電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣狀態(tài)的臨床觀察

王二爭，李佩芳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，安徽 合肥　230061)

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電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣狀態(tài)的臨床觀察

王二爭，李佩芳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科，安徽 合肥230061)

摘要：目的觀察電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后痙攣狀態(tài)的臨床療效。方法將60例腦卒中后痙攣狀態(tài)患者，分為對照組(常規(guī)針刺配合康復(fù)訓(xùn)練)和治療組(電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練)，每組各30例，兩組治療前后均采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)、改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)對兩組患者肢體痙攣狀態(tài)以及肢體運動功能進行觀察和評定。結(jié)果治療后，兩組患者肢體運動功能以及ADL均較治療前有顯著改善(P<0.01)，且治療組臨床療效要優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練療法治療腦卒中后痙攣狀態(tài)臨床療效明顯。

關(guān)鍵詞：卒中/并發(fā)癥;痙攣;運動療法;電針

腦卒中是一種嚴(yán)重威脅人類(尤其是50歲以上人群)健康的疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的臨床特點，是當(dāng)今世界上最重要的致殘、致死性疾病之一。即便得到及時有效的治療，但仍有大約50%以上的腦血管疾病幸存者會遺留下不同程度的功能障礙。腦卒中后痙攣狀態(tài)(The spasticity of cerebral apoplexy，SCA)是腦卒中患者較常見的肢體功能障礙之一，臨床表現(xiàn)為患者肌張力異常增高，偏癱側(cè)上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，通常在發(fā)病后3周內(nèi)出現(xiàn)，一般持續(xù)約3個月。據(jù)統(tǒng)計資料表明，腦卒中患者中約有90%的人在度過神經(jīng)休克期后會發(fā)生肌肉痙攣[1]，過高的肌張力限制其肢體活動，同時還妨礙對患者實施康復(fù)訓(xùn)練等治療。部分患者由于治療不及時或者治療方法不當(dāng)而使痙攣狀態(tài)成為不可逆模式，從而導(dǎo)致患者肢體活動困難，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至終生需人照顧，給家庭帶來沉重壓力和負擔(dān)。因此，如何有效降低肌張力，改善肢體的痙攣狀態(tài)，減少致殘率，已成為腦卒中治療的重點[2]。筆者所在醫(yī)院是省級針灸?？漆t(yī)院，建院以來一直致力于針灸治療腦卒中的臨床研究和探索，在針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)治療SCA方面取得了一定的進展。2015年2月至2015年10月期間，筆者運用電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練的方法治療SCA患者30例，取得不錯療效，現(xiàn)將臨床研究情況報道如下。

1　資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[3]；西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國腦血管病防治指南》[4]。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合腦卒中的中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)且處于SCA。(2)MAS標(biāo)準(zhǔn)級別II～IV級。(3)經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實且各種臨床并發(fā)癥得到有效控制。(4)年齡≤75歲。(5)發(fā)病時間≤3個月，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，能配合康復(fù)師進行康復(fù)訓(xùn)練。(6)患者本人知情本研究并自愿參加者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)不符合腦卒中的中醫(yī)和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)或不愿意參與者。(2)未經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實。(3)MAS標(biāo)準(zhǔn)級別為0、I、I+級。(4)年齡>75歲。(5)發(fā)病時間>3個月。(6)有意識障礙、癡呆、嚴(yán)重失語、精神異常或有溝通障礙無法配合治療。(7)合并嚴(yán)重肝腎功能不全、重癥感染、消化道大出血等不適合本研究者。

1.4一般資料選取2015年2月至2015年10月期間在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科住院的腦卒中痙攣性癱瘓患者60例，其中腦梗死40例，腦出血20例；男性41例，女性19例；年齡最大75歲，最小41歲；病程最長180 d，最短18 d。按照隨機密封信封法進行分組：準(zhǔn)備60張隨機分配卡片，每張卡片均填寫序號、隨機表數(shù)字、分組、治療方法(以1∶1比例隨機分配)等內(nèi)容；然后將此卡分別裝入60個按順序編碼的不透光信封內(nèi)密封；按患者入院順序進行編碼，再打開與之相應(yīng)編碼的信封，根據(jù)卡片上事先寫好的分組和治療方法給予治療。按此辦法將病人分為2組：電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練組(治療組)與常規(guī)針刺腧穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組(對照組)各30例，兩組患者在性別、年齡、卒中類型、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　兩組研究對象一般臨床資料比較±s

1.5治療方法基礎(chǔ)治療兩組均予以康復(fù)醫(yī)學(xué)科一般常規(guī)處理。同時參照《中國腦血管病防治指南》對患者進行控制血壓、調(diào)血脂、降血糖等治療，防治并發(fā)癥，輔以必要的營養(yǎng)支持。

對照組采用常規(guī)針刺腧穴結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法。(1)針刺腧穴：上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、曲澤、大陵；下肢：環(huán)跳、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖、曲泉、太溪[5]。(2)操作要點：患者平臥，四肢自然伸直，置于體旁。以75%乙醇棉球進行常規(guī)皮膚消毒，選用1寸或1.5寸毫針以單手進針法針刺，得氣后行捻轉(zhuǎn)、提插等平補平瀉手法1 min左右。(3)技術(shù)要求：穴位定位準(zhǔn)確，快速直刺皮下，針刺深度以達肌肉深層為度，進針輕柔熟練，盡量減少刺痛感；行針以提插、捻轉(zhuǎn)為主，提插幅度適中，頻率50次/min左右，捻轉(zhuǎn)頻率100次/min左右，角度90度左右；出針柔和迅速。(4)療程：每天治療1次，每次留針30 min左右，期間行針2次；每周6次休息1 d，連續(xù)治療4周為1個療程。(5)選用針具：蘇州醫(yī)療用品有限公司出品的華佗牌一次性針灸針，規(guī)格為：1寸(0.3 mm×25 mm)，1.5寸(0.3 mm×40 mm)，2寸(0.3 mm×50 mm)，2.5寸(0.3 mm×65 mm)，3寸(0.3 mm×75 mm)等，根據(jù)患者個體差異選用不同尺寸的針灸針。(6)康復(fù)訓(xùn)練：要患者主動配合，主要以抗痙攣體位(上肢要求外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展；下肢要求輕度屈曲髖、膝；內(nèi)收、內(nèi)旋下肢，背屈踝、趾)、抗痙攣手法和誘發(fā)分離運動康復(fù)訓(xùn)練為主。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括：全身各個關(guān)節(jié)做全關(guān)節(jié)活動范圍的被動或主動活動；對肢體各部位痙攣肌優(yōu)勢側(cè)施以緩慢持續(xù)牽張；各種體位下的軀干肢體控制訓(xùn)練、站坐平衡、起立行走訓(xùn)練、下肢負重訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練等。每種運動一般活動3～5次，每日做2遍，由臨床專業(yè)康復(fù)治療師全程操作完成?？祻?fù)訓(xùn)練每日1次，每次30 min左右，每周連續(xù)訓(xùn)練6次休息1 d，連續(xù)治療4周為1個療程，1個療程結(jié)束后進行療效評定。

治療組采用電針拮抗肌運動點配合康復(fù)訓(xùn)練治療。(1)拮抗肌運動點定位：用蘇云醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)的SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀，對患者上下肢處于痙攣狀態(tài)的肌肉進行運動點精確定位。操作方法：先選擇體表模式探測拮抗肌運動點，再換用神經(jīng)叢刺激針予以準(zhǔn)確定位，標(biāo)記明確并記錄深度值，根據(jù)所記錄的深度值進行電針治療。(2)電針治療：選用常州市英迪電子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的英迪KWD-808-I型電針治療儀，針刺已精確定位的拮抗肌運動點，連接電極，打開電源，由弱到強調(diào)整，電流控制在0.5～0.10 mA范圍內(nèi)，輸出頻率控制在2～5 Hz范圍內(nèi)，以針體和受刺激拮抗肌出現(xiàn)細微顫動為宜。治療強度以電刺激患者上肢拮抗肌運動點能引出腕背伸、手指伸展動作，下肢拮抗肌運動點能引出屈膝、踝背伸動作為宜，并以患者可耐受、無痛苦感為度。每天治療1次，每次20 min左右，每周治療6次，連續(xù)治療4周為1療程。(3)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容、方法、療程均與對照組相同。

1.6療效評定兩組治療前后均采用Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)、改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)、改良Barthel指數(shù)(MBI)對兩組肢體痙攣狀態(tài)以及肢體運動功能進行觀察和評定。

2　結(jié)果

2.1對兩組治療前后進行運動功能(FMA)評定發(fā)現(xiàn)兩組患者的肢體運動功能較治療前均有顯著改善，治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組治療前后Fugl-Meyer評分比較/(分，

2.2對兩組治療前后進行MBI評分比較發(fā)現(xiàn)治療組評分高于對照組。同組治療前后比較治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組間比較差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明兩種療法都能改善患者ADL，且治療組要優(yōu)于對照組，見表3。

表3　兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較/(分，

2.3對兩組治療前后進行MAS評分比較發(fā)現(xiàn)同組治療前后比較治療組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，兩組間比較也差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明兩種療法均能改善患者痙攣狀態(tài)，且治療組改善較對照組明顯，見表4。

表4　兩組治療前后改良Ashworth評分比較/(分，

2.4兩組治療后經(jīng)比較組間療效發(fā)現(xiàn)組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明治療組療效要優(yōu)于對照組，見表5。

表5　兩組間臨床療效比較/例(%)

注：經(jīng)秩和檢驗，Z=-2.14，兩組間比較,P=0.032<0.05。

3　討論

眾所周知，SCA是腦卒中患者常見的肢體功能障礙之一，是中風(fēng)致殘的重要原因，也是臨床亟待解決的治療難點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，SCA的病位在錐體系，并不是一個單獨癥狀，而是上運動神經(jīng)元損傷后，由于脊髓和腦干反射亢進而引起肌張力異常增高的一組臨床癥候群。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，由于痙攣肌群長期牽拉，導(dǎo)致拮抗肌群處于被動伸展?fàn)顟B(tài)，主動活動明顯減少，時間一久還會造成肌力下降。對于SCA的治療，關(guān)鍵是在恢復(fù)肌力的同時，要抑制異常的運動模式及異常增高的肌張力，糾正異常的共同運動，避免強化錯誤的共同運動，促使誘發(fā)分離運動，不斷促通新的正常的運動模式通路，使運動模式沿著正確的方向發(fā)展。目前臨床上西醫(yī)治療SCA的主要手段有康復(fù)療法、藥物療法、外科療法、矯形器療法、機器人輔助訓(xùn)練療法等，但療效均不甚理想。

SCA辨證屬于祖國醫(yī)學(xué)“痙證”、“筋痹”、“拘攣”范疇，是由于經(jīng)脈失養(yǎng)導(dǎo)致的病變。從腦卒中患者肢體痙攣癥狀本身分析，肘拘攣，手握固而不伸，足內(nèi)翻，膝過伸而難屈，其主要病機為“元神失用，陰急陽緩”，病位在腦，同時累及人體陰經(jīng)和陽經(jīng)。從中醫(yī)陰陽理論來說，痙攣模式則屬于陰急陽緩，治療上應(yīng)采用補陽瀉陰，調(diào)和陰陽之法，達到陰平陽秘的目的，即以協(xié)調(diào)肌張力平衡為重點，強化上肢伸肌，下肢屈肌運動，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運動。大量臨床實踐已經(jīng)證實，通過針灸、康復(fù)訓(xùn)練等方法刺激拮抗肌，在緩解肌痙攣的同時，還可以同步改善肌力，增強患者的主動運動能力。

在治療SCA方面，中醫(yī)以針灸、推拿、中藥等多療法協(xié)同互輔，方法獨特，副作用小，療效肯定。大量臨床實踐證明針灸治療SCA療效肯定，在諸多針法中，以電針治療SCA效果較為明顯[6]。并且在腧穴選擇、刺激方法、刺激參數(shù)、治療時機等方面積累了豐富經(jīng)驗[7]。實驗研究表明，當(dāng)針刺特定腧穴時，能改善腦組織的氧代謝和腦部血流量，可在一定程度上降低腦血管阻力，增加腦血流量和血糖及葡萄糖的供應(yīng)，并能有效保護中樞神經(jīng)細胞，減少因腦缺血而導(dǎo)致神經(jīng)元的凋亡[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，針刺患者拮抗肌腧穴，興奮拮抗肌肌梭，沖動通過Ia纖維傳遞至脊髓，興奮支配同一塊肌肉的α運動神經(jīng)元，經(jīng)α運動神經(jīng)纖維，拮抗肌興奮收縮，通過交互抑制可使患肢痙攣側(cè)增高的肌張力降低，從而抑制痙攣[9]。因此，通過針刺患者拮抗肌群能平衡原動肌與拮抗肌的肌張力，促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化，抑制及控制肢體的痙攣模式，建立正常運動模式。隨著針灸臨床不斷的深入研究，針刺拮抗肌運動點作為一種新療法開始應(yīng)用于臨床[10]。針刺運動點刺激皮內(nèi)觸痛覺感受器，產(chǎn)生各種沖動，通過觸痛覺傳導(dǎo)束將沖動最后投射到大腦皮質(zhì)中央后回，經(jīng)各級神經(jīng)中樞整合后由錐體系或錐體外系的運動傳導(dǎo)路傳出，支配相應(yīng)的骨骼肌防止肌肉萎縮，抑制痙攣[11]?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為，當(dāng)腦卒中后出現(xiàn)痙攣狀態(tài)時，針刺可對神經(jīng)元聯(lián)系可塑性產(chǎn)生影響，中樞神經(jīng)通過各種方式溝通相關(guān)的突觸鏈進行功能重組，使患者肢體功能恢復(fù)成為可能；利用大腦皮質(zhì)具有可塑性，可以通過改變外周刺激的輸入，來促進大腦皮質(zhì)功能代表區(qū)構(gòu)建重組，從而激活腦內(nèi)固有神經(jīng)通路[12]。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，目前已成為臨床上治療SCA的主要方法之一，已經(jīng)過大量臨床研究證實，二者結(jié)合可以縮短療程，減少并發(fā)癥并且明顯提高患者的生活質(zhì)量。

筆者通過電針拮抗肌運動點結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療SCA，安全有效，目的在于客觀、系統(tǒng)評價該療法對SCA的臨床效果，積極探索二者的協(xié)同作用以及臨床規(guī)律，最終形成一種電針治療結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的臨床方案，為治療SCA提供一種新思路、新方法，值得臨床推廣。此外，本研究只代表筆者一家之言，樣本量有限，治療方案尚需完善，懇請針灸界同仁多提寶貴意見，努力使本療法得以優(yōu)化和豐富，進一步提升療效，造福廣大SCA患者。

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通信作者：李佩芳，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：腦卒中后痙攣狀態(tài)的針灸康復(fù)，E-mail:lipf67@163.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.07.027

(收稿日期：2016-02-18，修回日期：2016-04-09)

Herapeutic effect of electroacupunctureantagonistic muscle moto points combined with rehabilitation training on post-stroke spasm

WANG Erzheng,LI Peifang

(DepartmentofRehabilitation,SecondAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine,Hefei,Anhui230061,China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of electroacupunctureantagonistic muscle motor points combined with rehabilitation training on the treatment of spastic state after stroke.MethodsWe randomly assigned 60 patients into the control group (conventional acupuncture combined with rehabilitation training) and treatment group (electro acupuncture antagonistic muscle motor points combined with rehabilitation training),30 cases in each group.Before and after treatment Fugl-Meyer motor function table (FMA),modified Ashworth scale volume table (MAS) and modified BarthelIndex (MBI) were used to assess limb spasticity and motor function of patients in bothgroups.ResultsLimb motor function and ADL were significantly improved in patients of both groups after treatment (P<0.01),and the clinical efficacy of the treatment group was significantly better than the control group (P<0.05).ConclusionThe therapeutic effect of electro acupuncture antagonistic muscle motor points combined with rehabilitation training is significant in the treatment of spastic state after stroke.

Key words:Stroke/complications;Spasm;Exercise Therapy;Electroacupuncture