肝部分切除術(shù)治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床體會

劉杰，李江發(fā)，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

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肝部分切除術(shù)治療原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床體會

劉杰，李江發(fā)，袁晟光，翁俊，李柏，王毅，何松青

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 肝膽胰外科，廣西 桂林 541001）

［摘 要］目的 總結(jié)肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床適應證，評估其風險和效果。方法 回顧性分析我院2010年1月至2014年1月期間收治的201例肝內(nèi)膽管結(jié)石（伴或不伴肝外膽管結(jié)石）患者資料。

結(jié)果 全組行肝切除術(shù)134例，非肝切除術(shù)治療67例。所有病例術(shù)后均經(jīng)T管造影。結(jié)石殘留共39例，肝切除術(shù)組殘留12例，結(jié)石殘留率9.0%；非肝切除術(shù)治療組殘留27例，結(jié)石殘留率40.3%，兩種治療方式差異明顯（P＜0.05）。結(jié)論 肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石較非肝切除術(shù)治療結(jié)石殘留率低；肝部分切除術(shù)效果優(yōu)于肝實質(zhì)切開取石及單純膽總管取石治療。

［關(guān)鍵詞］肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除；殘石率

肝內(nèi)膽管結(jié)石（intrahepatic stone）是我國常見疾病。雖然報道提示此病發(fā)生率有所下降［1-2］，但由于地域差異及人口基數(shù)大，患者數(shù)量仍然眾多。且該病往往病史長，發(fā)病時全身情況不佳，常合并營養(yǎng)不良、肝膿腫或膽管炎，甚至癌變等情況，病情復雜、處理棘手。肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)治療風險高，術(shù)后結(jié)石殘留率高，依然是肝膽外科醫(yī)生必須面對的棘手問題。對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，經(jīng)過多年的經(jīng)驗總結(jié)，觀念也逐步由通過手術(shù)取石緩解癥狀為主，發(fā)展到以黃志強院士［1］為首提出的可通過肝部分切除術(shù)去除病變膽管，從而爭取達到治愈目的，這方面進展多有報道［2］。現(xiàn)對我院2010年1月至2014年1月間收治行手術(shù)治療的201例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者資料整理匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組201例，男61例，女140例，男女比例1∶2.3；年齡27～79歲，中位年齡58.4歲。結(jié)合病史，CT、MRI、B超及血清學檢查，明確為肝內(nèi)膽管結(jié)石［3］。臨床資料包括癥狀、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥等，如下表1所示。

1.2 治療方式

全組行肝切除術(shù)134例，非肝切除術(shù)治療67例。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用x2檢驗，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 總體結(jié)果

201例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，除1例因肝功能衰竭死亡，其余癥狀均得到控制及明顯改善，治療效果良好。除膽腸吻合患者外均常規(guī)行膽總管探查，部分合并肝實質(zhì)切開取石等多種手術(shù)方式。15例肝實質(zhì)切開取石患者為單純切開取石。33例單純行膽總管取石病例不包括肝實質(zhì)及肝切除中常規(guī)探查患者。具體見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后共出現(xiàn)膽漏36例（17.9%），其中35例保守治療后均痊愈；1例經(jīng)再次手術(shù)治愈。術(shù)后共出血6例（6/201，2.9%），5例保守治療停止出血；1例術(shù)后發(fā)生罕見腹腔食管周圍靜脈破裂出血入腹腔，再次

表1　患者術(shù)前病癥、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥情況（例）

2.3 術(shù)后結(jié)石殘留率

所有術(shù)后留置T管患者，均常規(guī)經(jīng)T管造影。結(jié)石殘留陰性162（162/201，80.6%）例，結(jié)石殘留陽性39例（39/201，19.4%）。其中肝切除術(shù)組12例（12/134， 9.0%），非肝切除術(shù)組27例（27/67，40.3%）。肝實質(zhì)切開治療后結(jié)石殘留11例（11/15，73.3%），膽腸吻合術(shù)后遠端結(jié)石殘留1例（1/19，5.3%），無癥狀，單純膽總管切開取石后殘留15例（15/33，45.5%）。非肝切除總體結(jié)石殘留明顯高于肝切除術(shù)，且有統(tǒng)計學差異（x2=28.06，P＜0.001）。

201例患者經(jīng)手術(shù)治療后效果良好，愈合與改善率為99%。與單純膽總管取石比較，肝切除術(shù)結(jié)石殘留率更低（9.0% vs 45.5%，P＜0.05），提示對肝內(nèi)膽管結(jié)石，若無手術(shù)禁忌，可考慮肝切除作為治療的主要手段并結(jié)合其他取石方法，可降低結(jié)石殘留并減少復發(fā)。

3 討論

3.1 結(jié)石發(fā)病因素

肝內(nèi)膽管結(jié)石病因復雜，金山［4］報道與性別、營養(yǎng)狀況、膽道細菌感染、病毒及寄生蟲感染、膽鹽膽固醇代謝、飲食生活習慣、生活環(huán)境、膽道變異及膽汁淤積等多種因素有關(guān)。本組患者女性明顯多于男性（2.3∶1），體現(xiàn)出明顯性別差異，結(jié)石發(fā)生是否多見女性需進一步總結(jié)。農(nóng)村患者比例遠高于城市患者也提示與生活環(huán)境及飲食習慣有關(guān)，但其中獨立影響因素需深入分析。

3.2 肝內(nèi)結(jié)石治療原則及手術(shù)指征

我國2007年《肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》［3］確定了祛除病灶、取盡結(jié)石、矯正狹窄、通暢引流、防治復發(fā)的治療原則，第一次針對肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的比較完備的指南，對促進規(guī)范肝內(nèi)膽道結(jié)石治療起積極指導作用。黃志強［1］提出切肝技術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病中的應用，可望通過徹底切除病灶獲得治愈。因此，近年以切肝為主的手術(shù)治療病例越來越多，臨床效果也令人滿意。

我們體會，肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除手術(shù)指征包括：（1）分類為Ia、I Ia、I Ib的患者，其中部分Ia患者結(jié)石取凈是否需肝切除仍有爭論；對I I I類患者，風險極大，不宜肝切。（2）病灶難以排除惡變患者，對符合肝切除指征者，術(shù)前肝臟功能評估是能否耐受肝切除的重要指標。我們常用的方法是Child-Pugh結(jié)合吲哚青綠切除試驗（ICG15）并結(jié)合術(shù)前肝纖維化等指標綜合判斷肝功能是否可耐受手術(shù)及風險大小。

3.3 手術(shù)方式選擇

3.3.1 肝切除術(shù)：根據(jù)結(jié)石分布范圍及肝功能綜合評估選擇手術(shù)方式。對I類患者，可局部肝切除。本組資料顯示肝左外葉是肝內(nèi)膽管結(jié)石最多發(fā)的部位，方式可考慮開腹或者腹腔鏡左外葉切除，手術(shù)難度不大，效果確切，術(shù)后并發(fā)癥低。對結(jié)石局限在右肝段患者，我們常采取開腹右肝部分切除或半肝切除作為治療手段。完善術(shù)前評估同時應充分考慮患者意愿及手術(shù)風險如楊林華等［5］報道。對分類I Ia、I Ib左右肝內(nèi)膽管均有結(jié)石的患者，由于其炎癥波及1、2級膽管，遠期復發(fā)率很高，手術(shù)需結(jié)合患者結(jié)石發(fā)布、肝萎縮情況，確定行肝段或肝葉或半肝切除。右肝切除手術(shù)需要有良好的切肝經(jīng)驗，我們常規(guī)第一肝門預置阻斷帶控制出血。部分病例行預置第一肝門+預置下腔靜脈游離阻斷帶，控制出血。切肝則常用超聲刀、CUSA、斷面止血以氬氣刀等多種切肝儀器設(shè)備的使用，可很好地減少術(shù)中出血及降低大出血風險。結(jié)合術(shù)中反復B超使用，可準確確定結(jié)石范圍，肝切除范圍，避免重要管道損傷機率?？杀M量保證有病變肝組織切除與正常肝組織保留。

對彌漫結(jié)石病例，肝切除不能徹底去除病灶，為提高治療效果，除可肝部分切除外，還需結(jié)合B超行肝實質(zhì)切開取石。我們的經(jīng)驗是，對彌漫型結(jié)石患者，可行左外葉切除，經(jīng)左外葉斷面膽管，肝實質(zhì)切開膽管及膽總管三個方向取石，使可取石膽管開口呈Y型，左右肝管內(nèi)結(jié)石經(jīng)對側(cè)膽管取石較為容易，角度平直，可最大限度度取盡結(jié)石。左肝外葉斷面擴張膽管是4A 5、6、7段肝內(nèi)膽管結(jié)石取石的良好通道。而通過膽總管角度較易取出4B 8段肝段結(jié)石，從而使取石較為徹底，實際效果較為滿意。而單純膽總管結(jié)合多處肝實質(zhì)切開取石方法，一方面會增大出血量，同時對與膽總管呈銳角交匯膽管，膽道鏡及取石鉗因角度問題，難以完成，取石效果往往不令人滿意。左外葉切除相對安全簡單，可增加一個取石通道，在沒有明顯增大手術(shù)風險同時，提高了彌漫型結(jié)石取石效果，是行之有效的方法。

3.3.2 非肝切除治療：既往以膽腸吻合排除結(jié)石的方法已證實有其嚴格適應證，主要是對膽總管下段有狹窄、肝內(nèi)膽管結(jié)石可取凈的患者，否則可能加重膽管炎發(fā)生，近期梁超杰等［6］報道與我們觀點一致，并對此有一定分析。因此，對行手術(shù)患者，不論是否行肝切除治療，均要求盡量取凈結(jié)石，因此術(shù)中B超、膽道鏡、鈥激光、取石網(wǎng)籃等儀器及工具的使用必不可少，可提高取石效果的有效手段，這一點也與畢保洪等［7］及Guo等［8］在文獻中報道結(jié)果一致。

本組出血死亡1例，Child-Pugh評分C級，取石術(shù)后并發(fā)肝衰竭死亡。該病例結(jié)石為I Ic類，淤膽性肝硬化改變，全身營養(yǎng)情況差，重度營養(yǎng)不良，梗阻性黃疸重，第1次手術(shù)為膽總管切開取石、T管引流，手術(shù)順利，術(shù)后6 d病情穩(wěn)定。術(shù)后第7天突發(fā)失血性休克，經(jīng)再次手術(shù)后術(shù)中證實為罕見腹腔內(nèi)食管靜脈叢自發(fā)破裂出血，手術(shù)止血。術(shù)后出血停止，但肝功能進行性惡化，膽紅素進行性升高達600 μmol/L，出現(xiàn)肝衰、肝腎綜合征、肺部感染并呼吸功能不全，致全身多器官功能不全，家屬放棄治療，不到48 h死亡。我們認為，針對I Ic患者，肝功能差，術(shù)中盡量縮短手術(shù)時間，對降低長時間手術(shù)所致肝衰風險極為重要。簡單膽總管切開取石緩解癥狀是這部分患者唯一安全的方法，雖殘石率大大增加，但也是無奈之舉。楊林華等［5］報道肝移植是此類患者唯一有效的手段，但由于病例數(shù)少，是否適合此種方法治療，有待探討。因此對該類患者，手術(shù)以簡單有效緩解癥狀為主，避免肝切除術(shù)，以防有災難性后果。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥及治療

針對膽漏，我們采用B超定位下置管引流，除1例右半肝切除術(shù)后引流量大，保守治療效果不佳再次手術(shù)治療，術(shù)后愈合；其余均引流治愈。其余常見如腹腔積液、膽汁瘤、切口感染等并發(fā)癥，均引流或?qū)ΠY治療后愈合。

總之，肝內(nèi)膽管結(jié)石整體發(fā)生在中老年人，青年發(fā)病率有明顯下降，但該病仍然是一個常見疾病，并發(fā)癥常見，術(shù)后殘石率高。同時本組2例患者的惡變提示我們應重視疾病的處理。術(shù)前有針對性的檢查、明確診斷及病情評估、術(shù)前風險評估是有效治療的前提。對可手術(shù)病例，應在術(shù)中盡可能取凈結(jié)石。對部分結(jié)石眾多，結(jié)石局限在肝段或肝葉患者，行肝切除治療是切實有效方法，雖然風險有所增加，但遠期效果良好，部分患者可達根治效果。對肝功能耐受患者，是良好選擇。手術(shù)方式選擇，除傳統(tǒng)開腹手術(shù)外，腹腔鏡外科的進步使通過該方法治療是很有前景的方法。腹腔鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石可見報道［9-10］，是良好的方法選擇，但要求高，可在有良好肝切除基礎(chǔ)治療中心推廣。而結(jié)石行手術(shù)治療患者如何預防結(jié)石復發(fā)，如何采取多種手段如合理飲食，良好生活習慣，及藥物或中醫(yī)中藥等方法降低復發(fā)率仍然需要不斷研究總結(jié)，提高遠期治療效果。

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（本文編輯：魯翠濤）

［中圖分類號］R657.3

［文獻標識碼］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.009

［收稿日期］2015-10-26

［基金項目］國家自然科學基金項目（30972797）；廣西自然科學基金項目（2013GXNSFCA019012）。

［第一作者簡介］劉杰（1972-），男，陜西西安人，副教授，碩士。

［通訊作者簡介］何松青，教授，博士，E-mail：dr_hesongqing@163.com。手術(shù)止血后出現(xiàn)肝衰，放棄治療2 d后死亡。術(shù)后共腹腔感染19例，均經(jīng)穿刺引流或抗感染治療后治愈。