納米炭混懸注射液在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中的應用效果分析

李朝軍，殷向黨，張　哲，汪曉春

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012)

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納米炭混懸注射液在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中的應用效果分析

李朝軍，殷向黨，張哲，汪曉春*

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春130012)

手術是分化型甲狀腺癌治療的重要環(huán)節(jié)，而甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，尤其中央?yún)^(qū)淋巴結被認為是甲狀腺癌淋巴結轉(zhuǎn)移的第一站[1]，故常規(guī)清掃中央?yún)^(qū)淋巴結能夠提高手術效果和降低甲狀腺癌患者術后復發(fā)機率[2]。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一為甲狀旁腺的切除和損傷，也在一定程度上制約中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的徹底性。如果找到一種穩(wěn)妥的方法既能幫助手術醫(yī)生能夠很好的識別甲狀旁腺降低甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，又可以徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結提升手術效果是對甲狀腺癌手術的一個重要完善。我科室關于甲狀腺癌清掃中央?yún)^(qū)淋巴結應用納米炭混懸注射液的結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我甲狀腺科2014年5月-2014 年10月收治的60例高分化甲狀腺癌患者，所有患者均行全甲狀腺腺葉切除并患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術?；颊叻譃樾g中使用納米炭混懸注射液的甲狀腺癌患者30例(納米碳組)，術中未使用任何顯影劑的甲狀腺癌患者30例(對照組)。其中納米炭組男7例，女23例，年齡23-59歲，平均年齡45.5歲，TNM分期Ⅰ期18例、Ⅱ期7例、Ⅲ期4例、Ⅳ期1例，單側中央?yún)^(qū)清掃11例，雙側中央?yún)^(qū)清掃19例；對照組男10例，女20例，年齡26-64歲，平均年齡43.7歲，TNM分期Ⅰ期21例、Ⅱ期4例、Ⅲ期3例、Ⅳ期2例，單側中央?yún)^(qū)清掃17例，雙側中央?yún)^(qū)清掃13例。兩組資料比較統(tǒng)計學上無顯著差異性(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法所有患者均行氣管插管靜脈吸入復合麻醉下手術，取胸骨上2 cm的弧形切口切開頸皮膚，上下游離皮瓣，切開頸白線，分離頸前帶狀肌，離段峽部并游離部分氣管前與甲狀腺側葉纖維組織，納米炭組稍游離患側甲狀腺部分前外側假被膜，暴露一側甲狀腺內(nèi)1/3即可，盡量避免損傷淋巴管網(wǎng)的破壞。應用1 ml皮試細針注射器沿腫瘤邊緣真被膜下2-4個點注射，共注射約0.2 ml,注射時回抽確定納米炭未進入血管，取出針頭時保持負壓抽出，用紗布球壓迫約10分鐘，盡量讓納米炭沿淋巴管網(wǎng)充分彌散顯影。然后自下而上在真假被膜間游離并切除一側甲狀腺，術中盡量保留甲狀腺假被膜以保護甲狀旁腺。送術中快速冰凍切片病理確定為甲狀腺癌則同上法行對側甲狀腺切除術，然后行患側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術。清掃淋巴結中探查到的甲狀旁腺組織盡量原位予以保留。一側中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術是在全程游離保護喉返神經(jīng)清掃上至甲狀軟骨上緣，下至胸腺，外側到頸動脈鞘內(nèi)側，內(nèi)側至氣管側緣，后界至錐前筋膜范圍內(nèi)的淋巴脂肪組織。

1.3觀察指標統(tǒng)計兩組術后病理結果回報的清掃淋巴結總數(shù)、陽性淋巴結數(shù)，病理甲狀旁腺陽性發(fā)現(xiàn)例數(shù)，觀察記錄術中識別的甲狀旁腺數(shù)目。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計軟件包進行分析，組間的計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1中央?yún)^(qū)淋巴結清掃情況納米碳組清掃淋巴結總數(shù)大于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義；但納米炭組陽性淋巴結數(shù)與對照組無統(tǒng)計學差異性，P>0.05，見表2。

2.2甲狀旁腺觀察情況納米碳組術中識別甲狀旁腺數(shù)目多于對照組，病理甲狀旁腺陽性發(fā)現(xiàn)例數(shù)少于對照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表1　納入研究的患者一般情況分析

表2　納米炭應用效果的對比分析

3討論

3.1納米炭混懸注射液是一種淋巴示蹤劑，具有高度淋巴系統(tǒng)的選擇和趨向性。當注射到甲狀腺腫瘤周邊后隨著甲狀腺淋巴網(wǎng)引流彌散到甲狀腺組織和周圍的淋巴管網(wǎng)和淋巴結并黑染。所以應用納米炭在甲狀腺手術中使甲狀腺黑染，周邊淋巴結黑染，而甲狀旁腺不染色的特征，能夠達到很好的識別甲狀旁腺并保留甲狀腺旁腺的效果[3,4]。因甲狀旁腺體積小，尤其下位甲狀旁腺的位置變異較多[5]術中肉眼對甲狀旁腺、淋巴結、脂肪顆粒難以分辨。尤其甲狀腺癌手術的中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術是甲狀旁腺切除和損傷的重要風險因素，而中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的徹底性又是甲狀腺癌復發(fā)和預后的重要環(huán)節(jié)[6,7],故一方面是手術的根治效果，另一方面是安全性，兩者都難以取舍。

3.2本研中納米炭組清掃中央?yún)^(qū)淋巴結數(shù)目明顯高于對照組，顯示出納米炭在手術中對淋巴結的識別和提示作用，可能更多增加了小淋巴結的清掃數(shù)量，尤其在手術實踐中發(fā)現(xiàn)應用納米炭的病例在氣管食管溝喉返神經(jīng)后方有多數(shù)黑染的淋巴結一并完整清掃，故提示了有助于淋巴結清掃的徹底性，當然我們還應該繼續(xù)隨訪患者復發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況進一步驗證。而對照組淋巴結無顯影，尤其位于喉返神經(jīng)后方及胸骨上窩胸腺組織旁的小淋巴結術中探查又不明顯，很大可能未清掃此區(qū)域的淋巴結而導致清掃不徹底，從而增加轉(zhuǎn)移灶殘留和復發(fā)的風險性。針對術后陽性淋巴結數(shù)目，納米炭組和對照組并無顯著的差異性，分析可能原因為樣本數(shù)目不足，仍需要增加樣本數(shù)量進一步研究。或者也驗證了納米炭只是一種淋巴示蹤劑，并無陽性選擇作用，在實際臨床工作中也不要過分夸大納米炭的作用而走入誤區(qū)。其它原因可能為選取樣本的強度的原因不合理，比如我們選取了絕大部分為I期，II期甲狀腺癌患者，可能處于此期的患者清掃陽性淋巴結絕對數(shù)目的效果在納米炭組和對照組之間并不能明顯帶來實質(zhì)性效益的差別，期望以后我們積累適合數(shù)量的III期、IV甲狀腺癌患者繼續(xù)研究探索應用納米炭是否在清掃陽性淋巴結數(shù)目方面更有實際的收益。

3.3針對納米炭組比對照組術中識別甲狀旁腺數(shù)目明顯增多，納米炭有助于識別和保護甲狀腺旁，與近年很多報道結果相符[8-10]。主要原理為納米炭可以由淋巴管內(nèi)皮細胞進入淋巴管和淋巴結，而不會透過供應甲狀旁腺的血管內(nèi)皮細胞使甲狀旁腺黑染[11]。同時我們與病理科醫(yī)師溝通，在檢視淋巴結標本時客觀報道是否發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織，結果顯示納米炭組僅有3例檢視出甲狀旁腺組織，對照組有11例，差異有統(tǒng)計學意義，又從一個側面說明了納米炭的應用能夠幫助外科醫(yī)師術中識別甲狀旁腺組織并保留。

3.4納米炭在甲狀腺手術中的具體使用劑量并無統(tǒng)一規(guī)定，經(jīng)臨床實踐的經(jīng)驗總結，應遵循寧少誤多的原則，因一旦外漏使術野完全黑染，有可能把重要的組織經(jīng)非淋巴管網(wǎng)引流的途徑黑染，反而難以辨別解剖結構而不利于手術。

3.5綜上，在甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術中，納米炭混懸注射液可以指導術中識別和保留甲狀旁腺，提高淋巴結清掃數(shù)目或徹底性，是一種可行、有效的方法。

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*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1108-03

(收稿日期：2015-05-29)