神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果比較

【摘要】目的 比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2020年8月至2023年7月于甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受治療的100例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組（顯微鏡開顱手術(shù)）和觀察組（神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)），各50例。比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)和格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、再出血和血腫清除情況；比較兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）分級(jí)；比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間相較于對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量相較于對(duì)照組更少，術(shù)后GCS評(píng)分和血腫清除率≥90%占比相較于對(duì)照組均更高（均P<0.05）；術(shù)后兩組患者再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者ADL分級(jí)相較于對(duì)照組更優(yōu)（P<0.05）。術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對(duì)照組更低（P<0.05）。結(jié)論 相較于顯微開顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可更有效改善患者圍術(shù)期指標(biāo)，提高血腫清除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；顯微鏡開顱手術(shù)；血腫清除率；并發(fā)癥

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2024.13.0039.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.13.013

高血壓性腦出血具有起病急、進(jìn)展快、病死率高和致殘率高的特點(diǎn)，其中35%～44%的發(fā)病部位位于基底節(jié)區(qū)，且該類疾病的患者的病死率和致殘率更高[1-2]。以往臨床上針對(duì)該病主要采用開顱清除血腫手術(shù)治療，雖有一定效果，但該術(shù)式對(duì)患者組織損傷較大，術(shù)后再出血發(fā)生率較高，具有一定的局限性[3]。醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展使顯微手術(shù)在臨床上得到進(jìn)一步改良，可降低患者的損傷，且效果明顯。而近年來神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)越來越受臨床青睞，其作為一種新型手術(shù)，具有微創(chuàng)和高效的優(yōu)點(diǎn)[4]。故本研究分析兩種手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的效果，以期為臨床治療方式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年8月至2023年7月于甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院接受治療的100例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組患者中男性和女性分別為27例和23例；年齡50～74歲，平均年齡（65.83±7.14）歲；術(shù)前血腫量33～60 mL，平均術(shù)前血腫量（46.78±8.12）mL；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～3.8 h，平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（3.02±0.65）h；BMI 18～28.5 kg/m2，平均BMI （23.57±3.16）kg/m2；術(shù)前格拉斯哥昏迷量表[5]（GCS）評(píng)分1～12分，平均術(shù)前GCS評(píng)分（7.73±2.04）分。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡52～77歲，平均年齡（66.13±7.88）歲；術(shù)前血腫量30～58 mL，平均術(shù)前血腫量（46.55±8.01）mL；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間1～4 h，平均發(fā)病至手術(shù)時(shí)間（3.01±0.68）h；BMI 19～28 kg/m2，平均BMI （23.18±3.01）kg/m2；術(shù)前GCS評(píng)分1～13分，平均術(shù)前GCS評(píng)分（8.01±2.11）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》[6]中高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT證實(shí)；⑵年齡≥18歲；⑶有明確高血壓史。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴因腦外傷、腦梗死和腦腫瘤等疾病所致腦出血者；⑵凝血功能存在障礙者，長(zhǎng)期使用抗凝或抗血小板藥物者；⑶入院時(shí)病情危重，不可耐受麻醉者；⑷合并其他重要臟器功能不全者。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組：術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，備皮，抗生素皮膚過敏試驗(yàn)，在氣管插管全身麻醉下行顯微鏡（鎮(zhèn)江億華光學(xué)儀器有限公司，蘇械注準(zhǔn)20202060872，型號(hào)：YH-X-4C）開顱手術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)術(shù)前CT在頭皮顳葉標(biāo)記血腫投影，經(jīng)側(cè)裂島葉入路選擴(kuò)大翼點(diǎn)作手術(shù)切口，逐層分離頭皮、顳肌和骨膜；鉆4個(gè)孔后銑刀銑下骨瓣，弧形剪開硬腦膜，仔細(xì)分離側(cè)裂靜脈后電凝島葉皮層，經(jīng)皮層造瘺后進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下清除血腫及止血，放置引流管，還原骨瓣固定，骨蠟填充骨孔，逐層縫合頭皮；術(shù)后密切監(jiān)測(cè)其生命體征。觀察組：術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，備皮，抗生素皮膚過敏試驗(yàn)，在氣管插管全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，依據(jù)術(shù)前頭顱CT標(biāo)記血腫部位，沿血腫腔長(zhǎng)軸從額部或顳部選取直行頭皮作切口（5 cm），盡可能避開血管和功能區(qū)；顱骨上鉆孔后銑刀銑下骨瓣（2～3 cm），十字型切開硬腦膜；在無血管區(qū)皮層沿血腫長(zhǎng)軸方向穿刺，抽出血凝塊后沿穿刺針置入一次性使用內(nèi)固定腦組織擴(kuò)張器（海南海同順醫(yī)療器械有限公司，瓊械注準(zhǔn)20212030019，型號(hào)：TS130870），固定鞘管后放置神經(jīng)內(nèi)鏡（STORZ，型號(hào)：28164LA），使用吸引器、雙極電凝配合清除血腫和止血，沖洗至無出血；留置引流管，其余操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)和GCS評(píng)分、再出血和血腫清除情況。術(shù)中出血量采取稱重法測(cè)量。在術(shù)后24～48 h內(nèi)行CT檢查，觀察再出血情況。采用3D-Slicer軟件測(cè)量殘余血腫體積，并計(jì)算血腫清除率。術(shù)后7 d采用GCS評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及肢體反應(yīng)3項(xiàng)，評(píng)分范圍 3～15分，得分越低代表患者昏迷程度越嚴(yán)重。⑵比較兩組患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（ADL）分級(jí)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)采用ADL評(píng)估兩組患者日常生活能力[7]，Ⅰ級(jí)：體征、活動(dòng)能力正常；Ⅱ級(jí)：體征、活動(dòng)能力基本正常；Ⅲ級(jí)：體征大部分恢復(fù)，日?；顒?dòng)需旁人協(xié)助；Ⅳ級(jí)：臥床但意識(shí)清醒，日常活動(dòng)需旁人完成；Ⅴ級(jí)：植物人狀態(tài)。⑶比較術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肺部感染、 顱內(nèi)血腫、 顱內(nèi)感染和下肢靜脈血栓。并發(fā)癥總發(fā)生率=各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、GCS評(píng)分、再出血和血腫清除情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間相較于對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量相較于對(duì)照組更少，術(shù)后GCS評(píng)分和血腫清除率≥90%占比相較于對(duì)照組均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；術(shù)后兩組患者再出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者ADL分級(jí)比較 觀察組患者ADL分級(jí)相較于對(duì)照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

有研究顯示，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血致殘率高達(dá)50%[8]。血腫可在短時(shí)間內(nèi)引起患者神經(jīng)功能嚴(yán)重缺失，目前手術(shù)主要是清除血腫、降低顱內(nèi)壓、改善血供和減少繼發(fā)損傷，提高患者生存質(zhì)量。顯微開顱手術(shù)是治療該病的經(jīng)典方法，但創(chuàng)傷較大，操作時(shí)易對(duì)周圍組織造成二次損傷，同時(shí)還難以針對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行有效止血，且可能會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)出血[9]。近年來神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)成為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的一項(xiàng)重要治療措施，具有成像質(zhì)量好，術(shù)野清晰的優(yōu)勢(shì)，但能否替代傳統(tǒng)顯微開顱手術(shù)成為高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者首要治療手段目前還尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，這是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)清除血腫時(shí)幾乎是一次性的，少有反復(fù)穿刺的情況，并且內(nèi)鏡術(shù)視野開闊且清晰，可更好地觀察解剖結(jié)構(gòu)，精準(zhǔn)定位，便于清除血腫和縮短手術(shù)時(shí)間；而顯微開顱手術(shù)視野受限，部分出血部位難以找到，在實(shí)施過程中為盡量清除更多的血腫，術(shù)中需要多次牽拉組織以獲得更廣的視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量少于對(duì)照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可減少患者的出血量，這可能是因?yàn)轱@微開顱手術(shù)電凝止血對(duì)大血管的止血效果雖然較好，但對(duì)微小血管出血的止血效果較差，而神經(jīng)內(nèi)鏡可顯示微小血管出血并使其得到良好處理。另外，由于患者血管脆性增加，在反復(fù)牽拉過程中容易導(dǎo)致出血，同時(shí)開顱清除血腫后會(huì)存在再出血情況，反復(fù)出血-止血會(huì)過多損傷腦組織，增加術(shù)中失血量，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)利用內(nèi)在光源照明，可清晰顯示術(shù)區(qū)情況，利于及時(shí)清除血腫和發(fā)現(xiàn)、定位出血點(diǎn)，并且手術(shù)時(shí)間的縮短也利于減少術(shù)中出血量[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間相較于對(duì)照組均更短，術(shù)中出血量相較于對(duì)照組更少，術(shù)后GCS評(píng)分和血腫清除率≥90%占比相較于對(duì)照組均更高，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可提高血腫清除率，改善患者神經(jīng)功能，與鄭楊睿等[11]研究結(jié)果一致。分析原因?yàn)?，神?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)精準(zhǔn)定位后創(chuàng)傷小，并可避開重要功能區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)束，且可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，有利于患者術(shù)后康復(fù)，從而縮短觀察組患者重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，術(shù)后GCS評(píng)分更高；同時(shí)0°或30°內(nèi)鏡可多視角觀察術(shù)區(qū)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和清除殘余血腫，進(jìn)而提高血腫清除率[12]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ADL分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示相較于顯微開顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)神經(jīng)損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，預(yù)后更好，與王立忠等[13]研究結(jié)果相似。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相較于顯微開顱手術(shù)能夠減少重要神經(jīng)和血管的損傷，對(duì)神經(jīng)功能損傷較小，由于對(duì)照組手術(shù)視野限制，為了盡量清除血腫，需擴(kuò)大視野牽拉周圍組織，不可避免地?fù)p傷腦組織，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可清晰顯示術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，能夠有效清除血腫，減少出血，從而對(duì)患者神經(jīng)功能的損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)快，預(yù)后良好[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對(duì)照組更低，提示神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。可能是因?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)鏡手術(shù)根據(jù)頭顱CT定位，選擇血腫距頭皮最近位置作切口，對(duì)肌肉和顱骨等顱外組織損傷較少，并且作一小骨窗，腦組織暴露少，對(duì)內(nèi)部結(jié)構(gòu)干擾小，內(nèi)鏡套筒可讓局部壓力均勻分解，減輕腦損傷，保護(hù)重要區(qū)域及血腫周圍血流灌注，進(jìn)而可減少腦組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，與顯微開顱手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的手術(shù)時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，血腫清除率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者神經(jīng)功能和預(yù)后更優(yōu)。

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作者簡(jiǎn)介：田化寧，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科相關(guān)疾病的診療。