力環(huán)狀分布的血流信號(hào)，有助于和其他囊性回聲鑒別(圖2)。然而，正常黃體囊腫周圍也可出現(xiàn)類似的血流信號(hào)。所以在分析彩色血流時(shí)，應(yīng)首先確定妊娠囊位置。也有研究表明，雖然彩色妊娠囊彩色多普勒具有特征性，但無彩色多普勒血流不能排除異位妊娠，因?yàn)樵缙诨蛱ネ５漠愇蝗焉锸侨狈ρ┑腫7]。

圖1　卵巢一側(cè)囊性似孕囊回聲，內(nèi)見似胚芽回聲， 腫塊周邊無血流信號(hào)

圖2　附件區(qū)異位妊娠囊周圍見環(huán)狀血流信號(hào)

盆腔出現(xiàn)游離液體，特別是混合性液體可能是腹腔積血的表現(xiàn)，雖與腹腔積液有關(guān)，但并不一定是異位妊娠破裂，因?yàn)辄S體破裂出血也會(huì)導(dǎo)致腹腔積血。少量積液在正常妊娠和異常妊娠中均可見。大量積液或混合性積液則異位妊娠可能性增加。如果患者情況不穩(wěn)定，盆腔積液量大且逐漸增加，無須通過超聲確定是否為異位妊娠或黃體破裂，因?yàn)閮煞N情況下都需行剖腹探查術(shù)。

附件區(qū)腫塊顯示妊娠囊并可見胚芽及原始心管搏動(dòng)可確診異位妊娠。判斷腫塊位于卵巢上或附件區(qū)對(duì)于診斷至關(guān)重要，附件區(qū)似妊娠囊回聲經(jīng)隨訪多為異位妊娠，卵巢內(nèi)多為黃體囊腫。腫塊周圍血流信號(hào)環(huán)形分布及低阻力動(dòng)脈頻譜提示異位妊娠，無血流信號(hào)探及不能排除異位妊娠。子宮內(nèi)膜變化、是否存在宮腔或盆腔積液在早期異位妊娠診斷中僅有參考價(jià)值。附件區(qū)無腫塊時(shí)超聲對(duì)早期異位妊娠診斷價(jià)值有限，需隨訪至附件區(qū)或?qū)m腔內(nèi)出現(xiàn)妊娠囊方可確診。

經(jīng)陰道多普勒超聲在異位妊娠的早期診斷中具有重要價(jià)值，通過超聲隨訪可進(jìn)一步明確診斷。

綜上所述，經(jīng)陰道超聲檢查可以對(duì)早期附件區(qū)異位妊娠進(jìn)行初步診斷。通過對(duì)附件區(qū)腫塊、宮腔內(nèi)情況及盆腔積液的超聲隨訪，可以判斷是否存在異位妊娠，對(duì)臨床治療時(shí)機(jī)和方法的選擇具有重要意義。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.040

(收稿日期：2016-02-08，修回日期：2016-04-11)

Transvaginal ultrasonographic analysis of 25 suspected cases of early adnexal ectopic pregnancy

FENG Li1,LI Liang2

(1.Jin’anHospitalofMaternalandChildCare,Lu’an,Anhui237000,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

Abstract:ObjectiveTo explore the value of transvaginal ultrasonographic test in the diagnosis of early ectopic pregnancy.MethodsAnalyzing the transvaginal ultrasonographic results of 25 suspected cases.Based on the first ultrasonographic results 25 cases were assigned into 2 groups:adnexal masses group and no adnexal masses group.Analysis was conducted of the ultrasonographic images of pelvic fluid,endometrium and adnexal masses and comparison was made between the two groups.All of the patients were re-checked with ultrasonographic test 2 or 3 days later and there would be at least one re-check.Changes in images were analyzed and ultrasonographic diagnosis was verified by follow-up.ResultsOf the 11 cases in adnexal masses group 7 cases were diagnosed as ectopic pregnancy And of the 14 cases in no adnexal masses group 9 cases were diagnosed as ectopic pregnancy.ConclusionTransvaginal ultrasonographic test has great value in early diagnosis of adnexal ectopic pregnancy and the diagnosis can be confirmed by follow-up with ultrasonographic test.

Key words:Pregnancy,Ectopic;Ultrasonography,Doppler,Color