左主干嚴(yán)重狹窄致二次急性心肌梗死伴右冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈口完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1例

高好考　李成祥

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左主干嚴(yán)重狹窄致二次急性心肌梗死伴右冠狀動(dòng)脈-主動(dòng)脈口完全閉塞病變行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1例

高好考李成祥

710032陜西西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心臟內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；慢性完全性閉塞病變；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

A.入院前可見胸前V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段明顯壓低(箭頭處)；B.入院后心電圖可見胸前V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良(箭頭處)圖1　患者入院前后心電圖

1臨床資料

患者男，64歲，主因“勞力性胸痛2年，加重伴呼吸困難2 d”入院。2年前勞累后出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀伴呼吸困難，休息后可好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前勞累后癥狀加重，胸痛持續(xù)數(shù)小時(shí)不緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性心肌梗死，藥物保守治療緩解。2 d前癥狀再發(fā)并加重，呼吸困難、不能平臥，轉(zhuǎn)入第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院。既往高血壓病史20年，血壓最高180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，控制可；糖尿病史2年。入院后查體：雙肺部可聞及干、濕啰音，心率122次/min，血壓190/100 mmHg。入院當(dāng)天心肌損傷標(biāo)志物：B型腦鈉肽前體(pro-BNP)18 546 pg/ml(正常值<125 pg/ml)，肌鈣蛋白I 1.97 ng/ml(正常值0～0.04 ng/ml)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10 ng/ml(正常值0.3～4.0 ng/ml)。腎功能示：肌酸酐240 μmol/L(正常值53～115 μmol/L)。血常規(guī)正常。入院急診心電圖示：竇性心律120次/min；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≤0.2 mV，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低<0.2 mV；aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2 mV；4 h后入心臟內(nèi)科后心電圖示：竇性心律95次/min；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見Q波，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1 mV，V1～V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，ST段抬高0.05～0.40 mV(圖1)。入院心臟彩超示，高位乳頭肌水平以下左心室前壁心肌梗死，腱索水平以下左心室后壁、下壁考慮心肌梗死，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)30%。初步診斷：(1)冠心病,急性前壁心肌梗死，Killip心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；(2)高血壓3級(jí)；(3)2型糖尿??；(4)慢性腎功能不全。

A.左主干95%狹窄(黑色箭頭)，回旋支近段90%狹窄，中段99%，第一鈍緣支，第二鈍緣支狹窄分別為75%和95%(白色箭頭)；B.前降支近段75%狹窄，遠(yuǎn)段80%～99%狹窄；C.右冠狀動(dòng)脈自開口即完全閉塞圖2　冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

入院后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療；利尿、擴(kuò)血管控制心力衰竭，降糖，改善腎功能，為爭(zhēng)取及早行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)開通血管做準(zhǔn)備。經(jīng)入院后5 d的抗心力衰竭、抗凝等治療，患者胸悶、氣短癥狀漸好轉(zhuǎn)，間斷平臥，最長(zhǎng)2 h。肌鈣蛋白I由入院第2天14.67 ng/ml降為3.48 ng/ml，pro-BNP由入院第2天35 000 pg/ml降為24 016 pg/ml。腎功能未見明顯改善，擬行PCI術(shù)。

入院后第6天經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑行選擇性冠狀動(dòng)脈造影示：左主干全程病變，累及末段分叉部，最嚴(yán)重部位95%狹窄；前降支(LAD)近段75%狹窄，遠(yuǎn)段80%～99%狹窄，TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)；回旋支(LCX)近段90%狹窄，中段99%狹窄；第一鈍緣支、第二鈍緣支分別為75%、95%狹窄, TIMI血流分級(jí)Ⅱ級(jí)。主動(dòng)脈造影示：右冠狀動(dòng)脈(RCA)自開口即閉塞，左冠狀動(dòng)脈至RCA遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)，RCA遠(yuǎn)段顯影(圖2)。

PCI術(shù)前策略分析：患者1個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次急性心肌梗死，猝死風(fēng)險(xiǎn)極高。logistic EuroSCORE評(píng)分評(píng)估患者死亡率為20.56%和SYNTAX評(píng)分為48分，表明行PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)均屬極高危，建議首選CABG。心外科會(huì)診意見，需待急性心肌梗死恢復(fù)期后行CABG。但家屬拒絕CABG，愿意接受PCI術(shù)。擬首次PCI處理左主干病變，二次PCI嘗試完善左冠狀動(dòng)脈病變并逆向開通無(wú)開口的RCA慢性完全閉塞病變(CTO)。

第1次LAD病變PCI術(shù)過(guò)程：經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑，將6 F JL 3.5指引導(dǎo)管成功放置于左冠狀動(dòng)脈口；0.014 in(1 in=2.54 cm)Runthrough NS導(dǎo)絲和BMW導(dǎo)絲分別放置在LAD和LCX遠(yuǎn)段；為保證兩分支血流，首先應(yīng)用2.0 mm×20 mm小球囊以16～18 atm(1 atm=101.325 kPa)壓力同時(shí)擴(kuò)張左主干-LAD/LCX(圖3 A和B)；為避免支架后分支丟失，再次分別應(yīng)用3.0 mm×10 mm切割球囊以12 atm壓力擴(kuò)張左主干-LAD開口、2.5 mm×10 mm切割球囊以12 atm壓力擴(kuò)張左主干-LCX開口，重塑開口部斑塊，左主干分叉血流顯著改善，但LAD/LCX遠(yuǎn)段血流分級(jí)TIMI仍為Ⅱ級(jí)(圖3 C和D)。分別應(yīng)用1.5 mm×20 mm和2.0 mm×20 mm 較小球囊以12～16 atm壓力序貫性擴(kuò)張LAD/LCX遠(yuǎn)段，血流顯著改善為TIMI Ⅲ級(jí)(圖3 E和F)。于左主干-LAD開口處成功放置1枚3.5 mm×12 mm藥物洗脫支架(DES，Resolute,美敦力)，血管內(nèi)超聲(IVUS)評(píng)估左主干支架擴(kuò)張貼壁情況，隨后進(jìn)行高壓力后擴(kuò)張支架，IVUS示貼壁情況良好(圖3 G)。多角度造影示LCX血流分級(jí)TIMI Ⅲ級(jí)，開口無(wú)進(jìn)一步受壓，左主干-LAD開口無(wú)明顯殘余狹窄(圖3 H)。

術(shù)后患者呼吸困難、胸悶、胸痛癥狀改善，生命體征平穩(wěn)，可長(zhǎng)時(shí)間平臥，腎功能未進(jìn)一步減退。PCI術(shù)后2 d拔出IABP。術(shù)后7 d出院，可平臥，無(wú)呼吸困難。出院4 d后因咳嗽再次住外院，無(wú)呼吸困難，診斷為肺部感染，抗感染治療，10 d后好轉(zhuǎn)，其后心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，一般活動(dòng)可，可平臥，無(wú)呼吸困難。出院40 d后再次住外院，擬完善左冠狀動(dòng)脈血管病變，如病情允許擬行逆向開通RCA。第2次LCX病變PCI手術(shù)過(guò)程：經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入徑，選用6 F EBU 3.5指引導(dǎo)管放置左冠狀動(dòng)脈(LCA)口，造影示左主干-LAD支架內(nèi)血流通暢，可見LCA-RCA遠(yuǎn)段側(cè)支循環(huán)；LAD遠(yuǎn)段可見輕度夾層；LCX近段80%狹窄，遠(yuǎn)段80%～90%狹窄(圖4 A和B)，LCX中段病變嚴(yán)重，可見LCX-RCA較好側(cè)支血管。進(jìn)一步處理LCX病變，采用2.0 mm×20 mm小球囊以16 atm的壓力從遠(yuǎn)段至近段擴(kuò)張LCX，擴(kuò)張中段病變過(guò)程中患者疼痛明顯，急性左心衰竭發(fā)作，助患者采取半臥位，給予利尿，靜脈應(yīng)用硝普鈉后癥狀好轉(zhuǎn)。30 min后，繼續(xù)手術(shù)治療，LCX遠(yuǎn)段血流好轉(zhuǎn)(圖4 C和D)。經(jīng)LCX遠(yuǎn)段置入1枚2.5 mm×30 mm DES(Resolute,美敦力)，因LCX近、中段擴(kuò)張過(guò)程中疼痛致心力衰竭發(fā)作，未進(jìn)一步應(yīng)用大球囊擴(kuò)張，同時(shí)LCX中段鈣化扭曲，因而LCX中段DES通過(guò)困難，隨即在近段釋放，后在中段置入1枚2.5 mm×23 mm DES(XIENCE，PRIME，雅培,圖4 E、F和G)。最后影像結(jié)果顯示LCX血流顯著改善(圖4 H)。因患者術(shù)中發(fā)生急性左心衰竭，完善處理LCX病變后不再嘗試行逆向開通RCA閉塞病變?；颊咝g(shù)后2 h可平臥，自述呼吸困難消失。術(shù)后腎功能未進(jìn)一步減退。術(shù)后5 d心臟彩超顯示LVEF 44%，心功能顯著改善。術(shù)后觀察6 d，無(wú)典型癥狀后出院，定期門診觀察。隨訪6個(gè)月患者一般情況良好，待心功能進(jìn)一步改善可行完全性再血管化治療。

2討論

左主干病變?cè)诠跔顒?dòng)脈病變中一直是最具風(fēng)險(xiǎn)的病變，因左主干支配著整個(gè)左心系統(tǒng)的血供，一但血流被阻斷(如球囊擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)時(shí))，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血并發(fā)癥，如心室顫動(dòng)、心搏驟停或心原性休克，特別是無(wú)保護(hù)左主干(不存在移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán))病變，在治療過(guò)程中更具風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。左主干普通支架術(shù)后再狹窄率為9.5%～34%，外科行CABG一直被認(rèn)為是治療左主干病變的首選方法[3]。隨著對(duì)左主干病變解剖生理特性研究的深入、介入治療器械的發(fā)展(DES、IVUS等廣泛應(yīng)用)及介入治療技術(shù)的成熟，無(wú)保護(hù)左主干介入治療的成功率及中遠(yuǎn)期療效得到極大的改善[4]。對(duì)于不適合行CABG的高風(fēng)險(xiǎn)無(wú)保護(hù)左主干患者，行PCI是安全有效的[5]。最近更新的美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院基金會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACCF/AHA)心血管指南及中國(guó)PCI指南均將解剖特征適合行PCI的無(wú)保護(hù)左主干患者，列為行PCI Ⅱb類適應(yīng)證[6-7]。而本病變PCI術(shù)原則：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)提供血流動(dòng)力學(xué)支持；PCI術(shù)過(guò)程應(yīng)簡(jiǎn)潔、快速，避免主分支血流中斷、丟失；PCI目的為實(shí)現(xiàn)充足血流灌注，而不是實(shí)現(xiàn)完全再血管化。

A.左主干三叉病變；B.前降支和回旋支應(yīng)用小球囊同時(shí)擴(kuò)張；C、D.前降支和回旋支分別應(yīng)用切割球囊擴(kuò)張；E、F.前降支和回旋支分別應(yīng)用小球囊擴(kuò)張遠(yuǎn)段狹窄，改善TIMI血流；G.左主干-前降支置入支架；H.支架最后影像結(jié)果及血管內(nèi)超聲結(jié)果圖3　第1次左冠狀動(dòng)脈行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程

A.回旋支中段狹窄病變；B.左冠狀動(dòng)脈-右冠狀動(dòng)脈逆向側(cè)支血管；C.小球囊擴(kuò)張回旋支遠(yuǎn)段病變；D.小球囊擴(kuò)張回旋支中-遠(yuǎn)段病變，過(guò)程中疼痛導(dǎo)致急性左心衰竭發(fā)作；E.回旋支遠(yuǎn)段置入支架；F.支架不能進(jìn)入回旋支中段，隨之在回旋支近段置放；H.回旋支中段支架置入后影像結(jié)果圖4　第2次左冠狀動(dòng)脈-回旋支病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療過(guò)程

本例患者屬于嚴(yán)重?zé)o保護(hù)左主干病變，最嚴(yán)重狹窄為95%，RCA自開口即完全閉塞，同時(shí)左冠狀動(dòng)脈向RCA提供側(cè)支循環(huán)；患者1個(gè)月內(nèi)發(fā)生2次急性心肌梗死合并急性心力衰竭，心功能極差。不僅冠狀動(dòng)脈血管病變極其復(fù)雜，病情極其危重，猝死風(fēng)險(xiǎn)也極高。logistic EuroSCORE和SYNTAX評(píng)分均為高危，需要急性心肌梗死恢復(fù)期后心功能改善時(shí)行CABG術(shù)。因此，對(duì)本病例的處理策略：(1)LAD/LCX雙球囊同時(shí)擴(kuò)張——避免左主干開通后分支丟失；(2)左主干-LAD/左主干-LCX分別采用切割球囊擴(kuò)張——保證左主干-LAD置入支架后LCX不會(huì)丟失；(3)LAD/LCX中段采用相對(duì)較小壓力進(jìn)行擴(kuò)張，TIMI血流改善；(4)單純左主干-LAD置入支架，既保證兩分支血流充分再灌注，又不增加手術(shù)復(fù)雜性和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，心功能迅速改善；(5)第二次對(duì)LCX行PCI術(shù)過(guò)程困難和急性左心衰竭發(fā)作，間接證明首次PCI不進(jìn)一步處理LCX是正確的?；颊叩?次手術(shù)出院前LVEF為44%，癥狀緩解，生活質(zhì)量提高，猝死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。目前，對(duì)此類左主干嚴(yán)重狹窄伴RCA自開口即閉塞，合并心功能極差的病變行PCI成功的病例未見報(bào)道，本病例是國(guó)內(nèi)對(duì)此類病變手術(shù)成功的首次報(bào)道。

總之，PCI是挽救心肌梗死后急性左心衰竭合并多器官衰竭，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者生命的重要手段；極高危、極復(fù)雜病變的PCI策略是實(shí)現(xiàn)充分功能性血流再灌注，而不是完全性血管重建，具體治療手段(技術(shù))應(yīng)快速、簡(jiǎn)潔、流暢，避免手術(shù)器械難以通過(guò)造成血管急性閉塞，引起血流中斷及惡性心血管事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 李儉強(qiáng)，李為民，薛竟宜，等.無(wú)保護(hù)左主干病變介入治療并發(fā)癥防治進(jìn)展.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2013，21(1):53-55.

[2] 劉志忠，單守杰，張俊杰，等.第二代藥物洗脫支架治療無(wú)保護(hù)左主干病變的療效及安全性分析.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2014,22(11)：702-706.

[3] Sá MP, Ferraz PE, Escobar RR,et al. Five-year outcomes following PCI with DES versus CABG for unprotected LM coronary lesions: meta-analysis and meta-regression of 2914 patients. Rev Bras Cir Cardiovasc，2013，28(1):83-92.

[4] Rodriguez AE. Second versus first generation DES in multiple vessel disease and unprotected left main stenosis: insights from ERACI IV Study. Minerva Cardioangiol，2015，63(4):317-327.

[5] Tzifos V, Gatsis A, Gerasimou A,et al. Acute and long term results of unprotected left main stenting using drug eluting stents. Cardiol J, 2011,18(2):165-170.

[6] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013ACCF/AHA guideline for themanagement of ST-elevation myocardial infarction: executivesummary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation，2013，127(4):529-555.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2012(簡(jiǎn)本).中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2012，5(3)：169-180.

DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2016.01.012

通信作者：李成祥，Email: lichx1@163.com

【中圖分類號(hào)】R542.2

(收稿日期:2015-10-20)