布氏桿菌病致脊髓壓迫癥1例報告并文獻復習

史穎金鑫李強王德超蘇立凱

布氏桿菌病致脊髓壓迫癥1例報告并文獻復習

史穎*金鑫*李強*王德超*蘇立凱*

布氏桿菌病脊髓炎脊髓壓迫癥

布氏桿菌病是由布魯氏菌感染引起的一種人畜共患病，病菌可通過皮膚、粘膜、眼結膜、消化道、呼吸道等不同途徑感染，典型者表現(xiàn)為慢性長期發(fā)熱、關節(jié)痛、肝脾腫大，其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥約占1.7%～10%［1］。由于本病在非牧區(qū)發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者因單純的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診，易被臨床醫(yī)生忽視或誤診。本文報告1例少見的布氏桿菌性脊柱炎致急性脊髓壓迫癥患者，并復習相關文獻，對其臨床表現(xiàn)、影像學特點、治療方法進行探討，以期提高神經(jīng)系統(tǒng)布氏桿菌病的診治水平。

1臨床資料

1.1發(fā)病情況患者女性，51歲，河北省高陽縣人，農(nóng)民，主因“頸部不適15 d，加重伴四肢麻木無力10 h”入院?；颊哂诎l(fā)病15 d前無明顯誘因出現(xiàn)頸部不適感，表現(xiàn)為頸部發(fā)緊、頸部活動受限，無頭痛，無惡心嘔吐，無言語不清，無肢體麻木無力，大小便正常。于當?shù)蒯t(yī)院給予局部針灸及外用藥物治療，癥狀無改善。入院10 h前突然出現(xiàn)四肢麻木無力，雙下肢不能站立及行走，雙上肢可抬舉但不能握拳，伴小便失禁。既往史及個人史：高血壓病史2年，血壓控制在正常范圍?；颊呒抑酗曫B(yǎng)有豬、狗。鄰村曾有診斷布病患者數(shù)名。發(fā)病前患者健康狀況良好，無發(fā)熱、腹瀉、感冒等前驅感染史，否認結核病史及接觸史，否認飼養(yǎng)、宰殺牛羊及生吃牛羊肉、奶等密切接觸史。

1.2體格檢查入院時患者體溫正常，進食可，無嗆咳，無發(fā)憋氣短等不適。查體：意識清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體未見異常。雙上肢肌力2級，雙下肢肌力0級，雙上肢肌腱反射對稱性減弱，雙下肢肌腱反射對稱性活躍，雙側Hoffmann征陰性，雙側Babinski征陽性。胸4脊髓平面以下痛覺減退。深感覺未見異常。頸部稍抵抗，頜胸2橫指。肝脾肋下未觸及。

1.3輔助檢查入院后查頭顱+頸椎CT：顱腦CT未見異常。C3/4椎間盤輕度突出。血常規(guī)白細胞計數(shù)17.72× 109/L（正常參考值4～10×109/L），中性粒細胞百分比83.1%（正常參考值50～70%）。電解質鈉124.53mmol/L（正常參考值135～145 mmol/L），氯89.65 mmol/L（正常參考值95～105 mmol/L）?？崭寡?.52 mmol/L（正常參考值3.9～6.1 mmol/L）。丙肝抗體陽性。肝功能谷丙轉氨酶52.52 U/L（正常參考值0～40 U/L），谷草轉氨酶56.6U/L（正常參考值0～40 U/L），血沉35 mm/h（正常參考值0～20 mm/h）。CRP 22.24 mg/L（正常參考值≤10 mg/L）。全脊髓核磁平掃：平C5～6椎體節(jié)段硬膜外及C3～7椎體頸髓內(nèi)異常信號。C5、6、T11、L4椎體異常信號。全脊髓增強核磁：C5、6、T11、L4椎體異常信號，C5～6椎體節(jié)段水平硬膜外異常信號，感染性病變可能性大。查結核菌素試驗陰性。痰找抗酸桿菌陰性。疾控中心送檢血清虎紅平板凝集試驗（RBPT）陽性，滴度1：400（++++）。腫瘤標記物未見異常。肺部CT未見異常。

圖1　全脊髓平掃+增強MRI：MRI平掃矢狀位（A、B）C5、C6、T11、L4椎體可見點、片狀高信號，平C5～6椎體節(jié)段硬膜外可見條狀等T1、稍長T2信號，平C3～7椎體頸髓內(nèi)可見條狀稍長T2信號，脊髓明顯受壓（圖A箭頭所示）。MRI增強矢狀位（C、D）C5、C6、T11、L4椎體內(nèi)可見點、片狀高信號，平C6椎體節(jié)段硬膜外可見條狀明顯強化信號，C3～7椎體水平脊髓明顯受壓，其內(nèi)無強化影（圖C箭頭所示）

1.4治療及隨訪入院后診斷為脊髓疾病待查，給予脫水減輕神經(jīng)細胞水腫、活血、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正電解質紊亂、抗感染等綜合治療。入院第2天體溫上升，最高至39.5℃，給予賴氨匹林退熱治療，體溫逐漸降至正常，入院后結合全脊髓核磁及化驗檢查考慮診斷布氏桿菌性脊柱炎導致脊髓壓迫癥。給予利福平0.45g靜脈注射每天1次、多西環(huán)素100 mg口服靜脈注射每天2次，阿米卡星0.4 g靜脈注射每天1次。治療1周后病情逐漸好轉，出院時患者四肢肌力基本恢復，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，轉當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。出院2個月后電話隨訪患者恢復良好，無發(fā)熱，無頸部活動不適感，肢體活動基本無受限。

2討論

布氏桿菌病在我國多發(fā)于東北及西北牧區(qū)，通?；颊哂忻芮械呐Ｑ蚪佑|史，但目前已有在豬、狗中檢測到布氏桿菌感染的報道［2］。其臨床表現(xiàn)多種多樣，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱（包括低熱）、乏力、多汗、肌肉及關節(jié)疼痛、肝脾淋巴結睪丸腫大，少數(shù)患者可以出現(xiàn)充血性皮疹和黃疸，慢性期可有骨關節(jié)系統(tǒng)損害。目前對布氏桿菌性脊柱炎診斷尚無統(tǒng)一標準，由于布氏桿菌病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸復雜，因此對人布氏桿菌病的診斷，應是綜合性的。當患者以單純神經(jīng)系統(tǒng)癥狀就診時，應結合患者流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查確診?；⒓t平板凝集試驗（RBPT）是目前確診布病最常用的實驗室檢查，效價≥1：160為陽性。布氏桿菌病臨床漏診、誤診率極高，本例患者主要表現(xiàn)為急性脊髓損害，雖無典型的臨床癥狀，無牛羊密切接觸史，但家中飼養(yǎng)有豬、狗，鄰村有診斷布病患者，結合入院后發(fā)熱、血常規(guī)白細胞增高、血沉、CRP增高，肝功能異常，脊髓影像學特點考慮感染性病變可能性大，臨床上應想到布氏桿菌病的可能，懷疑布病后及時行血清學化驗確診，早期積極藥物治療，避免了脊髓受壓引起不可逆性損害。

布氏桿菌性脊柱炎是一種非常少見的脊柱炎，常侵犯椎體、椎間盤，單個或相鄰椎體病變多見，骨質破環(huán)主要位于椎體前中部，椎弓根、椎板、棘突等后部結構常不受累，腰椎受累多見，以L4發(fā)病率最高，骨質破壞小而多發(fā)［3］。椎體破壞常表現(xiàn)為邊緣骨質破壞與增生硬化交替出現(xiàn)，椎間盤破壞較輕，極少發(fā)生椎旁膿腫。臨床上脊柱炎存在以上影像學特點時，應懷疑布氏桿菌性脊柱炎。本例患者存在多個椎體同時受累，影像學特點支持，但同時發(fā)生了椎管內(nèi)硬膜外膿腫，較為罕見。影像學表現(xiàn)主要與結核性脊柱炎相鑒別，結核性脊柱炎往往伴有消瘦、乏力、盜汗、低熱等慢性全身性結核中毒癥狀，多合并其它部位結核病灶，好發(fā)部位為胸腰段，椎體破壞常較嚴重，表現(xiàn)為溶骨性骨質破壞、死骨形成、骨質疏松，嚴重時可見“滿天星”散在死骨現(xiàn)象，椎旁膿腫形成，膿腫常有鈣化灶，PPD試驗一般為陽性或強陽性，必要時可行病原體檢查與布病鑒別。

對布氏桿菌病治療原則是長期、規(guī)律、聯(lián)合抗感染治療。抗菌藥物作用機制主要分為兩類，抑菌藥（磺胺類、四環(huán)素類、氨基糖苷類）及殺菌藥（喹諾酮類、利福霉素類），部分藥物不良反應大，且長期應用容易產(chǎn)生耐藥性導致治療失敗。目前臨床上多以多西環(huán)素（100mg口服2/日持續(xù)6周）和利福平（450～900 mg/d持續(xù)6周）為基礎用藥治療，必要時聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮類及磺胺類藥物治療［4］。對于布氏桿菌性脊柱炎的患者，需注意較長時間臥床制動。藥物治療無效的患者可采取手術治療，目前公認的手術治療指征包括［5］：經(jīng)藥物治療1個療程，癥狀不見好轉且具有如下表現(xiàn)：①椎旁膿腫或腰大肌膿腫；②椎間盤破壞嚴重；③脊柱不穩(wěn)定；④脊髓或神經(jīng)根受壓；⑤伴其他細菌混合感染。結合本例，在臨床上遇到類似以脊柱炎伴急性脊髓受壓為主要表現(xiàn)的患者時，應排除布病脊柱炎導致椎管內(nèi)硬膜外膿腫可能，如能在發(fā)病早期采取規(guī)范藥物保守治療，同樣可以取得滿意療效。

［1］喬英.呼和浩特地區(qū)布氏桿菌病370例臨床分析［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2015，47（10），1219-1220.

［2］HASANOGLU I，GUVEN T，MARAS Y，et al.Brucellosis as an aetiology of septic arthritis［J］.Veterinary Microbiol，2013，22（10）：16-35.

［3］楊會峰，項良碧，于海龍，等.脊柱結核與布氏桿菌性脊柱炎的MRI表現(xiàn)研究［J］.局解手術學雜志，2015，24（1）：4-6.

［4］鄒洋，馮曼玲，王非，等.布氏桿菌病藥物治療現(xiàn)狀分析［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15（7B）：7337-7335.

［5］WEISSMAN S，PARKER RD，SIDDIQUI W，et al.Vertebral os?teomyelitis：retrospective review of 11 years of experience［J］. Scand J Infect Dis，2014，46（3）：193-199.

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.05.016

*河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（保定071000）

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R516（

2016-01-09）

A（責任編輯：李立）