重癥監(jiān)護(hù)病房腦卒中相關(guān)性肺炎病原菌的分布及耐藥分析

溫德良　李智博　溫藝超　劉衛(wèi)江　熊旭明

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　廣州　510260

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重癥監(jiān)護(hù)病房腦卒中相關(guān)性肺炎病原菌的分布及耐藥分析

溫德良李智博溫藝超劉衛(wèi)江熊旭明

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科廣州510260

【摘要】目的探討重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)腦卒中相關(guān)性肺炎(SAP)患者病原學(xué)分布特征及耐藥情況，為臨床治療提供參考。方法對我院ICU 2012-01—2015-12所有腦卒中患者的痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果352例腦卒中患者，發(fā)生SAP 183例，共分離出病原菌247株，G+球菌57株(占23.1%)，G-桿菌161株(65.2%)， 真菌29株(11.7%)。所有菌株中前5位為：鮑曼不動(dòng)桿菌79株(32.0%)，銅綠假單胞菌26株(10.5%)，肺炎克雷伯桿菌24株(9.7%)，金黃色葡萄球菌24株(9.7%)，大腸埃希桿菌15株(6.1%)，耐藥較嚴(yán)重。結(jié)論ICU中SAP發(fā)生率高，致病菌主要為G-桿菌，耐藥嚴(yán)重，需定期監(jiān)測。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；卒中相關(guān)性肺炎；病原菌；耐藥性

卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia， SAP)是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡主要因素[1]。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，多重耐藥(multi-drug resistance，MDR)菌檢出率不斷增加， SAP感染難以控制，尤其在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)[2]。研究表明，重癥監(jiān)護(hù)病房，SAP的發(fā)生率、病原菌的分布、治療難度及病死率，與普通病房明顯不同[3]。通過回顧性調(diào)查分析我院ICU病房2012-01—2015-12收治的352例腦卒中患者的臨床資料，分析其病原菌的分布及耐藥情況，為臨床有效治療SAP提供臨床參考。

1資料與方法

1．1研究對象

1．1.1病例選擇：2012-01—2015-12我院ICU住院的腦卒中352例患者，男193例，年齡49～93(63.8±22.2)歲，女159例，年齡52～91(64.2±24.6)歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT或磁共振檢查確診為腦卒中。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的診斷[4]：所有患者通過頭顱CT或磁共振檢查，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。SAP的診斷[5]：參考卒中相關(guān)性肺炎專家共識(shí)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1．1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中發(fā)生前已出現(xiàn)肺部感染的患者；肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫及肺不張等非感染性疾病。

1．2痰標(biāo)本的采集洗必泰清潔口腔后，采用無菌吸痰管從氣管內(nèi)吸取深部痰，留置氣管插管或氣切套管患者直接從套管內(nèi)抽吸深部痰，吸入痰標(biāo)本盒內(nèi)及時(shí)送檢。通過革蘭染色，以低倍鏡下上皮細(xì)胞少于10個(gè)且中性粒細(xì)胞多于25個(gè)，為合格痰標(biāo)本。

1．3細(xì)菌鑒定和藥敏將采集痰標(biāo)本及時(shí)送至細(xì)菌室，各類培養(yǎng)基和藥敏紙片均購于英國Oxiod公司實(shí)驗(yàn)。細(xì)菌藥敏實(shí)驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散(K-B)法和最小抑菌濃度(MIC)法，實(shí)驗(yàn)的操作規(guī)程和結(jié)果的判定均按照美國CLSI 2012年版規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

2結(jié)果

2．1SAP發(fā)生率352例腦卒中患者共183例發(fā)生SAP，發(fā)生率為52.0.%。

2．2病原菌的分布183例SAP患者中，痰培養(yǎng)共分離出病原菌247株，G+球菌57株(23.1%)，其中金黃色葡萄球菌24株(23.1%)，凝固酶陰性葡萄球菌14株(5.7%)，糞腸球菌12株(4.9%)，屎腸球菌7株(2.8%)；G-桿菌161株(65.2%)，其中鮑曼不動(dòng)桿菌79株(32.0%)，銅綠假單胞菌26株(10.5%)，肺炎克雷伯菌24株(9.7%)，大腸埃希菌15株(6.1%)，嗜麥芽假單胞菌12株(4.9%)，其他5株(2.0%)；真菌29株(11.7%)，其中白色念珠菌12株(4.9%)，熱帶念珠菌7株(2.8%)，光滑念珠菌6株(2.4%)，其他4株(1.6%)。所有菌株中前5位為：鮑曼不動(dòng)桿菌79株(32.0%)，銅綠假單胞菌26株(10.5%)，肺炎克雷伯桿菌24株(9.7%)，金黃色葡萄球菌24株(9.7%)，大腸埃希桿菌15株(6.1%)。

2．3SAP 病原菌的耐藥分析G-桿菌耐藥情況，見表1。耐藥形勢最為嚴(yán)峻的是鮑曼不動(dòng)桿菌，對頭孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦和碳青霉烯的耐藥率分別達(dá)到100%、81.3%和63.3%；肺炎克雷伯桿菌對常用三代頭孢的耐藥率也超過60%，未發(fā)現(xiàn)耐碳青霉烯的菌株；銅綠假單胞菌耐藥也較為嚴(yán)重，哌拉西林他唑巴坦和碳?xì)涿瓜┑哪退幝食^30%。

G+球菌耐藥情況見表2，金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素、紅霉素和苯唑西林耐藥率均達(dá)到100%，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。

表1　 G-桿菌對常用抗生素的耐藥率　(%)

表2　G+球菌對常用抗生素的耐藥率　(%)

3討論

腦卒中患者多伴意識(shí)障礙和吞咽功能障礙，咳嗽反應(yīng)減弱甚至消失，氣道保護(hù)功能減弱，易出現(xiàn)誤吸導(dǎo)致肺感染；部分患者伴機(jī)體免疫功能下降，易出現(xiàn)肺感染；此外，部分病情危重患者需行氣管插管或氣管切開，甚至呼吸機(jī)通氣，直接損傷氣道黏膜，菌群移位，導(dǎo)致肺感染[6]。因此，腦卒中患者是出現(xiàn)SAP的高危人群。本研究發(fā)現(xiàn)，重癥監(jiān)護(hù)病房SAP的發(fā)生率高達(dá)52.0%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]。其原因可能為：(1)本組研究對象均為ICU腦卒中患者，病情危重，住院時(shí)間長，高齡，基礎(chǔ)病多，以上均為SAP發(fā)生的高危因素；(2)研究對象60%以上建立人工氣道，超過45%的患者予機(jī)械通氣治療，氣道黏膜屏障受損，住ICU時(shí)間長，易出現(xiàn)肺感染。

本研究發(fā)現(xiàn)，G-桿菌在SAP病原菌分布中占主要地位，占65.2%，排名前5位致病菌有4種為G-桿菌：鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希氏桿菌。與國內(nèi)外其他研究結(jié)果相近[7]，多為條件致病菌。與我們既往研究相比[8]，其中鮑曼不動(dòng)桿菌檢查率明顯升高，達(dá)32.0%其可能原因?yàn)椋?1)鮑曼不動(dòng)桿菌的克隆株通過患者衣物或器械相互接觸傳播，如果未嚴(yán)格實(shí)行院感制度，如嚴(yán)格手衛(wèi)生、消毒、隔離，可能增加鮑曼不動(dòng)桿菌再病區(qū)的傳播；(2)ICU由于患者病情重，大量使用超廣譜抗生素，尤其是碳?xì)涿瓜╊惪股?，可誘導(dǎo)耐藥菌株產(chǎn)生，可導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌在感染率上升[9]。G+球菌較前有下降的趨勢，主要為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，腸球菌的發(fā)生率也有一定程度的下降，其原因可能為葡萄球菌可通過醫(yī)務(wù)人員接觸傳播，近年醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性較高，嚴(yán)格手衛(wèi)生，可導(dǎo)致葡萄球菌感染率下降。真菌的檢出率也有上升趨勢，非白念珠菌的檢出率較前升高，可能與人口老齡化、免疫功能低下、基礎(chǔ)病多、長期使用抗菌藥物、激素及免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用有關(guān)[10]。

細(xì)菌耐藥方面：耐藥形勢最為嚴(yán)峻的是鮑曼不動(dòng)桿菌，對常用頭孢三代抗生素幾乎100%耐藥，對碳青霉烯的耐藥率也達(dá)到63.3%，與國內(nèi)其他研究結(jié)果相近[11]，其原因?yàn)轷U曼不動(dòng)桿菌耐藥機(jī)制較復(fù)雜，單一藥物治療效果差，同時(shí)大量廣譜抗生素，特別是碳?xì)涿瓜╊惪股氐膽?yīng)用，可誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生；銅綠假單胞菌耐藥也較為嚴(yán)峻，耐碳?xì)涿瓜╊惛哌_(dá)36%，其原因可能在于亞胺培南等碳青酶烯類藥物的廣泛使用， 所產(chǎn)生的選擇壓力通過去阻遏作用產(chǎn)生大量β-內(nèi)酰胺酶和特異的亞胺培南酶，另外還能通過丟失特殊的孔道蛋白改變細(xì)胞膜對亞胺培南的通透性或通過泵出機(jī)制對亞胺培南等殘產(chǎn)生耐藥[12]；肺炎克雷伯桿菌對常用三代頭孢的耐藥率也超過80%，所幸未出現(xiàn)對碳青霉烯耐藥的菌株；金黃色葡萄球菌對于常用抗生素耐藥率極高，所幸未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的菌株。以上細(xì)菌一旦發(fā)生感染，治療困難，臨床必須重視SAP出現(xiàn)發(fā)生危險(xiǎn)因素，主動(dòng)篩查，加強(qiáng)感控，減少SAP感染的發(fā)生。

總之，SAP發(fā)生高，細(xì)菌耐藥嚴(yán)重，應(yīng)充分重視，加強(qiáng)對高?；颊叩谋O(jiān)測，重視醫(yī)院感染的預(yù)防，優(yōu)化抗菌藥物使用，才能減少SAP的發(fā)生，改善腦卒中患者的預(yù)后。

4參考文獻(xiàn)

[1]馬向華，王淳秀，梅利平，等． 腦卒中流行病學(xué)研究進(jìn)展[J]．中華流行病學(xué)雜志，2011，32(9)：847-853．

[2]Hilker R， Poetter C， Findeisen N，et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neurological intensive care medicine[J]．Stroke，2003，34(6):975-981．

[3]郭志強(qiáng)，張勁松，喬莉.重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)及其藥敏分析[J]．中華老年多器官疾病雜志，2013，2(13):134-138．

[4]賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué)[M]．6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:101-171．

[5]卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)組．卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)[J]．中華內(nèi)科雜志，2010，49(12)：1 075-1 078．

[6]李巧薇，譚少華，李麗娟，等． 老年卒中相關(guān)性肺炎多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素及病原學(xué)分析[J]．武漢大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2015，4(36):595-599．

[7]Hannaw Y， Hannawi B， Rao CP.Stroke-associated pneumonia: major advances and obstacles[J]．Cerebrovasc Dis，2013，35(5):430-443．

[8]謝長江，溫德良，劉衛(wèi)江，等． 重癥監(jiān)護(hù)病房深部抽吸痰病原菌分布與耐藥性分析[J]．新醫(yī)學(xué)，2011，9(42):578-580．

[9]劉麗娟.耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯酶耐藥基因檢測及臨床研究[J]．中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2015，4:252．

[10]劉雅，肖玉玲，康梅，等．侵襲性白念珠菌感染的危險(xiǎn)因素及耐藥性變遷[J]．中國抗生素雜志，2014，10(39):780-784．

[11]錢阿布，浦秦華，倪曉艷，等．耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥性及其所致醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素[J]．中華臨床感染病雜志，2015，8(2):113-117．

[12]王娟，張秀明，蘭海麗，等．多藥耐藥銅綠假單胞菌對β-內(nèi)酰胺類藥物耐藥機(jī)制的研究[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，16(9):3 620-3 622．

(收稿2016-01-12)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)14-0015-03

Distribution and antibiotic resistance of pathogen isolated from patients with stroke-associated pneumonia in intensive care unit

WenDeliang，LiZhibo，WenYichao，LiuWeijiang，XiongXuming

TheSecondAffiliatedHospital，GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510260，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the distribution and antibiotic resistance of clinical pathogen isolated from patients of stroke-associated pneumonia (SAP)，then instruct clinical application of antibiotics reasonably. MethodsAll the patients with SAP were collected from January 2012 to December 2015．All the specimens were analyzed for pathogen distribution and drug susceptibility. ResultsOf all the 352 patients，183 cases were found having SAP. There were total 247 strains of bacteria isolated，and 161 strains(65.2%)were Gram-negative bacilli， 57 strains(23.1%)were Gram-positive cocci，the left 29 strains(11.7%) were fungi； the first 5 strains were Acinetobacter baumannii， Pseudomonas aeruginosa， Klebsiella pneumoniae， Staphylococcus aureus and Escherichia coli. Most pathogens to commonly used antibiotics were highly resistance.Conclusion The incidence rate of SAP are quite high in ICU.The major pathogen causing SAP in ICU are Gram negative，and they were widely different degrees of resistance to many antibiotic and resistant to a range of antibiotics.Regularly monitoring the distribution and drug resistance of pathogens，and rationally using antibiotics will certainly increase the cure rate of SAP．

【Key words】Intensive care unit；Stroke associated pneumonia；Pathogen；Antibiotic resistance