足月顯性黃疸新生兒TcB與血清TSB測定的比較

孫立平，王助衡，底建輝，張　錚，洪翠翠

(首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院，北京 102600)

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【專題研究】

足月顯性黃疸新生兒TcB與血清TSB測定的比較

孫立平，王助衡，底建輝，張錚，洪翠翠

(首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院，北京 102600)

[摘要]目的評估應用BiliCheck設備新生兒經(jīng)皮膽紅素(TcB)測定的準確度。方法分別使用直接分光設備和BiliCheck設備進行測定，獲得血清總膽紅素(TSB)值和TcB值，以TSB為參考標準，使用Stata/SE 12.0(StataCorp LP，美國)統(tǒng)計方案對數(shù)據(jù)進行分析，考察健康足月顯性黃疸新生兒TcB測定的準確度，并重新評估新生兒黃疸指南。結果獲得222例新生兒368對TSB/TcB樣本，TSB平均值為225.4±25.4μmol/L，TcB平均值為237.9±21.0μmol/L。兩者之間相關性較差(Pearson相關系數(shù)為0.439；Lin一致性系數(shù)為0.377(95%置信區(qū)間為0.301～0.453，P<0.001)。Bland-Altman分析表明，TcB的測定高估了TSB值(均數(shù)差為12.5±24.9μmol/L)，95%一致性范圍較寬(-36.2μmol/L～61.3μmol/L)。結論應用BiliCheck設備測定足月顯性黃疸新生兒，TcB值與TSB值之間的相關性較差，在預測實際TSB水平方面往往不夠準確，可能增加了新生兒需要光療的幾率。

[關鍵詞]新生兒黃疸；經(jīng)皮膽紅素；血清總膽紅素；BiliCheck設備

新生兒出生后，除了常規(guī)篩查遺傳代謝異常外，最常見的一種檢測便是膽紅素測定，以評估黃疸情況。膽紅素的測定包括：血清總膽紅素(serum total bilirubin，TSB)水平測定和經(jīng)皮膽紅素(transcutaneous bilirubin，TcB)水平測定[1]。TSB水平的測定具有一定的侵入性，并且過程相對較長；而TcB水平的測定是通過一種非侵入性方法，并較為簡便。本研究以TSB為參考標準，評價應用BiliCheck設備檢測足月顯性黃疸新生兒TcB測定的準確度。

1材料與方法

1.1研究對象

選取2012年3月至2014年3月期間在首都醫(yī)科大學大興醫(yī)院出生的796例新生兒作為研究對象，其中符合納入標準222例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準。納入研究的所有新生兒均獲得其父母的知情同意。

1.2合格標準

本研究中的新生兒符合以下標準：①中國人；②胎齡超過37周；③出生體重超過2 500g；④測定時年齡為24至96小時；⑤具備顯性黃疸。

本研究排除患有Rh或ABO同種免疫、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、重大先天性畸形、血紅蛋白病、肝臟疾病或感染、或直接Coombs試驗陽性的新生兒。

1.3血清總膽紅素-經(jīng)皮膽紅素的測定

抽取50μL足底血樣本，使用直接分光光度設備Unistat膽紅素測定計[徠卡公司，紐約布法羅；精度(偏差)±5%]進行TSB測定。樣本需避光保存。每名新生兒進行2次TSB測定，取其平均值，獲得單一TSB測定值，用于隨后的分析。

在進行TSB測定的20分鐘內(nèi)，使用BiliCheck設備(SpectRX公司，佐治亞州諾克羅斯市)于新生兒前額處測定TcB值，注意避免陽光直射，并避免接觸頭發(fā)、擦傷處、痣或其他皮膚異常處。所有測定均使用相同的BiliCheck設備，根據(jù)制造商的建議，每次測定前，需對其進行校準。BiliCheck設備會顯示出5次膽紅素測定的平均值。

所有測定均由技術熟練的醫(yī)師根據(jù)制造商說明的有關校準和質(zhì)量控制進行操作。

1.4統(tǒng)計學方法

因為單獨使用Pearson相關系數(shù)或Lin一致性系數(shù)來評估TSB和TcB之間的一致性并不十分可靠，為增加一致性檢測的可靠性，使用改良的Bland-Altman技術來評估TcB和TSB的變異性。對每個結果建立TcB預測的單獨邏輯回歸模型，計算其敏感度及特異度數(shù)值，然后繪制成受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線。ROC曲線可反映測試增加的敏感性和特異性，走向曲線圖的左上角，具有相對較高的曲線下面積(area under the curve，AUC)。AUC=0.5不具任何診斷意義；AUC=1.0表明篩選試驗較為完善。使用Stata/SE 12.0(StataCorp LP；美國)統(tǒng)計方案對數(shù)據(jù)進行分析。

2結果

2.1研究對象的一般情況

對222例新生兒(男127例，女95例)共進行368次測定，測定時平均年齡為75±21小時，見表1。

特性平均值男/女127(57.2)/95(42.8)孕齡(周)39.0±1.5出生體重(g)3247±526TSB(μmol/L)225.4±25.4TcB(μmol/L)237.9±21.0測定時年齡(小時)75±21TSB>171μmol/L368(100.0)TSB>205μmol/L282(76.6)TSB>240μmol/L111(30.2)

TSB平均值為225.4±25.4μmol/L，四分位數(shù)間距為171～278μmol/L。TcB平均值為237.9±21.0μmol/L，四分位數(shù)間距為191～267μmol/L，見表1。257次測定的TSB值均低于240μmol/L，111次測定的TSB值均高于240μmol/L。具體而言，171次測定的TSB值均在205～240μmol/L范圍內(nèi)，111次測定的TSB值均在240～278μmol/L范圍內(nèi)，見表2。99～200μmol/L范圍內(nèi)進行了75次(20.3%)TSB測定。

2.2經(jīng)皮膽紅素和血清總膽紅素的相關性

比較368次TcB和TSB的所有測定，TcB與TSB之間雖具有相關性，但相關性較差(Pearson相關系數(shù)為0.439；Lin一致性系數(shù)為0.377(95%置信區(qū)間為0.301～0.453，P<0.001)，見表2。TcB與TSB之間的相關性參見圖1所示的完全相關線和壓軸回歸線。回歸曲線圖的斜率(β)為0.828，說明TcB與TSB之間的相關性較差?？傮w而言，根據(jù)TcB值判斷TSB值結果偏高，回歸曲線圖所示的大偏移或Y截距(Y截距=51.217)見圖1。根據(jù)TSB值的多個范圍，Y測定的準確度和精確度見表2。

表2基于血清總膽紅素值測定的經(jīng)皮膽紅素測定的準確度和精確度

Table 2 Accuracy and precision of TcB measurement based on TSB value

注：*壓軸回歸線；**完全相關線。

圖1Pearson分析

Fig.1Pearson’s analysis

比較TcB值與TSB值之間的差異和平均測定值，可從Bland-Altman誤差曲線圖中觀察到BiliCheck設備具有TcB-TSB一致性。高膽紅素血癥患者的TcB評估相對于TSB評估的平均誤差(通過TcB-TSB計算)為12.5±24.9μmol/L(95%置信區(qū)間為-36.215～61.326μmol/L)。Bland-Altman誤差曲線圖說明，259(70.4%)個數(shù)據(jù)點為陽性；這表明通過TcB測定計算的TSB值明顯偏高，見圖2。

注：*觀察平均一致性；**95%一致性范圍；y=0為完全平均一致線。

圖2Bland-Altman分析

Fig.2Bland-Altman analysis

分別測定新生兒出生24和48小時后的TSB值，并進行敏感性分析。通過TcB=207μmol/L計算TSB=205μmol/L，敏感度為95.4%；特異度為18.6%(陽性預測值為79.4%，陰性預測值為55.2%)。通過TcB=265μmol/L計算TSB=240μmol/L，敏感度為22.5%；特異度為94.2%(陽性預測值為62.5%，陰性預測值為73.8%)，見圖3和圖4。

圖3ROC曲線TcB值預測TSB值高于205μmol/L

Fig.3ROC curve for TcB values predicting TSB value of greater than 205μmol/L

圖4ROC曲線TcB值預測TSB值高于240μmol/L

Fig.4ROC curve for TcB values predicting TSB value of greater than 240μmol/L

3討論

3.1本研究的主要發(fā)現(xiàn)及臨床意義

已有研究對不同種族新生兒血清膽紅素水平TcB測定的準確度進行了評估[2]。本研究應用BiliCheck設備對中國健康足月顯性黃疸新生兒進行了TcB和TSB測定的比較，以判斷新生兒TcB測定的準確度。

本研究結果與以往的研究結果并不一致。本研究中，Pearson相關系數(shù)顯著低于以往的研究(r=0.87～0.96)[3-4]。TcB方法的95%置信區(qū)間(-36.215～61.326μmol/L)與以往研究相似，但在檢查膽紅素值的特定范圍時還是過寬。當膽紅素值落在171～278μmol/L之間，TcB和TSB測定的微小差異具有重要的臨床意義，尤其是對于出生24至72小時的健康足月新生兒。根據(jù)新生兒高膽紅素血癥管理的最新指南[5]，即使很小的差異，也可能會改變新生兒護理計劃。

經(jīng)Bland-Altman分析表明，通過測定TcB值(n=259；70.4%)來計算的大多數(shù)TSB值偏高，而在高水平黃疸的情況下，TSB值會偏低或偏高，圖2。雖然這不太可能具有重要的臨床意義，但TSB值偏高可能會改變對黃疸新生兒的護理計劃。另一方面，在通過測定TcB值來計算TSB值偏低的病例(比如高膽紅素水平)中，某些需要密切隨訪或光療的新生兒可能會漏診。因此，BiliCheck設備往往不能夠準確地預測實際TSB值，也不能替代對顯性黃疸新生兒TSB的測定。

由于需要對所有新生兒(而不只是顯性黃疸新生兒)的TSB值和TcB值進行評估，這一常規(guī)篩查限制了很多關于TSB值和TcB值具有良好相關性的研究。因此，需要在相對較低的血清膽紅素水平下證明TcB值的準確度和精確度，從而評估TSB值。根據(jù)美國兒科學會新生兒高膽紅素血癥(AAP)管理準則，TcB測定設備可有效評估TSB水平。但在本研究中，只有一些醫(yī)護人員才能獲得顯性黃疸新生兒的TcB和TSB測定值。一些醫(yī)護人員專注于顯性黃疸新生兒和TcB的測定，這是醫(yī)療保健機構中較為現(xiàn)實的做法。在我國部分地區(qū)初級衛(wèi)生保健中心，BiliCheck設備是評估顯性黃疸的唯一可行方法，建議將TcB結果與該設備的95%置信區(qū)間求和，從而來估算最接近的TSB濃度[6]。此外，接近置信限的閾值會在一定程度上有助于臨床決策。這種方式會大大減少對新生兒進行密切隨訪或光療的漏診率，也會避免進行不必要的光療或其它治療。

3.2本研究與現(xiàn)有研究的對比

最近有一項前瞻性隊列研究對顯性黃疸新生兒的TcB值進行了測定，發(fā)現(xiàn)其與TSB值的相關性(R=0.83)不佳[4]。這可能是由于TSB<200μmol/L的測定數(shù)目較多(n=266，1.9%)。在本研究中，TSB值的Pearson相關性范圍為171～278μmol/L和240～278μmol/L(r=0.439；r=0.183)，本研究的結果與以往研究有差異，主要原因可能是本研究中TSB值>240μmol/L的測定數(shù)目相對較多，且TSB<205μmol/L的測定數(shù)目較少。

Campbell等[4]的研究結果與本研究結果一致，在TSB值較低的情況下，TcB值更精確。在本研究中，當TSB<240μmol/L時，Pearson相關性仍明顯較低，這可能是由于本研究中TSB值范圍狹窄(171～240μmol/L)，而以往研究中TSB值范圍較寬。Campbell等在171～200μmol/L范圍內(nèi)進行了266次(62%)TSB測定，而本研究僅在99.0～200μmol/L范圍內(nèi)進行了75次(20.3%)TSB測定。

Bhutani等[7]在進行常規(guī)新生兒篩查時(出生約48小時后)使用TcB=220μmol/L閾值進行進一步的評估。Campbell等[4]使用了更低的TcB截止值來確定所有需要光療的顯性黃疸新生兒。為了進行TSB>200μmol/L的測定，其在使用BiliCheck設備時將TcB閾值定為180μmol/L；為了進行TSB>250μmol/L的測定，將TcB截止值定為200μmol/L；當臨床醫(yī)師需要進行TSB>240μmol/L測定時，將TcB截止值定為265μmol/L。本研究中TcB閾值均高于所檢測到的TSB值，這可能是因為通過評估TcB值來計算TSB值，往往會偏高。

3.3本研究的主要的局限

本研究有一定的局限性，無法通過高效液相色譜法從隊列中獲得TSB值。本醫(yī)院目前還沒有條件對大量新生兒進

行這一項測試，但在許多實驗室，可以使用臨床決策中常規(guī)的TSB測定技術。

3.4結論

本研究是對健康足月顯性黃疸新生兒進行的一項前瞻性隊列研究，結果發(fā)現(xiàn)應用BiliCheck設備對足月健康顯性黃疸新生兒生后24至96小時間檢測，TcB值與TSB值之間的相關性較差，且TcB值用于預測實際TSB水平并不準確，可能高估了TSB水平，可能增加了新生兒光療的幾率。

[參考文獻]

[1]李楚華.經(jīng)皮測量總膽紅素在新生兒黃疸臨床診斷中應用價值分析[J].吉林醫(yī)學,2015,36(11):2331-2332.

[2]Raimondi F,Lama S,Landolfo F,etal.Measuring transcutaneous bilirubin:a comparative analysis of three devices on a multiracial population[J].BMC Pediatr,2012,12:70.

[3]金霆,費政芳,嚴爭.新生兒經(jīng)皮膽紅素與血清膽紅素測定影響因素及高膽紅素血癥感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(3):590-592.

[4]Campbell D M,Danayan K C,McGovern V,etal.Transcutaneous bilirubin measurement at the time of hospital discharge in a multiethnic newborn population[J].Paediatr Child Health,2011,16(3):141-145.

[5]Olusanya B O,Ogunlesi T A, Kumar P,etal.Management of late-preterm and term infants with hyperbilirubinaemia in resource-constrained settings[J].BMC Pediatr,2015,15:39.

[6]Akahira-Azuma M,Yonemoto N,Ganzorig B,etal.Validation of a transcutaneous bilirubin meter in Mongolian neonates: comparison with total serum bilirubin[J].BMC Pediatr,2013,13:151.

[7]Bhutani V K,Zipursky A,Blencowe H,etal.Neonatal hyperbilirubinemia and Rhesus disease of the newborn: incidence and impairment estimates for 2010 at regional and global levels[J].Pediatr Res,2013,74(Suppl 1):86-100.

[專業(yè)責任編輯：李小權]

[收稿日期]2015-11-13

[作者簡介]孫立平(1977-)，女，主治醫(yī)師，主要從事新生兒專業(yè)臨床工作。

[通訊作者]王助衡，副主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.07.001

[中圖分類號]R722.17

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)07-0789-03

A comparison between transcutaneous bilirubin and total serum bilirubin measurement in full-term neonates with visible jaundice

SUN Li-ping, WANG Zhu-heng, DI Jian-hui, ZHANG Zheng, HONG Cui-cui

(Daxing Teaching Hospital, Capital Medical University, Beijing 102600, China)

[Abstract]Objective To evaluate the accuracy of BiliCheck device used for measuring the levels of transcutaneous bilirubin (TcB) in full-term neonates with visible jaundice. Methods The levels of total serum bilirubin (TSB) and TcB were measured by using direct spectrophotometric device and BiliCheck device, respectively. TSB was set as the reference standard. The data was analyzed by using Stata/SE 12.0 (StataCorp LP, U.S.A.) statistical programme so as to evaluate the accuracy of TcB measurement in full-term neonates with visible jaundice and to re-evaluate the guideline for jaundice in neonates. Results A total of 368 pairs of TSB/TcB samples were collected from 222 cases of neonates. The mean value of TSB and TcB was 225.4±25.4 μmol/L and 237.9±21.0μmol/L, respectively. The correlation between them was poor [Pearson’s correlation coefficient was 0.439; Lin’s concordance coefficient was 0.377 (95%confidence interval ranged from 0.301 to 0.453,P< 0.001]. The Bland-Altman analysis demonstrated that TcB measurements tended to overestimate the value of TSB (mean difference was 12.5±24.9 μmol/L). The 95% limits of agreement were relatively wide (-36.2-61.3 μmol/L). Conclusion When using BiliCheck device to measure the levels of TcB and TSB in full-term neonates with visible jaundice, the correlation between TcB and TSB is poor. Thus, imprecise results are often obtained when using BiliCheck device to predict the actual level of TSB. To some extent, it has increased the possibility of requiring phototherapy during treatment.

[Key words]neonatal jaundice; transcutaneous bilirubin (TcB); total serum bilirubin (TSB); BiliCheck device