德國醫(yī)療保險制度及其啟示

摘要：德國建立了完善的醫(yī)療保險制度，該制度將競爭機(jī)制引入法定醫(yī)療保險中以激勵疾病基金，通過自治協(xié)會的管理制度與談判機(jī)制來解決各主體間的糾紛，并實(shí)行適度的政府監(jiān)督。中國可以借鑒德國醫(yī)療保險制度，在基本醫(yī)療保險中引入適當(dāng)?shù)母偁帣C(jī)制，完善談判模式，并改革政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)。

關(guān)鍵詞：德國；醫(yī)保制度；啟示

中圖分類號：F840.684；F112 文獻(xiàn)識別碼：A 文章編號：1001-828X（2016）016-000-02

1993年，德國為應(yīng)對快速增長的醫(yī)療費(fèi)用、人口老齡化等問題，相繼出臺了一些改革醫(yī)療保險的法案，其中2007年的《法定醫(yī)療保險-競爭加強(qiáng)法》（GKV-WSG，以下簡稱《加強(qiáng)法》）的實(shí)施，使德國自此建立了覆蓋全體居民，高效低成本的，被認(rèn)為世界上最為先進(jìn)和完善的醫(yī)療保險和服務(wù)管理制度。

一、疾病基金與商業(yè)醫(yī)療保險

德國醫(yī)療保險分為法定醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險，分別有疾病基金與商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)提供。德國的疾病基金提供的法定醫(yī)療保險覆蓋德國人口的90%，另外10%投保于商業(yè)醫(yī)療保險[2]。

疾病基金的內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)主要包括管理委員會和理事會。作為投保人的居民與其雇主選舉相同人數(shù)的居民和雇主代表組成疾病基金的管理委員會，其主要職責(zé)包括制定疾病基金的自治章程、選舉和監(jiān)督理事會、編制預(yù)算等。再由管理委員會選舉不超過3名的專業(yè)全職人士組成理事會，負(fù)責(zé)疾病基金的日常運(yùn)營管理，并對外代表疾病基金，并影響疾病基金的重大決策。這種勞資自治模式讓居民參與疾病基金的管理，有效緩解了居民與疾病基金的矛盾。

德國的商業(yè)醫(yī)療保險不僅限于作為補(bǔ)充醫(yī)療保險，商業(yè)醫(yī)療保險與法定醫(yī)療保險起到了同等的醫(yī)療保障作用，是一個獨(dú)立的保險制度。需要指出的是由于商業(yè)醫(yī)療保險以利益最大化為原則，比法定醫(yī)療保險有更多的保障、更個性化的服務(wù)和更高效的運(yùn)營模式，有更強(qiáng)的競爭力。因此《加強(qiáng)法》將早已存在于疾病基金間的競爭機(jī)制擴(kuò)展到商業(yè)醫(yī)療保險領(lǐng)域。商業(yè)醫(yī)療保險加入疾病基金間的競爭，作為醫(yī)療保險領(lǐng)域的一條鯰魚，對法定醫(yī)療保險形成更大的競爭壓力，迫使經(jīng)營法定醫(yī)療保險的疾病基金提高自身的經(jīng)營效率和服務(wù)質(zhì)量。

二、專業(yè)協(xié)會的自治管理

1.全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會

德國各種疾病基金均通過協(xié)會達(dá)到自治管理的目的。根據(jù)《加強(qiáng)法》成立的全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會作為自治管理的公法法人，是所有醫(yī)療保險基金在聯(lián)邦層面的代表。其在各疾病基金之間進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)，并代表疾病基金方表達(dá)利益訴求。德國的16個州都設(shè)立州疾病基金協(xié)會，疾病基金通過所屬的州疾病基金協(xié)會參與全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會表達(dá)疾病基金的聲音。全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會所做出的決定和簽訂的協(xié)議，作為其成員的州疾病基金協(xié)會和各疾病基金必須遵守。

2.醫(yī)療服務(wù)提供方及其協(xié)會

德國醫(yī)療服務(wù)提供方有醫(yī)院、醫(yī)師、藥劑師和牙醫(yī)，各自都成立了具有自治性質(zhì)的協(xié)會，聯(lián)邦層面上的協(xié)會分別有：全國醫(yī)院聯(lián)盟、全國醫(yī)師協(xié)會、全國醫(yī)藥委員會和全國牙醫(yī)委員會。這些聯(lián)邦層面的協(xié)會都代表各自成員的利益對外進(jìn)行價格、薪資等方面的談判，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流以促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步；對內(nèi)監(jiān)督各自成員的職業(yè)道德和醫(yī)療服務(wù)治療，推廣現(xiàn)代化、有效的醫(yī)療技術(shù)；同時也參與醫(yī)療領(lǐng)域的法律制定和倫理學(xué)方面的討論。此外，各州的醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)會與各州的疾病基金協(xié)會就服務(wù)費(fèi)用補(bǔ)償和支付方式展開談判。

3.聯(lián)邦聯(lián)合委員會

聯(lián)邦聯(lián)合委員會是聯(lián)邦層面上最高級別的自治性組織，其成員包括全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會、全國醫(yī)院聯(lián)盟、全國醫(yī)師協(xié)會、全國牙醫(yī)委員會和全國醫(yī)藥委員會。該委員會由13名委員組成，其中5名委員來自全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會、5名委員來自醫(yī)療服務(wù)提供方和3名獨(dú)立委員。根據(jù)《加強(qiáng)法》的規(guī)定，聯(lián)邦聯(lián)合委員會的主要職責(zé)是為醫(yī)療服務(wù)方的醫(yī)療質(zhì)量提供規(guī)范性標(biāo)準(zhǔn)；為法定醫(yī)療保險服務(wù)的新治療方式和治療路徑提供分類依據(jù)；組織疾病基金和醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行相應(yīng)談判。這樣一來，聯(lián)邦聯(lián)合委員會的作用愈發(fā)凸顯，逐漸成為了一個跨部門的協(xié)商機(jī)制。

4.集體談判模式

德國的集體談判模式中，談判主體包括聯(lián)邦和州的醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)藥委員會、牙醫(yī)委員會以及州疾病基金和全國法定醫(yī)療保險基金協(xié)會，這些談判主體在聯(lián)邦聯(lián)合委員會的組織下針對醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)費(fèi)用、價格和質(zhì)量等方面達(dá)成統(tǒng)一協(xié)議，集體達(dá)成的協(xié)議對各協(xié)會的成員都具有約束性。相較以往的單個疾病基金與單個醫(yī)療服務(wù)方之間不對等的談判，聯(lián)邦聯(lián)合委員會為醫(yī)療保險方和醫(yī)療服務(wù)方提供了一個更加公平有效的談判平臺。

三、政府部門的職責(zé)

在德國，無論是聯(lián)邦政府還是州政府都不參與醫(yī)療保險的具體事務(wù)，其主要職責(zé)僅限于制定法律框架、制定醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展計劃和實(shí)施有效的監(jiān)管。

聯(lián)邦政府主要通過聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療保險領(lǐng)域。聯(lián)邦衛(wèi)生部的主要職責(zé)是研究醫(yī)療保險相關(guān)法律的修訂，為議會制定醫(yī)療保險相關(guān)法律提供建議；負(fù)責(zé)醫(yī)療保險相關(guān)法律的執(zhí)行；審批疾病基金的成立、合并和關(guān)閉；監(jiān)管醫(yī)療保險各相關(guān)方，受理其投訴，進(jìn)行最后的仲裁等?！都訌?qiáng)法》賦予聯(lián)邦衛(wèi)生部統(tǒng)一厘定保費(fèi)的職責(zé)，各疾病基金不再享有單獨(dú)厘定保費(fèi)的權(quán)利。衛(wèi)生部統(tǒng)一厘定保費(fèi)并須提交議會批準(zhǔn)，按居民月收入的15.5%來支付保費(fèi)，其中居民本人繳納8.2%，居民的雇主繳納7.3%。聯(lián)邦衛(wèi)生部統(tǒng)一厘定保費(fèi)，使得各個疾病基金無法依靠價格競爭來擴(kuò)大市場份額，有利于疾病基金將競爭集中于為被保險人提供更好服務(wù)的競爭上。通過與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者簽訂提高服務(wù)質(zhì)量和效率的合同，為居民制定個性化的醫(yī)療保險方案，創(chuàng)新醫(yī)療保險產(chǎn)品，提高疾病基金的非價格競爭力。

另外，根據(jù)《加強(qiáng)法》成立的全國衛(wèi)生基金是管理全國法定醫(yī)療保險基金的機(jī)構(gòu)，由聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。該基金將原本由各疾病基金單獨(dú)管理的保費(fèi)集中起來，再根據(jù)各疾病基金參與居民的數(shù)量、性別、年齡、職業(yè)、疾病類型等風(fēng)險結(jié)構(gòu)撥付相應(yīng)的保費(fèi)給各疾病基金。若疾病基金的平均法定開支大于實(shí)際收入的時候，該疾病基金將會向參與其的居民追繳保費(fèi)；但當(dāng)疾病基金的平均法定開支小于實(shí)際收入的時候，則會向參與該疾病基金的居民返還一定數(shù)量的保費(fèi)或進(jìn)行分紅。這樣形成疾病基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制，來平衡不同疾病基金的風(fēng)險。聯(lián)邦政府對醫(yī)療服務(wù)的財政補(bǔ)貼也主要通過全國衛(wèi)生基金進(jìn)行分配，使得聯(lián)邦政府的財政資金與醫(yī)療保險資金之間保持獨(dú)立關(guān)系。全國衛(wèi)生基金的資金來源于各疾病基金收繳的醫(yī)療保費(fèi)和聯(lián)邦政府的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的補(bǔ)貼，實(shí)現(xiàn)了衛(wèi)生基金的全國統(tǒng)籌和各疾病基金之間的風(fēng)險結(jié)構(gòu)補(bǔ)償，使得疾病基金之間風(fēng)險相互分?jǐn)?，讓資金的分配更加透明合理，為疾病基金之間的競爭創(chuàng)造公平的前提。

四、德國醫(yī)療保險制度對中國的啟示

1.引入市場競爭機(jī)制

中國的醫(yī)療保險主要是由社會保障部門的分支機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)經(jīng)辦服務(wù)。中國可以借鑒德國醫(yī)保制度，將競爭機(jī)制引入醫(yī)療保險領(lǐng)域，允許商業(yè)醫(yī)療保險公司負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦服務(wù)，以提高基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦人的管理效率。

2.完善醫(yī)藥價格談判機(jī)制

中國目前的醫(yī)藥價格談判主要是由政府主導(dǎo)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)提供方就醫(yī)藥價格進(jìn)行談判。政府主導(dǎo)易干擾談判，使得談判結(jié)果不易被各方接受；而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒有足夠的激勵機(jī)制，使其在談判過程中沒有動力去控制醫(yī)藥價格的上漲。中國可以借鑒德國經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)療保險經(jīng)辦人引入適當(dāng)?shù)募顧C(jī)制和壓力，使得其更有動力在醫(yī)藥價格談判時主動控制醫(yī)藥價格的上漲；政府也應(yīng)該適當(dāng)放松對醫(yī)藥價格談判的干預(yù)，尊重市場經(jīng)濟(jì)規(guī)則。

3.改革政府管理結(jié)構(gòu)

中國的醫(yī)療保險管理體系相對復(fù)雜，國家人社部管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，衛(wèi)計委管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助又是由民政部負(fù)責(zé)。這樣易造成醫(yī)療保險資金的重復(fù)浪費(fèi)和監(jiān)管不到位的情況。將監(jiān)管醫(yī)療保險的職責(zé)交由衛(wèi)計委，明確一個部門負(fù)責(zé)，以提高行政效率，方便統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

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作者簡介：陳競爽，中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院2015級碩士研究生，研究方向：醫(yī)療保險。